神經(jīng)內(nèi)護(hù)理查房

1、腦出血病人的護(hù)理查房,,定義,腦出血原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)的出血稱為腦出血，占急性腦血管病的腦出血20%-30%，其中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%.高血壓性腦出血 是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈發(fā)生病理性的改變而破裂。,病因,1.高血壓并發(fā)細(xì)小的動脈硬化：為腦出血最常見的病因，多數(shù)在高血壓和動脈粥樣硬化并存的情況下存在。2.顱內(nèi)動脈瘤：主要為先天性動脈瘤，少數(shù)是動脈硬化性動脈瘤和外傷性動脈瘤，動脈瘤經(jīng)

2、血流漩渦和血壓的沖擊，常使頂端增大、破裂。3.腦動脈畸形：因血管壁發(fā)育異常，常較容易出血。4.其他：腦動脈炎、血液?。喝绨籽?、再障、血小板減少性紫癜、血友病等、抗凝及溶栓治療等,誘因,不按規(guī)則服用降壓藥物，是導(dǎo)致高血壓病患者腦出血的一個重要危險(xiǎn)因素。疲勞：如工作時(shí)間過長、睡眠不足、不規(guī)則，情緒激動、生氣酗酒、過度興奮等，尤其是患者情緒過于激動時(shí)，可使血壓短時(shí)間內(nèi)驟然上升，誘發(fā)腦出血慢性呼吸道感染及便秘患者，由于咳嗽、用力，可制

3、腦壓一過性增高，誘發(fā)腦出血換季,臨床表現(xiàn),高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)發(fā)病前無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀，多數(shù)在情緒激動、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病起病突然，往往數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰，血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛嘔吐偏癱失語意識大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重者呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深昏迷是四肢呈遲緩狀態(tài)，局灶性神經(jīng)體征不易確定，此時(shí)需要與其他原因引起的昏迷相鑒別。若昏迷

4、不深，體檢時(shí)可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征。由于出血部位不同，臨床表現(xiàn)各異,病史匯報(bào),8床患者鄧建芝，男，82歲，因“意識喪失1天’’于2016年5月15號17：48分入院 。來時(shí)神志呈淺昏迷狀態(tài)，雙通孔等大等圓，直徑約3mm光反射遲鈍?；颊哂谝惶烨盎顒又谐霈F(xiàn)頭痛伴左下肢無力，發(fā)病前出現(xiàn)頭暈頭痛伴肢體無力，發(fā)病數(shù)分鐘神經(jīng)功能缺損癥狀達(dá)到達(dá)到高峰，伴有頭痛、意識障礙。

5、 既往史：高血壓病，未正規(guī)服藥。吸煙史60年，每日約40支。 查體：右側(cè)肌力正常，左側(cè)肌力3級，全身皮膚完整，T37.6度，p73次|分，R19次|分，BP198|83mmhg， 輔助檢查：我院頭顱ＣＴ示：腦

6、出血。 診斷：①腦出血②高血壓?。O高危） 主要治療：脫水降顱壓，減輕腦水腫，預(yù)防感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。護(hù)理上予以吸氧．心電監(jiān)護(hù)、冰帽、導(dǎo)尿．氣墊床、床檔．監(jiān)測血壓．絕對臥床休息等治療。

7、l,主要病情變化,患者入院時(shí)煩躁不安，血壓較高，醫(yī)囑予冬眠合劑、硝酸甘油對癥治療，用藥后患者維持在正常范圍內(nèi)波動，煩躁癥狀明顯好轉(zhuǎn)，5.17號因患者不能進(jìn)食予鼻飼管置管，5.18號患者神志轉(zhuǎn)清，5.20號患者能經(jīng)口進(jìn)食，予拔除鼻飼管，5.21號復(fù)查頭顱CT未見再出血、胸部CT示：雙側(cè)胸腔積液，雙肺炎性病變，左肺結(jié)節(jié)影根據(jù)患者的病情提出以下護(hù)理診斷及措施,主要護(hù)理診斷,再出血頭痛肺部感染體溫升高便秘泌尿系感染、脫管的危險(xiǎn)營

8、養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量生活自理缺陷相關(guān)知識缺乏潛在并發(fā)癥：上消化道出血，腦疝、凍傷、皮膚完整性受損、廢用性肌無力,再出血的危險(xiǎn)：與血壓高情緒不穩(wěn)定、煩躁有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：急性期盡量減少再出血的發(fā)生護(hù)理措施：（1）絕對臥床休息四周以上（2）保持病室安靜，減少探視，以利休息。（3）密切觀察意識、瞳孔等生命體征變化。（4）煩躁病人可使用約束帶保護(hù)性約束。（5）必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物及降壓藥物，防止患者煩躁及血壓升高，減少再出血的

9、發(fā)生。護(hù)理評價(jià)：患者無再出血發(fā)生,頭痛：與腦出血刺激腦膜有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者自覺頭痛消失或明顯減輕護(hù)理措施：安慰病人，消除其緊張恐懼心理，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 耐心向病人解釋頭痛的原因：顱內(nèi)出血、水腫致顱高壓引起頭痛，并向病人仔細(xì)解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程，取得病人配合。 提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。 指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 各項(xiàng)護(hù)理操作動作應(yīng)輕柔，以免加重病人疼

10、痛。 減少探視人員，保證病人充足的休息時(shí)間。 遵醫(yī)囑給予脫水劑（如甘露醇、速尿）和止痛劑。 給藥半小時(shí)后觀察頭痛有無緩解，無緩解時(shí)應(yīng)通知醫(yī)師。 認(rèn)真觀察病人頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、程度及伴隨癥狀等，并作好記錄，報(bào)告醫(yī)師。護(hù)理評價(jià)：患者訴頭痛較前明顯減輕,肺部感染：于長期吸煙、臥床有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者肺部感染癥狀改善護(hù)理措施：（1）定期翻身和協(xié)助排痰 經(jīng)常更換體位， （2） 每2小時(shí)翻身1次，同

11、時(shí)配合拍背、咳嗽，對神志不清、昏迷患者翻身前先吸凈口腔內(nèi)及鼻腔內(nèi)的分泌物，以防誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎 （3）鼓勵患者多飲水，有利于稀釋痰液 （4）勸其戒煙護(hù)理評價(jià)：患

12、者咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn),體溫升高：與肺部感染、出血有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者體溫維持在正常范圍護(hù)理措施：1.監(jiān)測患者體溫變化，查找引起體溫升高的原因.2.體溫大于37.5度以上，既采取降溫措施，物理降溫，溫水擦浴，或使用冰帽冰毯等，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。3.降溫30分鐘后要復(fù)測體溫并詳細(xì)記錄。4.鼓勵患者多飲水，每日進(jìn)水量2500ML—3000ML，進(jìn)食清淡易消化高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量及水分。5.加強(qiáng)皮膚及口腔護(hù)理，勤換衣服及床單

13、元，防止受涼。護(hù)理評價(jià)：5.21號后患者體溫正常，未在發(fā)熱,便秘：與長期臥床、腸蠕動減少有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者可以順利排便護(hù)理措施：（1）做好健康宣教，訓(xùn)練床上排便（2）鼓勵患者進(jìn)食富含纖維素多的食物，保證患者要多補(bǔ)充水分（3）指導(dǎo)家屬進(jìn)行腹部順時(shí)針按摩，增強(qiáng)腸蠕動（4）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑應(yīng)用，勿用力排便護(hù)理評價(jià)：患者5月20號解大便一次,有泌尿系感染、脫管的危險(xiǎn),護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無泌尿系感染及尿管脫管的發(fā)生護(hù)理措

14、施：（1）保持良好功能，預(yù)防尿道損傷，囑病人翻身時(shí)注意保護(hù)勿脫出，集尿袋內(nèi)尿液達(dá)1/3-1/2時(shí)即傾倒，防止重力作用使尿管脫出。（2）更換集尿袋時(shí)，避免用力牽拉導(dǎo)管，觀察尿管是否扭曲、受壓、移位或插入過深過淺；發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)調(diào)整。（3） 防止逆行感染的措施：將尿袋固定在床旁，尿袋不得超過膀胱高度并避免擠壓，防止尿液返流。保持外陰清潔，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日2次，以減輕尿道口粘膜損傷和水腫及預(yù)防感染。（4）保持導(dǎo)尿管

15、與引流管連接部位的清潔。觀察尿量和顏色，若尿色深或混濁，應(yīng)加量飲水并及時(shí)送尿標(biāo)本檢查，每天保持尿量在2000 ml以上，以達(dá)到膀胱自凈作用；臥床病人應(yīng)經(jīng)常變換體位，使尿液盡量排出護(hù)理評價(jià)：患者無泌尿道感染及脫管的發(fā)生,營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與意識障礙吞咽困難、感染有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者獲得充足的營養(yǎng)和能量，滿足機(jī)體需要量護(hù)理措施：1.鼻飼患者給予營養(yǎng)豐富、高熱量、易消化的流質(zhì)飲食，保證營養(yǎng)供給。2.每次鼻飼量在200ML

16、，每次鼻飼時(shí)間不少于20分鐘，過快容易導(dǎo)致腹瀉，鼻飼前將床頭抬高30-45度，避免嗆咳，每次間隔時(shí)間不少于2H，并做好口腔護(hù)理，防止口腔感染。3.患者神志轉(zhuǎn)清后，應(yīng)訓(xùn)練患者經(jīng)口進(jìn)食，先食用糊狀食物，食用利于消化不易粘在食道上的食物，如米糊、饅頭。4.患者進(jìn)口進(jìn)食正常后，易食低脂肪、低膽固醇、高蛋白、粗纖維食物，忌食腦肝及油炸食物，加強(qiáng)機(jī)體營養(yǎng)。護(hù)理評價(jià)：患者于5.20號可進(jìn)口進(jìn)食拔除胃管，能滿足機(jī)體需要量,自理能力缺陷：與腦組織受

17、損需臥床休息有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：保證病人臥床期間生活需要得到滿足。護(hù)理措施：①生活護(hù)理：保持床單位整潔干燥，無渣屑，減少對皮膚的機(jī)械性刺激，幫助病人建立舒適的臥位。每天全身溫水擦浴1-2次，保持皮膚清潔，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。每天2次口腔護(hù)理，保持口腔清潔干燥，預(yù)防感染。每天2次尿道口消毒，防止尿路感染。②安全護(hù)理：病人床單位要拉起兩側(cè)護(hù)欄，避免墜床，按時(shí)翻身拍背，防止壓瘡形成。③為病人準(zhǔn)備營養(yǎng)豐富的食物，增強(qiáng)抵抗力。效果評價(jià)：病人的生活需

18、要得到滿足。,相關(guān)知識缺乏：患者及家屬缺乏對疾病的治療、護(hù)理、用藥等的相關(guān)知識,護(hù)理目標(biāo):患者和家屬能夠了解腦出血的相關(guān)知識面護(hù)理措施：向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境，責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、科主任護(hù)士長等，消除患者及家屬的陌生感。講解疾病的名稱，治療方法及愈后，告知家屬患者目前的情況。對患者及其家屬解釋實(shí)施治療措施及護(hù)理措施的意義。以取得家屬及患者配合治療的積極性。效果評價(jià)：患者家屬對患者所患疾病了解，能夠接受病人目前的情況，對醫(yī)囑有較高的

19、依從性。,潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血、凍傷、皮膚完整性受損、廢用性肌無力,護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生上述并發(fā)癥護(hù)理措施：按時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑，予甘露醇Q8H脫水降顱壓應(yīng)用，減少不良刺激，急性期嚴(yán)密觀察患者的生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆表現(xiàn)。遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用抑酸護(hù)胃藥物，給予心理護(hù)理，因?yàn)椴∪丝謶?、焦慮等應(yīng)急心理反映也能造成機(jī)體持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)，造成再出血或上消化道出血。使用冰帽時(shí)嚴(yán)密觀察患者頸部及耳廓周圍皮膚情況，防止發(fā)生凍傷。使用約束帶

20、時(shí)應(yīng)觀察皮膚有無損傷、皮膚顏色、溫度、約束肢體末梢循環(huán)情況，定時(shí)松懈。加強(qiáng)肢體功能鍛煉，每天予肢體主動或被動按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。效果評價(jià)：患者目前未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，四肢肢體肌力正常,健康教育,1、告知病人避免導(dǎo)致再出血的誘發(fā)因素，注意氣候變化，規(guī)律服用降壓藥，控制血壓 2、控制不良情緒，保持心態(tài)平穩(wěn)，避免情緒波動。3、病情穩(wěn)定后早期開始可適當(dāng)有氧鍛煉。4、飲食方面:     &

21、#160;  1)、避免刺激性飲食：腥辣食物、咖啡        2)、盡量避免滋補(bǔ)性大的飲食：如人參堡湯等        3)、低鹽低鈉飲食：盡量不吃咸菜、咸蛋        4)、多攝入纖維素高的食物，如韭菜、