肝硬化食管胃靜脈曲張治療進展

1、食管胃靜脈曲張破裂出血(EGVB)是肝硬化患者嚴重并發(fā)癥和主要死亡原因,約40%～70%的肝硬化患者在其一生中會發(fā)生食管胃底靜脈曲張,其中約1/3會出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血,而首次靜脈出血(FVB)的死亡率高達1/3。約有50%～80%的患者會發(fā)生再出血,再出血后死亡率更高,可達30%～70%。因此,如何預(yù)防肝硬化患者首次靜脈曲張破裂出血及降低其再出血率,是近年來各國學(xué)者研究的一個熱點。,一、食管胃靜脈曲張的自然史 食管胃靜脈曲

2、張及出血主要原因是門靜脈高壓。國外研究顯示，肝臟功能儲備及肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定食管胃靜脈曲張出血的重要因素。HVPG正常值為3~5 mmHg。若HVPG＜10 mmHg，肝硬化患者通常不發(fā)生靜脈曲張。肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的HVPG至少為10~12 mmHg。若HVPG<12 mm Hg，則可控制門靜脈高壓相關(guān)的并發(fā)癥。因此,理論上長期用藥持續(xù)降低門靜脈壓力，可降低門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但目前仍無理想的預(yù)防

3、與治療方法。食管胃靜脈曲張可見于約50％的肝硬化患者，與肝病嚴重程度密切相關(guān)，約40％的Child-Pugh A級患者和85％的C級患者發(fā)生靜脈曲張。原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）患者可在病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，甚至在沒有明顯肝硬化形成前即可發(fā)生。有報道認為，在肝臟組織學(xué)上有橋接纖維化的丙型肝炎患者中，16％有食管靜脈曲張，沒有靜脈曲張的患者以每年8％的速度發(fā)展為靜脈曲張。是否發(fā)生靜脈曲張的最強預(yù)測因子為HVPG＞10 mmHg。

4、較小直徑的曲張靜脈以每年8％的速度發(fā)展為較大直徑的曲張靜脈。失代償期肝硬化(Child-Pugh B/C級)、酒精性肝硬化和曲張靜脈表面存在紅色征與曲張靜脈的直徑增加相關(guān)。,靜脈曲張出血的年發(fā)生率為5%~15％，較為重要的預(yù)測因子為曲張靜脈的直徑，其他預(yù)測因子包括失代償期肝硬化和紅色征。6周內(nèi)的病死率可達20％左右。若出血24 h內(nèi)HVPG＞20 mmHg，入院1周內(nèi)早期再出血的高風(fēng)險率或止血失敗率為83％，1年病死率為64％。壓力低于

5、此數(shù)值者，相應(yīng)事件的發(fā)生率僅為29％和20％。未治療的患者后期再出血率約為60％，大部分發(fā)生在首次出血后的1~2年內(nèi)。曲張靜脈壁張力是決定其是否破裂的主要因素。血管直徑是決定血管壁張力的因素之一。相同血管內(nèi)壓力下，血管直徑越大，管壁張力越大，越容易破裂。決定血管壁張力的另一因素為曲張靜脈內(nèi)壓力，后者與HVPG直接相關(guān)。HVPG下降會導(dǎo)致曲張靜脈壁張力降低，從而減少破裂出血的風(fēng)險。一般認為，HVPG低于12 mmHg者不會發(fā)生靜脈曲張出

6、血。HVPG較基線值下降超過20％者，再出血風(fēng)險亦會顯著下降。HVPG降低至12 mmHg以下或較基線值下降至少20％者(“HVPG應(yīng)答者”) 不僅靜脈曲張出血復(fù)發(fā)的機會減少，發(fā)生腹水、肝性腦病和死亡的風(fēng)險均會降低。 與食管靜脈曲張相比，胃靜脈曲張發(fā)生率可見于33.0％~72.4％的門靜脈高壓患者，據(jù)報道其2年的出血發(fā)生率約25％。出血的風(fēng)險因素包括：胃靜脈曲張程度、Child-Pugh分級及紅色征。,二、食管胃靜脈曲張出血的

7、診斷1. 臨床表現(xiàn):凡肝硬化患者,出現(xiàn)嘔血、黑便、便血及周圍循環(huán)衰竭征象,如頭昏、面色蒼白、心率增加、血壓降低等,均應(yīng)考慮EGVB。但需除外門靜脈高壓性胃黏膜病變、肝硬化并發(fā)上消化道潰瘍出血。此外,尚需與口、鼻、咽部或呼吸道病變出血、服用鉍劑和鐵劑以及食用動物血等引起的糞便發(fā)黑相鑒別。2. 內(nèi)鏡檢查:內(nèi)鏡檢查(出血48h內(nèi)進行 )是確診EGVB的可靠方法。一旦患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,在充分準備的條件下即可施行內(nèi)鏡檢查,見有食管或胃曲張靜

8、脈出血, EGVB診斷即可成立。內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)粗大曲張靜脈和胃內(nèi)血液而無其他可以識別的出血原因,EGVB診斷也可成立。根據(jù)食管曲張靜脈的大小,可分為3度.食管胃靜脈曲張出血的診治建議(草案) 中華內(nèi)科雜志, 2006.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008，杭州）,三、食管胃靜脈曲張出血的治療 EGVB的治療需要多學(xué)科協(xié)作,應(yīng)立即建立靜脈通道,抽血查血型交叉和備血600~1200 ml、查血常規(guī)、凝

9、血酶原時間、肝功能、腎功能、電解質(zhì);監(jiān)測生命體征;必要時留置胃管、導(dǎo)尿管和行氣管插管。治療措施主要包括補充血容量、控制活動性出血和預(yù)防并發(fā)癥。(一)止血治療 EGVB活動性出血的止血措施主要有藥物治療、內(nèi)鏡治療、介入治療、外科手術(shù)等。1. 藥物治療 目前認為有效的止血藥物主要有血管加壓素及其類似物、生長抑素及其類似物(如奧曲肽)、質(zhì)子泵抑制劑等,適用于無法施行內(nèi)鏡治療或止血失敗者,或與內(nèi)鏡

10、治療聯(lián)合應(yīng)用。其他止血藥物如巴曲酶、凝血酶、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,各種凝血因子、新鮮血小板和維生素K可用于肝硬化凝血機制障礙者,但效果未明。,(1)生長抑素及其類似物（包括十四肽生長抑素、八肽生長抑素類似物、伐普肽（vapreotide）等 ）：生長抑素通過抑制胰高血糖素等擴血管激素的釋放,間接收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內(nèi)壓力;生長抑素還可抑制腸道積血引起的胃腸充血效應(yīng)。生長抑素及其長

11、效類似物控制出血效果等于或優(yōu)于血管加壓素和內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化治療(EIS)等,副作用比血管加壓素少。生長抑素或奧曲肽與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療(EVL)或EIS聯(lián)合應(yīng)用,效果優(yōu)于單一藥物或內(nèi)鏡治療。目前推薦給藥方法:奧曲肽(如善寧)50μg先靜脈推注（快速靜脈內(nèi)滴注 ）,后以50μg/h靜脈維持，首次控制出血率為85％~90％，無明顯不良反應(yīng)，使用5 d或更長時間 。生長抑素(如思他寧)250μg靜推后,以250μg/h靜脈維持5 d或更

12、長時間,如仍有出血,可增加劑量至500μg/h維持。伐普肽是新近人工合成的生長抑素類似物，用法為起始劑量50 µg，之后50 µg/h靜脈滴注（國內(nèi)尚未上市）,(2)血管加壓素及其類似物：血管加壓素減少門脈血流量、門體側(cè)支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力，止血率60% ~80%,但不降低再出血率和病死率，而且不良反應(yīng)較多（如：心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血）。合用硝酸甘油可增強血管加壓素的降門脈壓力作用,減少其

13、心血管副作用,提高止血有效率和耐受性,對存活率無影響。但聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)高于特利加壓素、生長抑素及類似物。因此為減少不良反應(yīng)，靜脈持續(xù)使用最高劑量血管加壓素的時間不應(yīng)超過24 h。國內(nèi)仍可用垂體后葉素替代血管加壓素。一般推薦血管加壓素0.2~0.4 U/min連續(xù)靜脈泵入，最高可加至0.8 U/min,聯(lián)合硝酸甘油10~50μg/min靜滴。不推薦使用硝酸甘油透皮貼劑。三甘氨酰基賴氨酸加壓素(特利加壓素 )是血管加壓素的合成類似物,注

14、射后門靜脈藥理效應(yīng)持久,可提高止血率和生存率,隨機雙盲研究證實能降低病死率。其止血效果優(yōu)于血管加壓素,與生長抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油和內(nèi)鏡治療相當(dāng);與EIS聯(lián)合應(yīng)用可提高療效。一般推薦起始劑量為每4小時2 mg，出血停止后可改為每日2次、每次1 mg。一般維持5 d，以預(yù)防早期再出血。,(3) H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑：H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑能提高胃內(nèi)pH值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止

15、血和預(yù)防再出血，臨床常用。 (4)抗生素的應(yīng)用：活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染。薈萃分析表明，抗生素可通過減少再出血及感染提高存活率。因此，肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗生素，可使用喹諾酮類抗生素，對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗生素。2. 氣囊壓迫 可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過

16、渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時機。目前已很少應(yīng)用單氣囊止血。應(yīng)注意其并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、氣管阻塞等，嚴重者可致死亡。進行氣囊壓迫時，應(yīng)根據(jù)病情8~24 h放氣1次，拔管時機應(yīng)在血止后24 h，一般先放氣觀察24 h若仍無出血即可拔管。,3. 內(nèi)鏡治療 目的是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療。藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目

17、前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一，可提高止血成功率。1）套扎治療（EVL）： 適應(yīng)證：急性食管靜脈曲張出血；外科手術(shù)后食管靜脈曲張再發(fā)；中重度食管靜脈曲張雖無出血史但存在出血危險傾向（一級預(yù)防）；既往有食管靜脈曲張破裂出血史（二級預(yù)防）。 禁忌證：有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證；出血性休克未糾正；肝性腦病≥Ⅱ期；過于粗大或細小的靜脈曲張。 療程：首次套扎間隔10~14 d可行第2次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消

18、失。建議療程結(jié)束后1個月復(fù)查胃鏡，然后每隔3個月復(fù)查第2、3次胃鏡；以后每6~12個月進行胃鏡檢查，如有復(fù)發(fā)則在必要時行追加治療。 術(shù)后處理：術(shù)后一般禁食24 h，觀察有無并發(fā)癥[如：術(shù)中出血（曲張靜脈套勒割裂出血）、皮圈脫落（早期再發(fā)出血）、發(fā)熱及局部哽噎感等]。,2）硬化治療（EIS）： 適應(yīng)證：同套扎治療。對于不適合套扎治療的食管靜脈張者，也可考慮應(yīng)用EIS。 禁忌證：有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證；出血性

19、休克未糾正；肝性腦病≥Ⅱ期；伴有嚴重肝腎功能障礙、大量腹水或出血搶救時應(yīng)根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗及醫(yī)院情況而定。 療程：第1次硬化治療后，再行第2、3次硬化治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。每次硬化治療間隔時間約1周。第1療程一般需3~5次硬化治療。建議療程結(jié)束后1個月復(fù)查胃鏡，每隔3個月復(fù)查第2、3次胃鏡，6~12個月后再次復(fù)查胃鏡。發(fā)現(xiàn)靜脈再生必要時行追加治療。 術(shù)后處理：禁食6~8 h后可進流質(zhì)飲食；注意休息；適當(dāng)應(yīng)用抗生

20、素預(yù)防感染；酌情應(yīng)用降門靜脈壓力藥物；嚴密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等并發(fā)癥征象。由于胃曲張靜脈直徑較大，出血速度較快，硬化劑不能很好地閉塞血管，因此胃靜脈曲張較少應(yīng)用硬化治療。但在下列情況下可以胃靜脈曲張硬化治療作為臨時止血措施：急診上消化道出血行胃鏡檢查見胃靜脈噴射狀出血；胃曲張靜脈有血囊、纖維素樣滲出或其附近有糜爛或潰瘍。,3）組織黏合劑治療： 適應(yīng)證：急性胃靜脈曲張出血；胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出

21、血史（二級預(yù)防）。 方法：三明治夾心法。總量根據(jù)胃曲張靜脈的大小進行估計，最好一次將曲張靜脈閉塞。1周、1個月、3個月及6個月時復(fù)查胃鏡。可重復(fù)治療直至胃靜脈閉塞。 術(shù)后處理：同硬化治療，給予抗生素治療5~7 d，注意酌情應(yīng)用抑酸藥。組織黏合劑療法有效而經(jīng)濟，但組織黏合劑治療后可發(fā)生排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥，且有一定的操作難度及風(fēng)險。 4）小結(jié)： 套扎治療、硬化治療和組織黏合劑注射治療均是

22、治療食管胃靜脈曲張出血的一線療法，但臨床研究證明，其控制效果與生長抑素及其類似物相似，因此在活動性食管胃靜脈曲張出血時，應(yīng)首選藥物治療或藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下治療。有研究顯示，聯(lián)用套扎和硬化治療有一定的優(yōu)勢，并發(fā)癥較少、根除率較高、再出血率較低。 選用何種內(nèi)鏡治療方法應(yīng)結(jié)合醫(yī)院具體條件、醫(yī)生經(jīng)驗和患者病情綜合考慮。硬化和套扎療法以其安全有效、并發(fā)癥少成為食管靜脈曲張的一線療法。對于胃底靜脈曲張出血患者，有條件時建議使用組織黏合劑進行內(nèi)鏡下閉塞

23、治療，在某些情況下也可使用內(nèi)鏡下套扎治療。對不能控制的胃底靜脈曲張出血，介入治療或外科手術(shù)亦是有效的搶救措施,4. 介入治療1) 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）： 能在短期內(nèi)明顯降低門靜脈壓，因此推薦用于治療門靜脈高壓和食管胃靜脈曲張破裂出血。與外科門-體分流術(shù)相比，TIPS具有創(chuàng)傷小、成功率高、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時行斷流術(shù)（栓塞靜脈曲張）、并發(fā)癥少等優(yōu)點。TIPS對急診靜脈

24、曲張破裂出血的即刻止血成功率可達90％~99％。 但其中遠期（≥1年）療效尚不十分滿意。影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術(shù)后6~12個月。 適應(yīng)證：食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳；外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血；終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處理。有爭議的適應(yīng)證：肝功能Child-Pugh C級，尤其是血清膽紅素、肌酐和凝血酶原國際標準化比值高于正常值上

25、限者，除非急診止血需要，不宜行TIPS；門靜脈高壓性胃病，經(jīng)保守治療無效者等。 禁忌證：救治急診靜脈曲張破裂大出血時TIPS無絕對禁忌證。但在下列情況下應(yīng)持謹慎態(tài)度：重要臟器（心、肺、肝、腎等）功能嚴重障礙者；難以糾正的凝血功能異常；未能控制的感染性疾病，尤其存在膽系感染者；肺動脈高壓存在右心功能衰竭者；頑固性肝性腦?。欢嗄腋位蚨喟l(fā)性肝囊腫（容易導(dǎo)致囊腔內(nèi)出血）；肝癌合并重度靜脈曲張；門靜脈海綿樣變性。2) 其他介入

26、療法： 經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（BORTO）、脾動脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE）等。,5. 外科手術(shù) 外科手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血 , 盡管有以上多種治療措施，仍有約20％的患者出血不能控制或出血一度停止后24 h內(nèi)復(fù)發(fā)出血。HVPG＞20 mmHg（出血24 h內(nèi)測量）但Child-Pugh A級者行急診分流手術(shù)有可能可挽救患者生命；Child-Pugh B級者多

27、考慮實施急診斷流手術(shù)；Child-Pugh C級者決定手術(shù)應(yīng)極為慎重（死亡率≥50％）。外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風(fēng)險，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率。肝移植是可考慮的理想選擇。,(二)綜合治療1.補充血容量： EGVB出血量一般較大,普遍存在血容量不足,應(yīng)積極進行液體復(fù)蘇,恢復(fù)有效血容量,對于急性大量出血者,應(yīng)盡可能施行中心靜脈導(dǎo)管置管和中心靜脈壓監(jiān)測,以指導(dǎo)液體復(fù)蘇。短時間內(nèi)輸入大量液體過度擴容

28、后,有誘發(fā)再出血和腹水的危險。避免僅用氯化鈉溶液補足液體，以免加重或加速腹水或其他血管外液體的蓄積。對高齡、心肺腎疾患者,防止輸液量過多,以免引起急性肺水腫。輸血指征: (1)收縮壓30 mm Hg;(2)血紅蛋白120次/分。一般不宜將血紅蛋白濃度升至90g/L以上,以免誘發(fā)再出血。大量輸血時應(yīng)補充凝血因子、鈣等。血小板<50×109/L者,可輸注血小板;凝血酶原時間延長者應(yīng)補充凝血酶原復(fù)合物。2.預(yù)防并發(fā)癥：應(yīng)積極

29、采取措施保護氣道,預(yù)防感染,防肝性腦病,保護腎臟功能,防治水電解質(zhì)、代謝紊亂等并癥的發(fā)生。,四、食管胃靜脈曲張出血的預(yù)防(一)初次出血的預(yù)防(一級預(yù)防 ) 其目的是防止曲張靜脈形成和進展、預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。 1. 不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施： 不推薦無靜脈曲張者使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防出血。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2~3年胃鏡檢查1次。多中心隨機對照試驗

30、顯示，非選擇性β受體阻滯劑對無靜脈曲張者并無益處，治療組和安慰劑組發(fā)生靜脈曲張或靜脈曲張出血、腹水、肝性腦病、進行肝移植、死亡的比例均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療組嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率高于安慰劑組。 建議有輕度靜脈曲張者每1~2年胃鏡檢查1次。輕度靜脈曲張者若出血風(fēng)險較大（Child-Pugh B、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血。出血風(fēng)險不大時，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長期益處并未得到證實。

31、但需重視對原發(fā)病的治療，如建議抗病毒和抗肝纖維化治療等。對于輕度靜脈曲張未使用β-受體阻滯劑者，應(yīng)每1~2年復(fù)查胃鏡。若有肝臟失代償證據(jù)，應(yīng)每年檢測1次。,對于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險較大（Child-Pugh B、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血。若出血風(fēng)險不大（Child-Pugh A級或紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療。對于

32、那些有β-受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療。有高危出血風(fēng)險者也可進行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）。 2. 一級預(yù)防藥物： 非選擇性β-受體阻滯劑藥物及使用方法：普萘洛爾起始劑量10 mg、每日2次，漸增至最大耐受劑量；納多洛爾起始劑量20 mg、每日1次，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長期使用。應(yīng)答達標的標準：肝靜脈壓力梯度(HVPG)下降至12 mmHg以下或較基線水平下降＞20％。若不能檢測HVPG，則應(yīng)使

33、靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75％或靜息心率達50~60次/min。禁忌證：竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Chil-Pugh C級、急性出血期。不良反應(yīng)：頭暈、乏力、呼吸困難、性功能障礙。 非選擇性β受體阻滯劑可收縮內(nèi)臟血管和減少心輸出量,降低門靜脈壓力梯度、減少奇靜脈血流及曲張靜脈壓力,是預(yù)防曲張靜脈出血首選的措施。服用普萘洛爾過程中不宜驟

34、然停藥,有誘發(fā)出血的危險性。,硝酸酯類藥物及使用方法：分為短效（硝酸甘油）和長效[二硝酸異 山梨醇酯（從每日3次、每次10 mg開始，逐漸增至80 mg/d）、5-單硝酸異山梨醇酯（從每日2次、每次10 mg開始，逐漸增至80 mg/d）]。不良反應(yīng)主要有頭暈、頭痛、耳鳴、惡心、心動過速等。5-單硝酸異山梨醇酯與套扎治療、普萘洛爾比較，在預(yù)防首次出血時雖死亡率無明顯差異，但作用較弱，且不良反應(yīng)較多，因此不推薦單獨使用。 非選擇性β

35、-受體阻滯劑+硝酸酯類藥物：不能減少單用普萘洛爾者的出血風(fēng)險，且聯(lián)合用藥不良反應(yīng)更多，因此不推薦常規(guī)使用，但對非選擇性β-受體阻滯劑效果不佳者可加用硝酸酯類藥物。 其他可降低門靜脈壓力的藥物：包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內(nèi)酯等，但尚需大規(guī)模臨床研究進一步驗證其療效。,3. 病因治療： 引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝

36、病等，應(yīng)重視對其病因的治療。病毒是我國肝硬化的主要病原，抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，從而起到預(yù)防靜脈曲張發(fā)生或出血的作用，具體抗病毒方案參考相關(guān)指南。其他原因所致肝病也應(yīng)針對病因進行治療，以阻止肝硬化的進展，從而延緩門靜脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn)。 Child-Pugh分級,根據(jù)5項的總分分級：A級5-8分, B級9-11分, C級12-15分,(二)再出血的預(yù)防（二級預(yù)防 ）

37、 急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發(fā)生出血和死亡的風(fēng)險很大。對于未經(jīng)預(yù)防治療的患者，1~2年內(nèi)平均出血復(fù)發(fā)率為60％，死亡率可達33％。二級預(yù)防非常重要。對于未接受一級預(yù)防者，建議使用非選擇性β-受體阻滯劑、套扎治療、硬化治療或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)用。對于已接受非選擇性β-受體阻滯劑進行一級預(yù)防者，二級預(yù)防建議加行套扎和硬化治療。一般二級預(yù)防在首次靜脈曲張出血1周后開始進行。1. 藥物預(yù)防 非選擇性β-受體阻滯劑：非選擇性β受

38、體阻滯劑可減少再出血、提高生存率。非選擇性β-受體阻滯劑聯(lián)合套扎治療療效優(yōu)于單純套扎治療。對于肝硬化Child-Pugh A和B級患者，如果對普萘洛爾的反應(yīng)性差或基礎(chǔ)心率低，可聯(lián)合應(yīng)用血管擴張藥（如：硝苯吡啶、5-單硝酸異山梨醇等），但仍需更多臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對于Child-Pugh C級患者，普萘洛爾可因減少肝動脈及門靜脈血流而加重肝功能損害。 其他藥物：近期報道長效生長抑素類似物可有效降低HVPG，可試用于二級預(yù)防。由于部分肝硬

39、化門靜脈高壓患者因各種原因?qū)我唤甸T靜脈壓力藥物無反應(yīng)，故需選擇聯(lián)合用藥。,肝硬化門靜脈高壓癥治療藥物的選擇,2. 內(nèi)鏡治療 二級預(yù)防內(nèi)鏡治療的目的是根除靜脈曲張。曲張靜脈根除者5年生存率明顯高于未根除者。對于急診采用內(nèi)鏡治療的食管胃靜脈曲張出血者，應(yīng)連續(xù)治療至食管靜脈曲張消除或基本消除，可加用非選擇性β-受體阻滯劑以提高療效。對于食管胃靜脈曲張出血時采用藥物和雙囊三腔管壓迫止血者，可在1周內(nèi)進行內(nèi)鏡治療。聯(lián)用非選擇性β-阻

40、滯劑和套扎治療是靜脈曲張破裂出血二級預(yù)防的最佳選擇。藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療較單一內(nèi)鏡治療效果更好，但要求患者定期復(fù)查胃鏡以減少再發(fā)出血、延長生存期。 3. 介入治療 TIPS預(yù)防復(fù)發(fā)出血6個月內(nèi)的有效率為85％~90％，1年內(nèi)70％~85％，2年內(nèi)45％~70％。美國一組多中心雙盲對照研究結(jié)果表明，TIPS術(shù)后1~2年（平均18個月）復(fù)發(fā)出血率低于內(nèi)鏡治療，但肝性腦病發(fā)生率較高、總體生存率未獲改善。TIPS可用于內(nèi)鏡及藥物治

41、療失敗者或作為肝移植前的過渡。近年聚四氟乙烯(PTFE)被覆膜支架廣泛應(yīng)用于臨床，明顯降低TIPS術(shù)后再狹窄及血栓形成率，可提高遠期效果，但需進一步臨床對照研究證實其療效。TIPS在Child-Pugh A、B級藥物治療或內(nèi)鏡治療無效復(fù)發(fā)出血者再出血率、肝性腦病發(fā)生率和死亡率方面與遠端脾腎分流術(shù)基本相同。,PTVE是否可作為預(yù)防食管胃靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對于破裂風(fēng)險很高的重度胃底靜脈曲張者，若急救條件有限，且不

42、考慮其他治療措施時，可考慮行PTVE。 BORTO是一種比較有效的介入技術(shù)，對肝功能影響小、術(shù)后無肝性腦病并發(fā)癥、損傷較小，技術(shù)成功率60％~90％，臨床有效率50％~80％。日本學(xué)者報道較多，我國尚無大宗病例報道。 脾動脈栓塞術(shù)是一種安全、有效的介入診療技術(shù)，臨床用于無急診手術(shù)指征的脾臟損傷、門靜脈高壓癥等多種疾病的治療。 4. 外科手術(shù) 隨著藥物發(fā)展和內(nèi)鏡治療技術(shù)的進步，肝硬化門靜脈高壓癥外科手術(shù)

43、治療例數(shù)明顯減少。外科手術(shù)指征：反復(fù)出血內(nèi)科治療無效、全身情況能耐受手術(shù)的Child-Pugh A級患者。分流手術(shù)在降低首次出血風(fēng)險方面非常有效，但肝性腦病發(fā)生率顯著上升，死亡率由此增加。因此，各種分流手術(shù)（包括TIPS）不適合作為預(yù)防首次出血的措施。當(dāng)患者肝功能屬Child-Pugh A或B級且伴中、重度靜脈曲張時，為預(yù)防可能發(fā)生的出血，可實施門-奇靜脈斷流手術(shù)（包括脾切除術(shù)).5. 肝臟移植 理論上肝臟

44、移植是治療終末期肝病最有效的方法。目前我國已有關(guān)于肝臟移植技術(shù)的準入、適應(yīng)證及管理方面的法規(guī)，應(yīng)參照執(zhí)行。,(三)問題與展望 近十年來，肝硬化門靜脈高壓癥的臨床與基礎(chǔ)研究取得了很大進步，臨床預(yù)防與治療效果也有了很大提高。但迄今肝硬化的病理生理及細胞分子生物學(xué)機制尚不十分清楚，對于肝硬化門靜脈高壓癥仍無理想的根治方法。 HVPG是預(yù)測肝硬化門靜脈高壓癥是否發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥及評價降門靜脈壓藥物效果的可靠指標，但因有一定創(chuàng)傷性而不

45、易被患者接受。因此，目前臨床上亟需可準確監(jiān)測門靜脈壓力的無創(chuàng)性手段。2007年歐洲肝臟病年會（EASL）有專家報道，采用超聲設(shè)備Fibroscan測定肝臟硬度（LS）可反映HVPG，值得進一步研究。 對于食管胃靜脈曲張的各種預(yù)防和治療方法，國內(nèi)目前尚缺乏大樣本隨機對照研究和系統(tǒng)的長期隨訪資料。故應(yīng)加強各學(xué)科間的合作與交流，規(guī)范食管胃靜脈曲張的一級、二級預(yù)防及急性出血的治療流程。建議國內(nèi)相關(guān)學(xué)科和專業(yè)的專家對肝硬化門靜脈高壓癥這一臨床難