病毒性肝炎研究進(jìn)展f

1、病毒性肝炎研究進(jìn)展,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院,內(nèi)容提要,歷史回顧乙型肝炎研究進(jìn)展丙型肝炎新的肝炎病毒肝炎病毒檢測的技術(shù),歷史回顧,1965 Blumberg發(fā)現(xiàn)“澳大利亞抗原”1970 Dane發(fā)現(xiàn)病毒顆粒1973 Feinstone發(fā)現(xiàn)HAV顆粒1975 制備血源性乙肝疫苗和HBIG1976 ?干擾素用于治療慢性乙肝1977 Rizzetto發(fā)現(xiàn)?抗原1986

2、 重組HB疫苗進(jìn)入市場1986 Provost研制出HAV疫苗1989 Choo發(fā)現(xiàn)HCV1990 Reyes發(fā)現(xiàn)HEV1999 拉米夫定被FDA和SDA批準(zhǔn) 2001 PEG干擾素用于HCV治療,HBV病毒學(xué),嗜肝DNA病毒科，基因長3.2kb4個開放讀碼框架：Pre-S/S、Polymerase Precore/core、XCore promoter和Pre

3、core區(qū)變異X蛋白與肝癌的發(fā)生有關(guān)cccDNA是HBV復(fù)制的模板大多數(shù)抗病毒藥物對cccDNA的作用小或無作用,HBV 和 HCV 特點,,,HBV雙鏈 DNA 病毒嗜肝 DNA 病毒科4 個開放讀框 高病毒血癥高感染性 與宿主基因整合無細(xì)胞毒性,HCV單鏈 RNA 病毒黃病毒科1 個開放讀框 低病毒血癥低感染性 不與宿主基因整合細(xì)胞毒性 (?),部分雙鏈的DNA,胞漿膜,乙肝病毒的復(fù)制拉米夫定的

4、抑制作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,細(xì)胞核,細(xì)胞漿,內(nèi)質(zhì)網(wǎng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,拉米夫定,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,A(n),,有感染性的HBV毒粒,,(-)-DNA,,,,,,,,mRNA,cccDNA,,,,,,有感染性的HBV毒粒,有

5、包膜的前基因組,肝細(xì)胞,轉(zhuǎn)錄,逆轉(zhuǎn)錄,HBsAg的囊膜抗原成分,翻譯,,,關(guān)于HBVDNA 變異和突變的表述,任何與已發(fā)表的野生型序列的變異均可稱為“變異”（variant)。只有在特定的選擇壓力下出現(xiàn)的并且被證實有特殊表型者才被考慮為“突變”（mutant）蛋白質(zhì)用小寫字母表示（c, e, p, s, x）氨基酸用單個大寫字母來表示，從每個蛋白的一個密碼子開始計數(shù)－eW28X核苷酸亦用大寫字母來表示，從EcoRI位點來計數(shù)

6、－G1896ADNA聚合酶（有型別不同）：把聚合/逆轉(zhuǎn)錄酶功能區(qū)的起始部位定義為1。M204V(M552V), M204I(M552I), L180M(L528M),Lok AS, et al. Gastroenterology 2001; 120:1828-53.,HBV血清型和基因型的地理分布,基因型 血清型 流行地區(qū)A adw

7、2, ayw1 歐洲西北部、美國、非洲中部B adw2, ayw1 中國大陸、臺灣、日本、印度尼西亞 越南 C adw2, adrq+, adrq- , ayr 中國大陸、臺

8、灣、日本、韓國、越南 玻利尼西亞D ayw2, ayw3 地中海地區(qū)、印度 E ayw4 非洲西部 F adw4q-, adw2, a

9、yw4 非洲中部和南部、玻利尼西亞G adw2 法國、美國,,,,不同人群HBV 學(xué)情標(biāo)志物的流行率（％）,人群HBsAg所有標(biāo)志物出生于流行區(qū)者1370～85男性同性戀（MSM）635～85注射毒品（IDU）760～80透析病人3～1020～80HIV感染者8～1189～90孕婦

10、0.4～1.5家庭內(nèi)/性接觸3~6 30~60,,,,HBV感染的有關(guān)定義,慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B)非活動性HBsAg攜帶狀態(tài) (inactive HBsAg carrier state)乙型肝炎已康復(fù)(resolved hepatitis B)乙型肝炎的急性加重或發(fā)作 (acute exacerbation or flare of hepatitis B)乙型肝炎的再活動 (reacti

11、vation of hepatitis B)HBeAg的清除 (HBeAg clearance)HBeAg血清轉(zhuǎn)換 (HBeAg seroconversion)HBeAg的反向轉(zhuǎn)換 (HBeAg reversion),HBV感染的途徑與血清學(xué)類型,1型：圍產(chǎn)期感染，在亞洲和大洋洲，50% HBV感染者屬此類型－免疫耐受期長，血清轉(zhuǎn)換晚2型：兒童期獲得性感染（接觸傳播）,主要見于南部非洲、阿拉斯加及地中海地區(qū)

12、－HBeAg血清轉(zhuǎn)換發(fā)生于青春期前后3型：成人期獲得性HBV感染（性傳播）主要見于發(fā)達(dá)國家,HBV感染的自然史－血清學(xué)變化,在亞洲和大洋州，HBeAg的清除率為每年8%~12%亞洲兒童HBeAg的清除率較低（ALT多正常）在Alaska， HBV攜帶者5年的HBeAg清除率為45%，10年的清除率為80%在意大利和中國臺灣，ALT升高兒童的3年的HBeAg清除率為50％， 5年為70%HBsAg的清除率為每年0.5%,HBV感

13、染的自然史－臨床轉(zhuǎn)歸,就診的HBsAg攜帶者肝硬化的發(fā)生率為每年2%～3%發(fā)生肝硬化的危險因素： HBeAg+, 年齡?, ALT ?肝硬化患者發(fā)生失代償?shù)奈ｋU因素為：HBeAg+，對干擾素?zé)o應(yīng)答代償性肝硬化患者的5年生存率為84% ，10年為68%代償性肝硬化患者中，HBeAg陰性者的5年生存率（97%）高于HBeAg陽性者（72%）失代償性肝硬化患者的5年生存率僅為14%自發(fā)的或治療后HBeAg轉(zhuǎn)陰者均失代償?, 存活率

14、?,慢性HBV感染者的初次評估,病史及體檢肝功能、血常規(guī)、PT病毒復(fù)制指標(biāo)：HBV DNA、HBeAg/抗-HBe排除引起的肝病的其它原因：抗HCV、抗HDVHCC的篩查：AFP、肝臟超聲檢查（US）對于符合慢性乙肝者，建議肝穿刺活檢，以便對肝臟病變進(jìn)行分期、分級,對慢性乙肝感染者進(jìn)行監(jiān)測的建議,對于HBsAg陽性伴ALT升高者應(yīng)觀察3～6個月再開始治療， 以等待自發(fā)性HBeAg血清轉(zhuǎn)換（III） 。對于符合慢乙肝標(biāo)準(zhǔn)者（H

15、BV DNA>105 拷貝/mL, ALT持續(xù)?）應(yīng)進(jìn)行肝活檢（III） 。對于非活動性HBsAg攜帶者應(yīng)進(jìn)行定期的肝臟生化檢測，因為即使靜息多年之后肝臟病變也可再活動（III）。,干擾素的療效-（HBeAg+CHB）,ALT升高者ALT正常者：VR<10%亞洲病人: ALT正常者療效差，ALT升高者與白種人類似兒童：與成人類似,干擾素的療效-（HBeAg-CHB）,治療應(yīng)答的定義：HBV DNA陰性（非擴(kuò)增法）和A

16、LT正常ETR：38%~90%，SR12（月)：10%~47%12個月療程的療效是6個月療程的2倍半數(shù)復(fù)發(fā)達(dá)到SR者，15%~30%HBsAg可轉(zhuǎn)陰,干擾素的療效（其他人群）,IFN Nonresponser： 再用干擾素治療，療效較差。HBV DNA+肝硬化： 失代償性肝硬化不宜應(yīng)用干擾素治療；而對代償性肝硬化病人是安全、有效的。,干擾素的劑量、療程,劑量 成人；5MU/日，或10MU，3次/周 兒童

17、：6MU/m2，3次/周，最大量10MU/ m2療程 HBeAg+CHB：16~24wHBeAg- CHB：至少12M干擾素治療前不主張用激素誘導(dǎo),應(yīng)答的持久性及遠(yuǎn)期療效,HBeAg轉(zhuǎn)陰的持久性可達(dá)80%~90%（4~8年隨訪）HBV DNA仍可檢出（PCR法）在歐洲，12%~65%的病人在HBeAg轉(zhuǎn)陰后5年內(nèi)，可發(fā)生HBsAg的清除臺灣的研究；可降低HCC發(fā)生率，提高生存率。,Lamivudine的臨床療效,在H

18、BeAg+ CHB中的療效在HBeAg- CHB中的療效對干擾素治療無應(yīng)答者的療效對肝硬化病人的療效應(yīng)答的持久性耐藥性劑量、療程聯(lián)合治療,HBeAg+ CHB With ALT Elevation,治療1年的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率16%~18% （n=731）組織學(xué)改善率為49%~56%治療時間延長， HBeAg血清轉(zhuǎn)換率增加治療2、3、4年的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率分別為27%、33%、47%治療前ALT水平是最重要

19、的預(yù)測因子，ALT正常、1~2倍、2~5倍、5倍以上者HBeAg血清轉(zhuǎn)換率分別為2%、9%、21、47%,HBeAg- CHB,VR、BR為63%組織學(xué)改善率60%停藥后復(fù)發(fā)率90%,對其他臨床類型CHB的療效,Nonresponders to IFN Treatment 與未用IFN治療者類似肝硬化病人 臨床癥狀得到改善 組織學(xué)改善 治療的起始時間難以確定,應(yīng)答的持久性,Schiff E：81%維持HBe

20、Ag血清轉(zhuǎn)換， 65%維持ALT正常，21%發(fā)生HBsAg血清轉(zhuǎn)換（21個月隨訪）亞洲的研究結(jié)果：持久性應(yīng)答率為38%~73%，第1、2年的累計復(fù)發(fā)率分別為38%和49%；多在停藥后12個月內(nèi)復(fù)發(fā)HBeAg血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)治療的時間和治療前HBV DNA水平是復(fù)發(fā)的獨立性預(yù)測因子,Lamivudine Resistance,基因型耐藥率 1年：14%~32%；2年：38% 3年：49%； 4年：66%耐

21、藥后繼續(xù)拉米夫定治療，仍有一定的療效耐藥后部分病人病情加重HBeAg-CHB的耐藥率差別很大 1年：0%~27% 2年：10%~56%,Lamivudine的劑量、療程,劑量 成人：100mg/d；兒童：3mg/Kg/d療程：推薦為1年。 對HBeAg-CHB，要適當(dāng)延長治療的終點 HBeAg血清轉(zhuǎn)換后3~6個月 早期轉(zhuǎn)換者，療程仍要為1年 HBeAg轉(zhuǎn)陰，抗HBe未出現(xiàn)者 HBeAg

22、轉(zhuǎn)陰者：仍可繼續(xù)治療，但有利弊 YMDD變異者：利大于弊時可繼續(xù)治療 HBeAg-CHB：未確定復(fù)發(fā)者的再治療,聯(lián)合治療,Lamivudine和IFN 并未顯示出優(yōu)勢 不推薦使用Lamivudine和 Famciclovir 體外試驗：有協(xié)同作用 體內(nèi)試驗（Woodchhucks）：有協(xié)同作用 臨床試驗：有協(xié)同作用 聯(lián)合治療的療效仍需進(jìn)一步確定,序貫治療,方法：14例對干擾素治療無

23、效的病人，先單 用 LAM治療20W，繼之與干擾素合用4W，最后單用干擾素24W，隨訪24W結(jié)果：HBV DNA全部轉(zhuǎn)陰 8/14達(dá)到SVR，ALT正常，組織學(xué)改善 無變異發(fā)生 HBeAg血清轉(zhuǎn)換5/11 HBsAg和HBeAg轉(zhuǎn)換3/14 HEPATOL

24、OGY 2001;34:573-577,其他治療,FamciclovirAdefovirEntecavirEmtricitabine（FTC）Thymosin,HCV 的特性,黃病毒科1有包膜2 單股正鏈 RNA (9.6 kb)1,33000 氨基酸組成的多聚蛋白3 RNA 聚合酶缺乏校正功能4 —— 準(zhǔn)種4T½: ?2.7 小時2每日復(fù)制量：10 兆 (1012) 病毒顆粒2,1. Purcell RH

25、. NIH Consensus Conference on Hepatitis C. 1997. 2. Neumann AU et al. Science. 1998;282:103-107. 3. Rosenberg S. J Mol Biol. 2001;313:451-464. 4. Lauer GM, Walker BD. N Engl J Med. 2001;345:41-52.,,,,,,,,,,,,,,,,,,結(jié)合

26、,囊泡融合與病毒釋放,RNA 復(fù)制,正鏈,負(fù)鏈,翻譯與多肽鏈加工,脫殼,與膜融合,病毒裝配與成熟,胞飲作用,Davis GL et al. Semin Liver Dis. 1999;19(suppl 1):103-112.,HCV 生活周期,,,,,,,,HCV 感染：“現(xiàn)狀”,全球性流行 ——?3% (170 億人口)1慢性化的危險性 —— 75%–85%2疾病早期肝纖維化的發(fā)生率 ——低肝硬化的危險性

27、 —— 在感染后20年內(nèi)達(dá) 10% 在感染后30年內(nèi)達(dá)20% 2肝硬化相關(guān)性病死率 —— 1%–5%/年3肝硬化患者中肝細(xì)胞癌 ——1%–4%/年2的發(fā)生率,1. WHO. Hepatitis C. Fact sheet no. 164. 2. CDC. MMWR. 1998;47(RR-19):1-39. 3. CDC. Hepatitis C slide kit. September 25, 2000.

28、,已知危險因素1992 年前輸血或血制品1胃腸外暴露：靜脈藥癮1 醫(yī)院內(nèi)傳播1未重視HCV感染的防護(hù)低收入階層1,未證實的或低危險因素圍產(chǎn)期的傳播1皮膚穿孔 / 破損1長期的血液透析1職業(yè)暴露因素1 （例：醫(yī)療護(hù)理人員）吸毒1多位性伴侶2,HCV 感染：危險因素*,1. CDC. MMWR. 1998;47(RR-19):1-39. 2. Alter MJ. Hepatology. 1997;26(3 supp

29、l 1):62S-65S.,*I在許多情況下危險因素并不能被辨別,HCV 感染的預(yù)后,100 位 HCV 急性感染,Adapted from Alter HF, Seeff LB. Semin Liver Dis. 2000;20:17-35.,慢性丙型肝炎進(jìn)展的加速因素,以前有酗酒史或仍在酗酒者1感染時的年齡較大（40 歲）1男性1其他重疊發(fā)?。篐IV/HCV 同時感染2HBV/HCV 同時感染3肥胖癥,1. Poyn

30、ard T et al. Lancet. 1997;349:825-832. 2. Di Martino V et al. Hepatology. 2001;34:1193-1199.3. Lana R et al. Med Clin (Barc). 2001;117:607-610.,,第二相,檢測限,延遲,第一相,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,時間（日）,HCV 載量

31、(log10 IU/mL),干擾素治療早期病毒學(xué)應(yīng)答,Neumann AU et al. Science. 1998;282:103-107.,,,,,,,,,,,,,治療目標(biāo),主要目標(biāo) = 治愈無病毒1阻止疾病進(jìn)展（壞死 / 纖維化）無癥狀,次要目標(biāo) = 延緩 / 預(yù)防減少肝臟纖維化的進(jìn)展1減少延緩肝硬化的發(fā)生2防止失代償?shù)陌l(fā)生防止肝細(xì)胞癌的發(fā)生2,1. Worman HJ. Hepatitis C: current

32、 treatment. 2. Peters MG et al. Medscape HIV/AIDS eJournal. 2002;8(1). 3. Nishiguchi S et al. Lancet. 1995;346:1051-1055.,病毒學(xué)應(yīng)答：定義,治療結(jié)束時病毒學(xué)應(yīng)答(ETR)在治療末期檢測不出 HCV RNA （HCV 基因型 2 / 3 型，治療 24 周；HCV 基因型 1 型，治療 48 周）持久性病

33、毒學(xué)應(yīng)答(SVR)在隨訪期結(jié)束時檢測不出 HCV RNA （治療結(jié)束后 24 周）無應(yīng)答在治療結(jié)束時仍能檢測出 HCV RNA 反跳在治療期間檢測不出 HCV RNA ，但是后來又檢測出 HCV RNA 復(fù)發(fā)在治療結(jié)束時 HCV RNA 陰性，但是在隨訪期 HCV RNA 陽性,生化與組織學(xué)應(yīng)答：定義,生化應(yīng)答血清 ALT 恢復(fù)正常1 組織學(xué)應(yīng)答在隨訪期（治療結(jié)束后 24 周）結(jié)束時整個組織學(xué)活性指數(shù)（HAI）評

34、分（Knodell評分系統(tǒng)2）改善 ≥2 分,,1. Perry CM, Jarvis B. Drugs. 2001;61:2263-2288. 2. Heathcote EJ et al. N Engl J Med. 2000;343:1673-1680.,ITT分析,包括臨床試驗中所有入選的患者所用的分析方法在研究方案中應(yīng)預(yù)先設(shè)定患者所有的數(shù)據(jù)都要進(jìn)行分析，研究結(jié)果代表整個試驗的分析結(jié)果脫落與停藥者應(yīng)視為無應(yīng)答,Maz

35、umdar S et al. J Psychiatr Res. 1999;33:87-95.,常規(guī) α – 干擾素治療的局限性,皮下注射后快速吸收血清濃度波動大抗病毒程度不充分系統(tǒng)分布廣腎臟清除率高血清半衰期短（2 至 5 小時）,ROFERONâ -A. PDR ®. 56th ed. 2002. INTRONâ A. PDR ®. 56th ed. 2002. Perry

36、 CM, Jarvis B. Drugs. 2001;61:2263-2288.,蛋白的聚乙二醇化,聚乙二醇化（PEG）蛋白1：延長血漿半衰期降低清除率降低免疫原性新蛋白的特征依賴1,2：PEG部分的結(jié)構(gòu)（例：大小，分支，結(jié)合鍵的強(qiáng)度）結(jié)合位點,1. Delgado C et al. Clin Rev Ther Drug Carrier Syst. 1992;9:249-304. 2. Hoffmann-La Roche.

37、 Roche Facets.,,時間,血清水平,大劑量 IFN ?,藥物動力學(xué)的優(yōu)化,,改善 α 干擾素的藥物動力學(xué),,1 周,,,,常規(guī) IFN ?,聚乙二醇化干擾素：藥物動力學(xué)特征,*根據(jù)患者體重而改變?不隨患者體重改變,Perry CM, Jarvis B. Drugs. 2001;61:2263-2288. 2. Glue P et al. Clin Pharmacol Ther. 2000;68:556-567. 3.

38、PEG-Intron?. PDR ®. 56th ed. 2002. 4. ROFERON®-A. PDR ®. 56th ed. 2002.5. Reddy KR Ann Pharmacother. 2000;34:915-923. 6. Hoffmann-La Roche. PEGASYS® Monograph. 7. INTRON® A. PDR ®. 56

39、th ed. 2002.,新發(fā)現(xiàn)的肝炎病毒,HGVTTVSENV,HBV DNA的檢測,何種方法最合適尚不能肯定>105/mL作為診斷標(biāo)準(zhǔn)是人為的界限HBV DNA定量檢測尚未標(biāo)準(zhǔn)化 HBV DNA在病程中可有波動 導(dǎo)致肝病進(jìn)展的HBV DNA域值尚不得而知低水平 HBV DNA的意義不明最低檢測水平為105~106的方法(非擴(kuò)增法)即可滿足需要,幾種HBVDNA定量檢測方法的比較,敏感性（檢測限）

40、 方法pg/mLcopies/mLBranched DNA 2.17×105 (Bayer) Liquid hybridization1.64.5×105(Abbot) Hybrid capture0.51.4 ×105 (Digene)Amplicor-Monitor0.0014 ×102 (Roche)Molecular Beacon－

41、<50,,,,1pg HBV DNA= 283 000 copies(~3×105 基因組當(dāng)量）,,,持久性應(yīng)答 方法 篩選 確診 療程 療效的評估 的預(yù)測 ALT/ASTX酶免疫測定X (EIA)重組免疫印跡測定 X(RIBA*)HCV RNA 定性檢測XXHCV RNA 定量檢測XXHCV 基因分型X,CDC. MMWR. 1998;47(

42、RR-19):1-39.,診斷實驗的效用,*不再廣泛使用,檢測范圍,,,2,,20,,200,,2,000,,20,000,,200,000,,2,000,000,HCV RNAIU/mL,1. Roche Diagnostics. Methods Manual. 2. National Genetics Institute. SuperQuant?. 3. Baker MB. HCV RNA 3.0 Quantitation

43、by bDNA. 4. Bartnof HS, Herrera J. AASLD Annual Meeting. 1999.,,,,520 IU/mL,8 ×106 IU/mL,Bayer bDNA 3.0*3,,,,SuperQuant??2,100 拷貝/mL,108 拷貝/mL,Bayer TMA?4,50 拷貝/mL,,,,,,AMPLICOR HCV MONITOR® Test*1,600 IU/mL,5