急性胰腺炎護(hù)理查房ppt課件

1、急性胰腺炎護(hù)理查房LEMIPSUMDOLNursingWardRoundofAcutePancreatitisContentsXXX女64y2床XXX新農(nóng)合病例匯報(bào)基本信息Basicinfmation病例匯報(bào)患者病程Courseofdisease8.28患者8.27日無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)腰部及上腹部脹痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為宿食，嘔吐后腹痛無緩解，無胸悶心悸，無腹脹腹瀉，腹部CT示“急性胰腺炎”，腹部彩超示“膽囊炎，膽囊腫大，胰腺體積增

2、大，胰管輕度擴(kuò)張，就診于繁昌縣人民醫(yī)院，予對癥治療后，癥狀無緩解，23：20分轉(zhuǎn)入我院行進(jìn)一步治療，T：37.0℃P：90次分R：20次分BP：140100mmHg視覺模擬疼痛評分4分，帶入胃腸減壓管一根。高血壓病史兩年，口服硝苯地平緩釋片Bid，四個月前行膝關(guān)節(jié)手術(shù)，其余無特殊。予以禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌、護(hù)胃、抗感染、補(bǔ)液、擴(kuò)容等處理?；颊呱袂?，精神欠佳，絕對臥床休息，仍有明顯腹脹腹痛，無惡心嘔吐，胃腸減壓管通暢在位，引流出少

3、量黃色液體，腹部觸診，左上腹及右側(cè)腰部壓痛（＋）反跳痛（＋），大便未解，小便正常。8.29患者仍有腹部不適，并且發(fā)燒高達(dá)39.0℃。8.319.01患者血鉀2.94mmolL，予補(bǔ)鉀處理。置入鼻空腸營養(yǎng)管，行早期腸內(nèi)營養(yǎng)。9.02患者腹脹有好轉(zhuǎn)，體溫有甩下降，但仍有低熱。9.049.06患者腹脹較前緩解，體溫下降至正常，腹痛不明顯。病例匯報(bào)生化檢查Biochemicaltest病例匯報(bào)生化檢查Biochemicaltest病史匯報(bào)生化檢

4、查Biochemicaltest病史匯報(bào)生化檢查Biochemicaltest病史匯報(bào)生化檢查Biochemicaltest護(hù)理問題有哪些？Howmanynursingproblemsdoesthepatienthas疼痛Pain病例匯報(bào)護(hù)理問題Nursingproblems發(fā)熱Fever有體液不足和電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)Theriskoflackbodyfluid營養(yǎng)失調(diào)Malnutrition知識缺乏Lackofknowledge潛在并發(fā)

5、癥Potentialcomplications有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)Theriskofcatheterslippage清理呼吸道無效Infectiveairwayclearance病例匯報(bào)護(hù)理措施Nursingmanagement8.2723:43P1疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)病人9.4疼痛緩解。預(yù)期目標(biāo)病人疼痛減輕或得到控制。休息指導(dǎo)臥床，保持病室安靜、舒適、整潔、空氣新鮮、室溫宜適，減少干擾，變換體位，按摩背部。禁食嚴(yán)格禁飲食，以減少

6、或抑制胰液分泌，使消化道休息。心理護(hù)理病人疼痛時(shí)家屬陪伴，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等，鼓勵其表達(dá)內(nèi)心感受。藥物護(hù)理疼痛不能緩解時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物止痛監(jiān)測患者疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、部位、有無放射等，密切觀察呼吸、面色變化。效果評價(jià)病例匯報(bào)護(hù)理措施Nursingmanagement8.2820:01P2發(fā)熱與炎癥反應(yīng)有關(guān)患者體溫降至正常預(yù)期目標(biāo)效果評價(jià)1.觀察病情2.給予物理降溫3.遵醫(yī)囑予以安痛定肌注4.促進(jìn)舒適，更換衣物，保持床單清

7、潔干燥5.維持水電解質(zhì)平衡6.加強(qiáng)心理護(hù)理，安慰患者9.6體溫恢復(fù)正常降溫處理病例匯報(bào)護(hù)理措施Nursingmanagement8.2723：00P3有體液不足和電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食有關(guān)。9.23患者住院期間未出現(xiàn)體液不足。患者體液維持平衡。預(yù)期目標(biāo)效果評價(jià)維持水電解質(zhì)平衡禁食期間補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，糾正低血鈣、低鎂、酸中毒和高血糖等。防治休克補(bǔ)充電解質(zhì)溶液，以恢復(fù)有效循環(huán)血量和電解質(zhì)平衡，同時(shí)應(yīng)維持酸堿平衡。

8、病例匯報(bào)護(hù)理措施Nursingmanagement8.2723:00P4知識缺乏缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識。9.23患者了解疾病的相關(guān)知識。患者掌握與疾病有關(guān)的知識。預(yù)期目標(biāo)講解疾病相關(guān)知識根據(jù)患者狀況，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間向患者和家屬講解該病相關(guān)醫(yī)療知識，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，正確認(rèn)識疾病，掌握疾病規(guī)律，有利于配合治療，避免誘發(fā)因素及防止并發(fā)癥，盡快恢復(fù)和促進(jìn)健康。指導(dǎo)飲食、用藥指導(dǎo)禁食，告知禁食的必要性和重要性；指導(dǎo)正確用藥，告知

9、藥物作用及注意事項(xiàng)。效果評價(jià)病例匯報(bào)護(hù)理措施Nursingmanagement8.2910:00P5營養(yǎng)失調(diào)與禁食，嘔吐，應(yīng)激消耗有關(guān)。9.23患者未發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)?；颊呶窗l(fā)生營養(yǎng)失調(diào)。預(yù)期目標(biāo)1、禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、鈉鉀鎂鈣注射液、脂肪乳、氨基酸等必須能量2、予腸內(nèi)營養(yǎng)液空腸營養(yǎng)管鼻飼泵入效果評價(jià)營養(yǎng)支持病例匯報(bào)護(hù)理措施Nursingmanagement8.2723：00P6潛在并發(fā)癥休克、MODS、出血、胰瘺或腸鏤。與

10、胰腺炎有關(guān)9.23患者未發(fā)生并發(fā)癥?；颊呶窗l(fā)生并發(fā)癥預(yù)期目標(biāo)1、觀察腹部體征，監(jiān)測生命體征變化2、遵醫(yī)囑禁食3、遵醫(yī)囑復(fù)查血淀粉酶及尿淀粉酶指標(biāo)效果評價(jià)一級護(hù)理病例匯報(bào)護(hù)理措施Nursingmanagement8.2723：00P7有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)。與留置胃腸壓管和空腸營養(yǎng)管有關(guān)9.23患者導(dǎo)管未滑脫?；颊邔?dǎo)管未滑脫預(yù)期目標(biāo)1、工字型鼻貼雙固定，做好管道標(biāo)識，保持管道通暢2、囑患者及家屬翻身時(shí)防止管道滑脫，護(hù)士在各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)防止導(dǎo)管過

11、度牽拉、打折、扭曲3、建立高危導(dǎo)管評分表（q4h評估）效果評價(jià)妥善固定導(dǎo)管安全宣教病例匯報(bào)護(hù)理措施Nursingmanagement8.2723：00P8清理呼吸道無效：。與長期臥床身體虛弱，無力咳痰有關(guān)9.23患者能自行咳痰?；颊吣茏孕锌忍殿A(yù)期目標(biāo)1、促進(jìn)有效排痰，深呼吸和有效咳嗽2、遵醫(yī)囑予以沐舒坦化痰效果評價(jià)排痰化痰相關(guān)知識胰腺的解剖與功能Anatomyfunctionofthepancreas胰(pancreas)呈三棱狀，較狹

12、長的腺體，色灰紅，質(zhì)地較軟，有前、后、下3個面。橫位于腹后壁，第1、2腰椎體高度，十二指腸與脾門之間，可分為頭、頸、體、尾4部分，各部分之間無明顯界限。胰兼具內(nèi)、外分泌的功能。內(nèi)分泌即胰島，散在于胰實(shí)質(zhì)內(nèi)，胰尾較多?？煞置谝葝u素、胰高血糖素，參與代謝調(diào)節(jié)。外分泌主要分泌胰液，含有多種消化酶，經(jīng)胰管排入消化道，有分解消化蛋白質(zhì)、糖類和脂肪的作用。相關(guān)知識胰腺的解剖結(jié)構(gòu)Anatomyofthepancreas相關(guān)知識AP急性胰腺炎（Acut

13、ePancreatitisAP）就多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。臨床以急性上腹痛及血淀粉酶和脂肪酶升高為特點(diǎn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitisMAP）重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitisSAP）中度重癥急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitisMSAP）其中SAP起病急、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死

14、率高[1]。[1]王興鵬李兆申袁耀宗等.中國急性胰腺炎診治指南(2013年上海)[J].中華消化雜志201333:217222相關(guān)知識急性胰腺炎病因PathogenesisofAP相關(guān)知識共同通道學(xué)說Commonchannelthey85%的人主胰管與膽總管匯合形成“共同通道”，下端膨大稱Vater壺腹，開口于十二指腸乳頭。因此，膽總管下端梗阻導(dǎo)致共同通道受阻，主胰管高壓。相應(yīng)地，胰頭部或壺腹部占位性病變也可導(dǎo)致膽總管下端梗阻，引起黃疸

15、。共同通道受阻胰管高壓腺泡細(xì)胞破裂胰液外溢胰酶激活自身消化相關(guān)知識相關(guān)知識AP臨床表現(xiàn)ClinicalmanifestationofAP是本病的主要癥狀，常于飽餐后和飲酒后突然發(fā)作，為左上腹劇痛，呈持續(xù)性，可放射至左肩及左腰背部。膽源性胰腺炎的腹痛始發(fā)于右上腹，逐漸向左上腹轉(zhuǎn)移。腹痛相關(guān)知識AP臨床表現(xiàn)ClinicalmanifestationofAP劇烈且頻繁，嘔吐物為十二指腸液。常與腹痛相伴隨，嘔吐后腹痛不緩解為其特點(diǎn)。惡心嘔吐腹脹

16、腹脹與腹痛同時(shí)存在。腹膜后炎癥越嚴(yán)重，腹脹越明顯。病人排便排氣停止。腹膜刺激征①M(fèi)AP腹痛多局限于上腹部，無明顯肌緊張②SAP腹部壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱或消失。相關(guān)知識AP臨床表現(xiàn)ClinicalmanifestationofAP發(fā)熱黃疸休克體征MAP可不發(fā)熱可有輕度發(fā)熱。合并膽道感染時(shí)常有寒戰(zhàn)高熱。若結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管，可出現(xiàn)黃疸壞死性胰腺炎可有休克。少數(shù)重癥病例的出血可經(jīng)腹膜滲入到皮下，出

17、現(xiàn)GreyTunner征或Cullen征。相關(guān)知識常用檢查指標(biāo)及方法Commoncheckindexesmethods相關(guān)知識AP的診斷DiagnoseofAP腹痛、腹脹、發(fā)熱黃疸、休克、惡心嘔吐、腹膜炎體征Cullen征GreyRunner征血尿淀粉酶、血脂肪酶B超、CT等相關(guān)知識水腫型與壞死型的區(qū)別Thedifferencebetweentheoedemanecrosistype①有煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點(diǎn)等休克癥狀，并發(fā)多器官

18、功能障礙和嚴(yán)重的代謝障礙②出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征、GreyTunner征或Cullen征③WBC≥16109L血鈣11.1mmolL，血尿淀粉酶突然下降④血尿素氮或肌酐增高，酸中毒，出現(xiàn)ARDS、DIC等。⑤診斷性腹穿腹水呈血性或膿腫、淀粉酶顯著增高。相關(guān)知識AP非手術(shù)治療NonsurgicaltreatmentofAP急性發(fā)作時(shí)可造成體內(nèi)高分解代謝，伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，還可因全身炎性反應(yīng)造成機(jī)體多種重要臟器功能不全，使患者短期內(nèi)

19、出現(xiàn)糖利用率降低、糖耐量下降、糖異生增加，嚴(yán)重低蛋白血癥和負(fù)氮平衡等癥狀，常伴有不同程度營養(yǎng)不良和免疫功能下降[23]。[2]王艷顏澤婭張雯捷.重癥急性胰腺炎非急性期腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志.2015.30(4):368－369.[3]MarikPEZalogaGP.Immunonutritioninhighrisksurgicalpatients：asystematicreviewanalysisoftheliteratu

20、re.JournalofParenteralEnteralNutrition201034(4):378386營養(yǎng)支持AP的營養(yǎng)支持NutritionalsupptofAP營養(yǎng)支持營養(yǎng)狀態(tài)的評估TheassessmentofnutrientstatusTPN（TotalparenteralNutrition）營養(yǎng)支持AP營養(yǎng)支持的方式NutritionsupptofAP葡萄糖脂肪乳制劑復(fù)方氨基酸電解質(zhì)、維生素、微量元素EN（Enteral

21、Nutrition）能全力百普力果汁藕粉等等營養(yǎng)支持能量計(jì)算Energycalculation機(jī)體每日消耗的能量包括基礎(chǔ)能量消耗（BEE）、食物產(chǎn)生的熱效應(yīng)、兼性生熱作用和活動的生熱效應(yīng)幾個部分。其中。基礎(chǔ)能量消耗在每日總能量消耗中所占比例最大（60%~70%），是基體維持正常生理功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等活動所消耗的熱量。BEE可按HarrisBenedict公式計(jì)算。男性BEE（kcald)=6613.8W5H6.8A女性BEE（kcald