神內(nèi)20172脫髓鞘疾病護(hù)理查房

1、急性頸髓脫髓鞘疾病護(hù)理查房,時(shí)間：2017年2月10地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科護(hù)辦室主講人：陳正芳參加人員：神經(jīng)內(nèi)科全體護(hù)理人員,,定義病因臨床表現(xiàn)治療原則臨床資料護(hù)理心理社會(huì)文化體現(xiàn)健康教育,目錄,髓鞘定義：包裹在有髓神經(jīng)纖維軸突外面的脂質(zhì)細(xì)胞膜，由髓鞘形成細(xì)胞的細(xì)胞膜所組成。髓鞘的功能：有利于神經(jīng)沖動(dòng)的快速傳導(dǎo)對(duì)神經(jīng)軸突起絕緣作用對(duì)神經(jīng)軸突起保護(hù)作用,相關(guān)定義,中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病：是一組腦和脊髓髓鞘破壞或髓鞘脫失

2、為主要特征的疾病。分類(lèi)：遺傳性：髓鞘形成障礙性疾病獲得性：正常髓鞘為基礎(chǔ)的脫髓鞘病,相關(guān)定義,病毒感染自身免疫反應(yīng)遺傳因素環(huán)境因素,病因,肢體無(wú)力：最多見(jiàn)，包括一個(gè)或多個(gè)肢體無(wú)力，可為偏癱、截癱、或四肢癱以不對(duì)稱(chēng)性癱瘓多見(jiàn)。感覺(jué)異常：表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感、束帶感、蟻?zhàn)吒?、瘙癢感、燒灼樣疼痛。眼部癥狀：多為急性起病的單眼視力下降，有時(shí)雙眼同時(shí)受累。,臨床表現(xiàn),共濟(jì)失調(diào)：行走不穩(wěn)。精神癥狀：多表現(xiàn)為抑郁、易怒、

3、脾氣暴躁、欣快、興奮、記憶力下降、注意力損害。泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿失禁、尿潴留發(fā)作性癥狀：局限于肢體或面部的強(qiáng)直性痙攣，常伴反射性異常疼痛，稱(chēng)痛性痙攣。是因被動(dòng)屈頸時(shí)脊髓局部的牽拉力和壓力升高，脫髓鞘的脊髓頸斷后索受激惹引起。,臨床表現(xiàn),急性發(fā)作期：大劑量甲潑尼龍沖擊治療。激素治療無(wú)效者：血漿置換、大劑量丙種球蛋白免疫調(diào)節(jié)：復(fù)發(fā)性型（β-干擾素）；繼發(fā)進(jìn)展型（米托蒽醌、環(huán)磷酰胺）；原發(fā)進(jìn)展型（目前尚無(wú)有效的治療藥物）,治

4、療原則,患者，楊長(zhǎng)珠，女，46歲，診斷：頸髓脫髓鞘，患者因胸悶、雙下肢無(wú)力20余天，加重2-3天入院，入院時(shí)體溫：36.6℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓100/60mmHg，神志清楚，對(duì)答切題，吞咽正常，雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，兩肺呼吸音粗，血氧飽和度98%，雙側(cè)上肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端3級(jí)，左側(cè)下肢肌力4級(jí)，右側(cè)下肢肌力3級(jí)，上下肢體肌張力均減低。,臨床資料（病史）,患者既往體健。患者排尿困難，尿潴留，入院時(shí)帶入導(dǎo)尿管，尿

5、色淡黃，尿中少于絮狀物，病程中出現(xiàn)痛性痙攣、發(fā)熱、低血壓、主訴胸部束帶感、兩次拔除尿管均未自行排尿（尿潴留），未見(jiàn)咳嗽咳痰。,臨床資料（病史）,醫(yī)囑給予電監(jiān)護(hù)，吸氧，醫(yī)囑給予激素沖擊治療以及活血化瘀、升壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗炎抗病毒、維持水電解質(zhì)等對(duì)癥治療。,臨床資料（治療原則）,白細(xì)胞2.83×109/L，鉀3.04mmol/L，尿沉渣白細(xì)胞438/HP、白細(xì)胞2+，腦脊液蛋白定量0.39g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶73.6IU/L,

6、白蛋白23.9g/L。,臨床資料（陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查）,頭顱核磁平掃示兩側(cè)額葉區(qū)腔梗；頸椎核磁平掃頸5椎體下緣至T2椎體下緣水平脊髓內(nèi)異常信號(hào)影；胸片左下肺炎伴少量積液。,臨床資料（陽(yáng)性的影像學(xué)檢查）,急性發(fā)作后患者至少可部分恢復(fù)，但復(fù)發(fā)的頻率和嚴(yán)重程度難以預(yù)測(cè)。提示預(yù)后良好的因素：女性、40歲以前發(fā)病、單病灶起病、臨床表現(xiàn)視覺(jué)或感覺(jué)障礙、最初2-5年的低復(fù)發(fā)率。盡管最終可能導(dǎo)致某種程度功能障礙，但大多數(shù)患者預(yù)后較樂(lè)觀，約半數(shù)患者發(fā)病

7、后10年只遺留輕度或中度功能障礙，病后存活可長(zhǎng)達(dá)20-30年，但少數(shù)可于數(shù)年內(nèi)死亡。,預(yù)后評(píng)估,一、軀體移動(dòng)障礙 與脫髓鞘肢體偏癱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1、病人能夠適應(yīng)進(jìn)食、穿衣等缺陷的狀態(tài)。 2、能得到照顧，生活需要得到滿足。 3、在協(xié)助下能夠更換臥位護(hù)理措施：1、經(jīng)常巡視病房，了解病人需求。 2、保持床單整潔、干燥，減少對(duì)皮膚的刺激。 3、正確使用便器。 4、保證病人安全，防止墜床。 5、協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食等。 6、

8、注意保暖，防止感冒。 7、協(xié)助其增強(qiáng)自我照顧能力與自信心。 8、指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉。 護(hù)理評(píng)價(jià)： 病人在住院期間生活需要得到滿足，下肢肌力逐漸恢復(fù) ，可自行控制體位，生活半自理。,護(hù)理,二、焦慮：與急性發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者三日內(nèi)焦慮情緒能緩解護(hù)理措施：1.向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)，及預(yù)后。2. 作好心理護(hù)理，多與患者交流，多鼓勵(lì)，保持情緒穩(wěn)定，讓患者家屬及孩子多陪伴，減少孤獨(dú)感

9、。 3.排便時(shí)保護(hù)患者隱私、自尊。 4. 讓同病房已康復(fù)的病人給其現(xiàn)身說(shuō)法，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人三日后焦慮情緒緩解,護(hù)理,三、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間皮膚完好無(wú)破損。護(hù)理措施：1、評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚完整性，飲食給予高蛋白、高維生素飲食，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入。2、講解定時(shí)翻身的意義，指導(dǎo)患者及家屬翻身的技巧，增加營(yíng)養(yǎng)的攝入。3、協(xié)助患者每?jī)尚r(shí)翻身

10、一次，墊氣墊床，避免拖拉推等動(dòng)作。每班定時(shí)檢查受壓處皮膚情況，班班嚴(yán)格交接班。4、保持床單、衣服清潔干燥、平整。5、保持皮膚清潔干燥避免大小便刺激，每天溫水擦浴，溫水浸足，促進(jìn)血液循環(huán)。6、病情穩(wěn)定鼓勵(lì)患者盡早做肢體的主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)抵抗力。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在住院期間皮膚完好，無(wú)破損。,護(hù)理,四、有廢用綜合癥的危險(xiǎn) 與雙下肢肢體偏癱、右上肢痛性痙攣有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，不發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、攣縮、肌肉萎縮

11、。護(hù)理措施：1、評(píng)估患者肢體活動(dòng)障礙程度。 2、告知病人及家屬早期康復(fù)的重要性，盡早行肢體按摩、被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持肢體功能位，穿丁字鞋床尾避免壓重物，預(yù)防足下垂。3、根據(jù)病情為患者制定鍛煉計(jì)劃。4、不在患側(cè)肢體進(jìn)行輸液。5、痛性痙攣發(fā)作間隙期，加強(qiáng)右上肢的功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)攣縮、僵硬。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在住院期間配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、攣縮、肌肉萎縮，肌力逐漸增強(qiáng)，在攙扶下可下地行走。,護(hù)理,五、知識(shí)缺乏

12、 缺乏疾病及護(hù)理相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬在三天之內(nèi)了解疾病及護(hù)理相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：1、用通俗的語(yǔ)言向病人及其家屬講解相關(guān)知識(shí)及預(yù)后。2、鼓勵(lì)病人提出問(wèn)題，耐心給予解答。3、告知病人臥床進(jìn)食的方法，注意保暖防止受涼。4、告知病人保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢，多食綠葉蔬菜及水果。 5、可用詢問(wèn)的方式讓病人復(fù)述所說(shuō)內(nèi)容。6、發(fā)放健康教育處方，提供適合病人所需學(xué)習(xí)的材料。7、告知患者長(zhǎng)期帶尿管期間多飲水，達(dá)到內(nèi)

13、沖洗，妥善固定，防止尿液逆流，告知患者尿液性狀如何觀察及留置尿管期間如何進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人及家屬在三天內(nèi)了解疾病及護(hù)理相關(guān)知識(shí)。,護(hù)理,六、電解質(zhì)紊亂 低鉀 與大劑量激素沖擊治療、鉀攝入不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者低鉀癥狀改善、不發(fā)生失跌等意外 護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀藥物治療，有計(jì)劃的安排補(bǔ)鉀計(jì)劃，靜脈補(bǔ)鉀加強(qiáng)巡視，注意補(bǔ)鉀速度防止外滲。2、為患者制定補(bǔ)鉀食譜，指導(dǎo)病人飲食增加桔子、榨菜、香蕉、木耳

14、等含鉀食物攝入。3、囑患者臥床休息，滿足生活基本需要，保障安全。4、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律，耐心傾聽(tīng)患者主訴。5、正確采集血標(biāo)本，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血鉀狀況評(píng)價(jià)：患者血鉀正常（4.61mmol/L），低鉀期間未發(fā)生失跌。,護(hù)理,七、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與食欲減低、不思飲食、胸部束帶感有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間進(jìn)食量增加護(hù)理措施：1、向患者講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)其低鹽低脂飲食。進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消

15、化、少量多餐，改善體質(zhì)。 2、指導(dǎo)病人保持口腔清潔舒適，增進(jìn)食欲。3、為患者提供整潔安靜的進(jìn)餐環(huán)境，減少不良刺激，避免進(jìn)食時(shí)進(jìn)行治療護(hù)理。 4、指導(dǎo)家屬烹飪色香味俱全的食物，以增進(jìn)食欲。評(píng)價(jià)：患者食欲增加，住院期間患者體重未減輕,護(hù)理,八、活力無(wú)耐力 與患者四肢肌力下降，胸悶胸部束帶感有關(guān) 護(hù)理 目標(biāo)：病人活動(dòng)耐力逐漸提高，能進(jìn)行基本的自主活動(dòng) 護(hù)理措施：1、休息與活動(dòng) 讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢

16、復(fù)，急性期囑絕對(duì)臥床休息，協(xié)助取舒適體位，減少機(jī)體的耗氧量。2、給予持續(xù)的氧氣吸入。3、減少體力消耗： 指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力的姿勢(shì)，臥位是抬高床頭，臥床休息。搖高床頭30度，協(xié)助身體前傾位， 使輔助呼吸肌參與呼吸。 4、協(xié)助病人生活需要減少氧耗。5、病情穩(wěn)定盡早行功能鍛煉，加強(qiáng)四肢的被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，提高肌力，增強(qiáng)活動(dòng)的耐受力。 評(píng)價(jià)：病人活動(dòng)耐力逐漸提高,護(hù)理,九、體溫過(guò)高 與大劑量激素沖擊治療抵抗力下降

17、，受涼感染有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者退熱過(guò)程中不發(fā)生虛脫，體溫逐漸恢復(fù)正常。護(hù)理措施：1、患者行大劑量激素沖擊治療時(shí)，注意對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，有條件放單間，病室定期通風(fēng)，保持空氣清新。 2、感冒者避免接觸患者，為患者進(jìn)行任何操作時(shí)注意無(wú)菌觀念，加強(qiáng)手衛(wèi)生。3、q4h測(cè)量體溫，高熱時(shí)遵醫(yī)囑使用退熱劑，退熱的過(guò)程中注意及時(shí)擦干汗液，多補(bǔ)充水分，避免對(duì)流風(fēng)。翻身時(shí)注意保暖，指導(dǎo)患者使用保暖腿套。飲食清淡易消化。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

18、評(píng)價(jià)：患者退熱過(guò)程中未發(fā)生虛脫，體溫逐漸恢復(fù)正常。,護(hù)理,十、疼痛 與脫髓鞘痛性痙攣有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減少痛性痙攣的發(fā)作，患者掌握減輕疼痛的方法護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者保持良好的體位，盡量避免猛屈頸動(dòng)作，避免誘導(dǎo)痛性痙攣的發(fā)作。2、關(guān)心安慰患者，分散注意力，遵醫(yī)囑使用止痛藥。3、按摩痙攣肢體，減輕疼痛。 評(píng)價(jià)：患者發(fā)作次數(shù)減少，能掌握減輕疼痛的方法,護(hù)理,十一、失跌的危險(xiǎn) 與低鉀及雙下肢無(wú)力行走不穩(wěn)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)識(shí)

19、別風(fēng)險(xiǎn)因素，住院期間不發(fā)生跌倒護(hù)理措施：1、及時(shí)評(píng)估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，向患者及家屬宣教，讓患者及家屬配合并落實(shí)預(yù)防跌倒的措施，床尾掛標(biāo)識(shí)，引起患者及家屬的高度重視。2、床周升護(hù)欄，24小時(shí)留陪護(hù)，照顧生活起居。3、積極糾正低鉀，囑患者先床上活動(dòng)四肢，下床行走前要評(píng)估肌力，遵循床上坐位、床邊坐位、床邊站立能耐受，最后行走，行走時(shí)家屬陪伴左右，勿單獨(dú)鍛煉。評(píng)價(jià)：護(hù)士能及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，住院期間未發(fā)生跌倒,護(hù)理,十二、潛在并發(fā)癥——有

20、感染的危險(xiǎn)、應(yīng)激性潰瘍1、 放單間，給予保護(hù)性隔離，注意保暖避免受涼感冒。2、進(jìn)食時(shí)，先進(jìn)行飲水試驗(yàn)，正常凡可由口進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)抬高床頭，小口慢喂，防止誤吸。3、多飲水，加強(qiáng)留置尿管的護(hù)理，更換尿袋時(shí)注意無(wú)菌操作，觀察尿液的性狀。4、保持口腔清潔。5、監(jiān)測(cè)體溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的征兆。6、耐心傾聽(tīng)患者主訴，密切觀察嘔吐物及大便顏色，詢問(wèn)患者有無(wú)腹痛、腹脹，遵醫(yī)囑使用抑酸劑、胃粘膜保護(hù)劑。,護(hù)理,精神狀態(tài)：患者精神狀態(tài)一般。對(duì)

21、疾病的了解程度： 對(duì)該疾病不了解，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員健康教育后有一定了解。家庭關(guān)系：和睦，生病有人照顧。社會(huì)交往能力：性格內(nèi)向。經(jīng)濟(jì)狀況：家庭條件一般，有醫(yī)保。職業(yè)：家庭主婦,心理社會(huì)體現(xiàn),1、 避免誘發(fā)因素：指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，注意保暖避免病毒感染等誘因。 2、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂、高蛋白、營(yíng)養(yǎng)豐富、富含纖維素的食物，避免辛辣刺激性食物，戒煙酒。3、大小便護(hù)理：指導(dǎo)患者留置尿管家庭護(hù)理的方法，及促進(jìn)排便的護(hù)理方法

22、。指導(dǎo)患者盆底肌的訓(xùn)練方法，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。4、體位性低血壓的護(hù)理：指導(dǎo)患者多補(bǔ)充水分，改變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢，一旦出現(xiàn)頭暈、出冷汗，立即臥床休息，防止失跌。5、堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練：教會(huì)患者及家屬有關(guān)護(hù)理知識(shí)和改善后遺癥的方法，盡量讓病人做到日常生活自理，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)注意克服急于求成的心理，做到循序漸進(jìn)，持之以恒。 6、心理護(hù)理：此病會(huì)復(fù)發(fā)，取得患者家庭強(qiáng)大的心理支持及安慰，讓患者建立樂(lè)觀、積極向上的精神面貌，遵強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。7、