急性腸梗阻疾病護理查房培訓(xùn)課件

1、急性腸梗阻 護理查房,林程潔 2015.03.25,護士長發(fā)言 項芹云 主管護師,今天組織查房的病例是505洪玉崇，是急性腸梗阻患者。希望通過本次的學(xué)習(xí)和討論，大家對本病有更深

2、的了解，在以后的護理和健康教育方面做得更好。 本次查房參加人員： 項芹云 呂丹丹 潘素月 姜 如 梅雪琴 雷招娣 林程潔 接下來請責(zé)任護士呂丹丹匯報病史：,責(zé)任護士匯報簡要病史

3、 呂丹丹 主管護師,患者洪玉崇 男 69歲 因“腹痛腹脹1天”擬“1.急性腸梗阻2.高血壓3.糖尿病”收住，于03-20 09：30收住入院。入院時測T 36.8℃，R 20次/分，P 84次/分，Bp155/93mmHg。入院體征：神志清，精神可，心肺（-），上腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，上腹部壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，叩診鼓音，移動性濁音（-）。腸鳴音2次/分，可聞及氣過水聲，無高調(diào)金屬音。,病 史,基本資料：

4、洪玉崇 男 69歲 出生地：浙江溫州 職業(yè)：離退 民族：漢既往史：一般健康狀況良好。有肝炎病史，否認(rèn)結(jié)核傳染病史，既往有高血液、糖尿病病史10余年。無抽煙飲酒，否認(rèn)其它不良嗜好。 家族健康史：否認(rèn)家族遺傳性病史。 心理社會史：心理社會狀態(tài)良好。,日常生活形態(tài),健康感知-健康管理形態(tài)：溫州人，對健康如何維護

5、 認(rèn)知良好。營養(yǎng)代謝形態(tài)：患者身高CM，體重Kg。排泄形態(tài)：平時排便無殊，小便清長?；顒舆\動形態(tài)：住院前離退在家，無其他活 動， 現(xiàn)在生活需要他人照顧。睡眠休息形態(tài)：清醒，夜寐佳。價值-信念形態(tài)：無信仰。,日常生活形態(tài),認(rèn)知-感知形態(tài)：家屬缺乏對疾病的了解不夠。 自我感知形態(tài)：患者神志清醒，精神好。角色感知形態(tài)：患者離

6、退在家，角色適應(yīng)可性 - 生殖形態(tài)： 已婚應(yīng)對應(yīng)激形態(tài)：家屬能適應(yīng)醫(yī)院病區(qū)環(huán)境，應(yīng)對、 應(yīng)激有效。,影像檢查,（2015.03.20） X線檢查報告示：腸梗阻（2015.03.21） 胸片：兩肺紋理增粗（2015.03.21） 心電圖：左室高電壓伴T波輕度改變（2015.03.21） 腹部B超：脂肪肝，膽囊附壁結(jié)晶,實驗室檢查,（2015.03.20）出凝血：D-二聚體2800ug/L↑；凝血酶時間

7、TT24.4秒↑；部分凝血活酶時間APTT18.6秒↓；（2015.03.20）血常規(guī)：白細胞15.17↑×10^9/L 中性粒細胞比率87.8%↑；淋巴細胞比率9.2%↓；單核細胞百分?jǐn)?shù)2.1%↓；中性粒細胞數(shù)13.31×10^9/L↑；紅細胞3.81↓×10^9/L；血小板數(shù)455↑×10^9/L,病情治療經(jīng)過,2015.03.20 入院醫(yī)囑予外科2級護理、禁食水，溫皂水500ml灌腸

8、，予頭孢呋辛針1.5 ivgtt Bid；奧美拉唑針40mg ivgtt qd等預(yù)防感染、制酸護胃、補液等對癥治療，并觀察病情變化。,病情治療經(jīng)過,2015.3.21 患者腹痛腹脹較昨日好轉(zhuǎn)，昨日午后提問升高達38.4℃，無訴不適，給予物理降溫，今晨測體溫37.1℃?？紤]腹部感染可能，繼續(xù)予以頭孢呋辛針1.5 ivgtt Bid/奧美拉唑針40mg ivgtt qd等預(yù)防感染、制酸護胃、補液等對癥治療，并觀察病情變化。,病情治療經(jīng)過,2

9、015.3.22 晨測體溫37.7℃ 午后體溫38.6攝氏度，予以物理降溫，未做特殊處理。 2015.3.23 患者無腹痛腹脹，改流質(zhì)飲食。晨測體溫37.6攝氏度，因患者反復(fù)午后體溫升高，予以內(nèi)科會診。內(nèi)科會診結(jié)果，考慮發(fā)熱原因有：1、腸腔內(nèi)容物吸收熱2、藥物熱 予以復(fù)查腹部立位平片，停頭孢呋辛針，觀察病情變化。,病情治療經(jīng)過,2015.3.25 患者進食后無腹痛腹脹，晨測體溫正常，腹部立位平片未見明顯異常。,入院時存在的護理

10、問題及措施 責(zé)任護士 呂丹丹,P1 疼痛 與腸內(nèi)容物不能正常通過、腸壁血運障礙有關(guān)護理措施：1、緩解疼痛的方法：運用放松技術(shù)，轉(zhuǎn)移注意力，聽聽音樂，看看書或是和好朋友聊天。2、向病人解釋疼痛的原因。3、及時詢問患者疼痛情況，并做好疼痛評估。,P2 .體液不足 與嘔吐、禁食有關(guān) 責(zé)

11、任護士 呂丹丹,護理措施：1、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在過熱、陽光的環(huán)境中或過多運動。2、按醫(yī)囑為病人靜脈輸液，補充足夠的水、電解質(zhì)，必要時輸血漿或全血。記錄24小時出入水量，為補液提供有效的依據(jù)。觀察記錄病人尿色、量，必要時記錄每小時尿量。,P3 焦慮   與知識缺乏、環(huán)境陌生有關(guān) 責(zé)任護士 呂丹丹,護理措施： 1、病人入院時仔細介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境，主管的醫(yī)護人員。 2、解釋所采取的治療

12、方法，強調(diào)積極正面的效果。 3、在對病人的護理過程中，允許其保留一些屬于他自己的常規(guī)習(xí)慣。 4、必要時重新給予口頭介紹。 5、針對病人疾病給予相關(guān)指導(dǎo)，使病員了解自身疾病的發(fā)病原理，主要癥狀，藥物使用以及自我護理。,P4.潛在并發(fā)癥 與腸壞死、腹膜炎有關(guān) 責(zé)任護士 呂丹丹,護理措施：1、嚴(yán)密觀察病情，定時測量生命

13、體征，觀察腹痛、腹脹、嘔吐及腹部體征。,需上級護師幫助解決的問題,患者左手有麻木感，應(yīng)該如何做好護理及健康教育？,主查者補充 梅雪琴 護師,責(zé)任護士比較全面介紹了患者的病史、病情及一系列的治療；存在的護理問題及給予的護理措施比較完整，但我認(rèn)為患者還存在一個護理問題 — 體溫過高 與腸梗阻時毒素吸收和感染有關(guān) 1、降溫，物理降溫和藥物降溫。2、補充營

14、養(yǎng)和水分。3、密切觀察病情的變化。4、做好護理，安置舒適的臥位，皮膚護理等。5、安全護理。6、心理護理。7、健康教育。,生理 心理 社會情況分析 姜如 護師,病人有參加醫(yī)療保險，經(jīng)濟良好，病人生活基本家屬照顧，家屬經(jīng)常探望，關(guān)心病人，病人情緒穩(wěn)定。,目前病人的病情及存在的問題,患者神志清，呼吸平穩(wěn)，精神好，,病人病情有關(guān)的問題進行提問,1.腸梗阻的定義 2.引起腸梗阻的原因

15、3.腸梗阻臨床表現(xiàn) 4.腸梗阻的治療原則 5.腸梗阻的健康教育,腸梗阻的定義 梅雪琴 護師,腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道時成為腸梗阻。,引起腸梗阻的原因 雷招娣 護師,引起腸梗阻的病因較多，基本上所有能引起腸道疾病的原因都可能造成腸梗阻的發(fā)生。（1）粘連：一般由于手術(shù)和炎癥造成，先天性粘連見于小兒；（2）腫瘤：腸道腫

16、瘤可進行性阻塞，癥狀可間歇性發(fā)作并進行性加重；（3）疝；（4）腸套疊：見于腸息肉或腸內(nèi)損害，多見與兒童；（5）腸扭轉(zhuǎn)（6）異物：糞石或吞下異物可造成梗阻；（7）腸炎性疾病和狹窄；（8）麻痹性原因：腹部大手術(shù)、腹膜炎、腹部外傷、腹膜后出血、肺炎、膿胸、 膿毒血癥及其他代謝紊亂均可引起；（9）血管性原因：腸系膜動脈血栓或外傷性腸系膜血管破裂均可造成； 另外還有一些少見的原因：神經(jīng)功能紊亂，腸道囊性纖維變性。,

17、腸梗阻臨床表現(xiàn) 姜如 護師,1、腹痛 機械性腸梗阻發(fā)聲時，由于梗阻部位以上腸管強烈蠕動，即發(fā)生腹痛。在發(fā)生蠕動之后，由于腸管肌過度疲勞而呈暫時性弛緩狀態(tài)，腹痛也隨之消失，故機械性腸梗阻的腹痛是陣發(fā)性絞痛性質(zhì)。在腹痛的同時伴有高亢的腸鳴音，當(dāng)腸腔有積氣積液時，腸鳴音呈氣過水聲或高調(diào)金屬音。病人常自覺有氣體在腸內(nèi)竄行，并受阻于某一部位，有時能見到腸型和腸蠕動波。如果腹痛的間歇期不斷縮短，以

18、至稱為劇烈的持續(xù)性腹痛，則應(yīng)該警惕可能是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。 麻痹性腸梗阻的腸壁肌呈癱瘓狀態(tài)，無收縮性蠕動，因此無陣發(fā)性腹痛，只有持續(xù)性脹痛或不適。聽診時腸鳴音減弱或消失。 2、嘔吐 是機械性腸梗阻的主要癥狀之一。高位梗阻的嘔吐出現(xiàn)較早，在梗阻后短期即發(fā)生，嘔吐較頻繁，嘔吐物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物。低位小腸梗阻的嘔吐出現(xiàn)較晚，初為胃內(nèi)容物，靜止期較長，后期的嘔吐物為積蓄在腸內(nèi)并經(jīng)發(fā)酵、腐敗呈糞樣的腸內(nèi)容物。結(jié)腸梗阻的嘔吐到晚期才出

19、現(xiàn)。嘔吐物呈棕褐色或血性，是腸管血運障礙的表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時，嘔吐多呈溢出性。,腸梗阻臨床表現(xiàn) 姜如 護師,3、腹脹 發(fā)生在腹痛之后，其程度與梗阻部位有關(guān)。高位腸梗阻腹脹不明顯，但有時可見胃型。低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹；在腹壁較薄的病人，?？娠@示梗阻以上腸管膨脹，出現(xiàn)腸型。結(jié)腸梗阻時，如果回盲瓣關(guān)閉良好，梗阻以上腸袢可閉袢，則腹周膨脹顯著。腹部隆起不對稱，是腸扭轉(zhuǎn)等

20、閉袢性腸梗阻的特點。 4、排氣排便停止 完全性腸梗阻，腸內(nèi)溶物不能通過梗阻部位，梗阻以下的腸管處于空虛狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為停止排氣排便。應(yīng)注意的是，在梗阻初期，尤其是高位，其下面積存的氣體和糞便仍可排出，易誤診為無腸梗阻或為不完全性腸梗阻。某些絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，則可排出血性粘液樣糞便。,腸梗阻的治療原則 潘素月 護師,腸梗阻的治療包括非手

21、術(shù)治療和手術(shù)治療，治療方法的選擇根據(jù)梗阻的原因、性質(zhì)、部位以及全身情況和病情嚴(yán)重程度而定。不論采用何種治療均首先糾正梗阻帶來的水、電解質(zhì)與酸堿紊亂，改善病人的全身情況。 1、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)； 2、補充循環(huán)血量； 3、降低腸內(nèi)張力； 4、使用抗生素，防治感染； 5、解除梗阻原因，恢復(fù)腸道通暢； 6、手術(shù)處理腸絞窄。,腸梗阻的健康教育

22、 呂丹丹 主管護師,1、少食刺激性強的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物；反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻的病人少食粗纖維食物；避免暴飲暴食，飯后忌劇烈運動。2、注意飲食及個人衛(wèi)生，飯前、便后洗手，不吃不潔食品。3、便秘者應(yīng)注意通過調(diào)整飲食。腹部按摩等方法保持大便通暢，無效者可適當(dāng)予以口服緩瀉劑，避免用力排便。4、保持心情愉悅，每天進行適當(dāng)體育鍛煉。5、加強自我監(jiān)測，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便等不適，應(yīng)及時

23、就診。,,解決問題,主查者分析病人目前存在的問題 梅雪琴 護師,患者,回答責(zé)任護士需要幫助解決的問題 呂丹丹 主管護師,患者,查房總結(jié) 項芹云 護士長（主管護師）,經(jīng)過充分準(zhǔn)備，本次護理查房，取得了較好的效果，通過學(xué)習(xí)使護理人員對急性腸梗阻的護理有了全面的了解，查房中主查者積極回答了責(zé)任護士提出的疑惑問題，解決了實際工作中的一些難點，