白細(xì)胞檢驗(yàn)在多發(fā)性骨髓瘤的應(yīng)用

1、白細(xì)胞檢驗(yàn)在漿細(xì)胞病中的應(yīng)用湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院血液科萬(wàn)楚成,一、病歷摘要 患者，男性，68歲。因腰痛半年，左胸痛伴咳嗽3月入院。3天前在外院查胸片提示:“右上縱隔型肺腫瘤伴左肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能”，未經(jīng)治療，后在我院門(mén)診查胸部CT提示:左側(cè)第6肋骨骨質(zhì)破壞，周邊軟組織腫脹，左側(cè)胸膜增厚,入院后查體:T37.8℃，P76次/min，R20次/min，BP170/100mmHg。神志清晰，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。胸骨無(wú)壓痛，兩肺

2、底可聞及濕啰音，心率76次/min，心律絕對(duì)不齊，心尖區(qū)可聞及3級(jí)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音。腹軟，肝、脾肋下未觸及，兩腎區(qū)無(wú)叩痛。雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常,輔助檢查:Hb106g/L，ESR113mm/1h,尿蛋白(++),血總蛋白111g/L，白蛋白36g/LBUN13.5 mmol/L, Scr444.2μmol/L IgG68.37g/L,血清蛋白電泳:白蛋白33.2%,α1 4.1%，α2 9.8%，β11.8%，

3、γ41.1%。24小時(shí)尿蛋白1.928g，尿本周蛋白定性（-）,心電圖:緩慢心房顫動(dòng)頭顱攝片:顱骨見(jiàn)類圓形多發(fā)骨質(zhì)密度減低影胸部MRI:左側(cè)第6肋骨改變，考慮腫瘤性，雙側(cè)胸腔少量積液骨髓常規(guī):漿細(xì)胞系統(tǒng)增生異常，幼漿占15.5%,診斷：？,Multiple Myeloma,1、定義：漿細(xì)胞病(plasma cell dyscrasias)是單克隆漿細(xì)胞異常增生，并伴有單克隆免疫球蛋白或其多肽亞單位合成異常增多的一組疾病,惡性

4、漿細(xì)胞?。簼{細(xì)胞大量惡性增殖，分泌大量的單克隆免疫球蛋白----多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥、重鏈病、原發(fā)性淀粉樣變等良性漿細(xì)胞?。阂饬x未定的單克隆免疫球蛋白病,二、漿細(xì)胞病,2、漿細(xì)胞的發(fā)育過(guò)程,三、多發(fā)性骨髓瘤(Multiple Myeloma, MM)1.概述MM是骨髓內(nèi)單一漿細(xì)胞株異常增生的惡性腫瘤，為老年病，40歲以下罕見(jiàn),約占所有惡性腫瘤的1%，血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%中位診斷年齡62歲，85%在50歲

5、以后發(fā)病男性患者多于女性 (2~3:1)發(fā)病率逐年增加,凋亡(細(xì)胞程序化死亡),,,電離輻射、遺傳因素、病毒感染、化學(xué)物質(zhì)癌基因、抑癌基因突變骨髓微環(huán)境、細(xì)胞因子、粘附因子的刺激,,,,,,,,,正常漿細(xì)胞,骨髓瘤細(xì)胞,,異常克隆M蛋白,行使正常功能,2.骨髓瘤細(xì)胞的發(fā)生,3.臨床表現(xiàn)：①骨骼疼痛、病理性骨折及骨性腫塊②M蛋白引起的感染、高粘血癥、腎功能不全、出血傾向③骨髓瘤細(xì)胞引起的貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、高鈣血癥,,

6、多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn),單克隆蛋白,骨髓浸潤(rùn),細(xì)胞因子釋放,骨質(zhì)破壞,無(wú)功能性免疫球蛋白免疫缺陷,感染,骨痛,貧血,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,高鈣血癥,腎功能衰竭,高粘血癥,淀粉樣變性,,主要臨床表現(xiàn),crab,四、多發(fā)性骨髓瘤的檢驗(yàn)1．血象：多數(shù)進(jìn)行性貧血，正細(xì)胞、正色素性貧血紅細(xì)胞呈緡錢(qián)狀排列可出現(xiàn)幼粒-幼紅細(xì)胞晚期全血細(xì)胞減少,2．骨髓象：?骨髓瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞的10％以上?瘤細(xì)胞可彌漫性、局灶性分布?需多部位穿刺或活檢,瘤細(xì)

7、胞形態(tài)比正常漿細(xì)胞大，直徑30~50µm，外形不規(guī)則，可有偽足胞核長(zhǎng)圓形，偏心，可出現(xiàn)凹陷，分葉等畸形，染色質(zhì)較正常的漿細(xì)胞細(xì)致，常不呈車輪狀排列，而呈粗網(wǎng)狀，可有1～2個(gè)核仁,Mott cells,胞漿豐富，邊緣常不整齊，呈深藍(lán)、灰藍(lán)或火焰狀，不透明，可有空泡，偶見(jiàn)少量嗜天青顆粒或嗜酸棒狀包涵體（Russel小體）或大量空泡（桑椹細(xì)胞），可無(wú)核周透明帶,1.Russel 小體2.瘤細(xì)胞3.中幼紅細(xì)胞,細(xì)胞形態(tài)可分4型

8、：①小漿細(xì)胞型②幼漿細(xì)胞型③原始漿細(xì)胞型④網(wǎng)狀細(xì)胞型,MM 骨髓活檢,3．X線：彌漫性骨質(zhì)疏松、鑿孔樣溶骨性損害及病理性骨折，見(jiàn)于扁平骨。,顱骨多發(fā)性骨髓瘤:頭顱側(cè)位片示顱骨多發(fā)圓形或橢圓形穿鑿樣骨質(zhì)破壞，大小不一，彌漫分布，病變?cè)诎逭蟽?nèi)較大者使局部骨板變薄,胸椎楔形壓縮性骨折,4．血清及尿蛋白檢測(cè)： 總蛋白增高，為單克隆球蛋白（M蛋白）增多所致，可達(dá)80~120g/L，蛋白電泳呈單峰，是本病的主要特征之一

9、 Bence－Jones protein（本一周）蛋白(+) 90%MM有蛋白尿，血、尿β2-微球蛋白升高,5.其他①血清鈣增高②血磷一般正常③血尿酸增高 ④腎功能異常⑤ESR明顯增快⑥白細(xì)胞介素－6（IL－6）及可溶性白細(xì)胞介素－6 （sIL－6）升高,7.免疫表型：CD38+、CD79a+、CD138+、CD56+,M成分的類型：完整的免疫球蛋白分子:輕鏈具有一種抗原性，非κ鏈即λ鏈不完整重鏈片斷組成的免疫球蛋

10、白：無(wú)相應(yīng)輕鏈輕鏈（κ鏈或λ鏈）：Bence-Jones protein,,,,,H,L,H,L,H 重鏈,L 輕鏈,血清蛋白電泳,M 蛋白峰,正常蛋白電泳,異常蛋白電泳,,血尿M蛋白檢查,MM血清蛋白免疫固定電泳：在γ區(qū)出現(xiàn)較濃重的M蛋白帶。G、A、M、κ、λ區(qū)帶為血清蛋白免疫固定電泳：在κ區(qū)（ κ 鏈）出現(xiàn)陽(yáng)性區(qū)帶，為κ輕鏈型MM,,κ輕鏈型MM,為λ輕鏈型MM,MM血清蛋白免疫固定電泳：SP—普通瓊脂糖凝膠電泳：可見(jiàn)γ區(qū)帶處

11、有濃重的M蛋白帶。G、A、M、κ、λ區(qū)帶為免疫固定電泳：在A區(qū)（ IgA）和κ區(qū)（ κ 鏈）有陽(yáng)性區(qū)帶，其位置與M帶相同，表明血清中出現(xiàn)的單克隆球蛋白為異常IgA伴κ鏈增多，為IgA型MM,,,尿 液 檢 查,尿常規(guī)：蛋白尿尿本-周（Bence-Jones）蛋白試驗(yàn),,Russell小體是漿細(xì)胞漿內(nèi)的一種數(shù)目不等，大小不一染成肉紅色的球形小體，它是漿細(xì)胞中分泌免疫球蛋白的一種小體。如胞漿內(nèi)充滿此小體，核常被擠到一傍，稱為葡萄細(xì)胞(gr

12、ape cell)或稱mott細(xì)胞 (桑椹狀細(xì)胞)。Russell小體在染色中有時(shí)會(huì)溶解，以致染成淡黃色或形成空泡，成為泡沫樣細(xì)胞，須與脂肪細(xì)胞區(qū)別。,脊椎骨骨質(zhì)缺損，出現(xiàn)病理性骨折,五、MM分類按M蛋白性質(zhì)不同，MM可分為：IgG型：70％，典型MMIgA型：23％~27%，可見(jiàn)火焰狀漿細(xì)胞，血鈣及膽 固醇升高IgM型；＜0.1%，高粘血癥、雷諾現(xiàn)象IgD型：1.5%，多見(jiàn)于青年人，高鈣、腎損、淀粉樣變IgE型：0.5%，

13、骨損少見(jiàn)，易發(fā)展成漿細(xì)胞白血病輕鏈型；20%, B-J蛋白，血中M成分少亦有雙克隆型（ IgG＋ IgA， IgA＋ IgM）不分泌型骨髓瘤：血清和尿中無(wú)M蛋白,,六、診斷1、國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)①骨髓中漿細(xì)胞＞15％，伴形態(tài)異常，或活檢有漿細(xì)胞瘤證據(jù) ②血清中有大量M蛋白（IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L）或尿B－J蛋白＞1g/24h③溶

14、骨病變或廣泛骨質(zhì)疏松。3項(xiàng)中具備2項(xiàng)即可確診無(wú)M蛋白而具1、3項(xiàng)者符合非分泌型多發(fā)性骨髓瘤對(duì)IgM型多發(fā)性骨髓瘤，需具有上述所有3項(xiàng)方可診斷,2、WHO診斷MM標(biāo)準(zhǔn)一、主要標(biāo)準(zhǔn)( 1)骨髓漿細(xì)胞增多(大于30%)(2)組織活檢證實(shí)有漿細(xì)胞瘤(3)M-成分:血清IgG>35g/L，IgA>20g/L，24h本周蛋白尿>1g二、次要標(biāo)準(zhǔn)(1)骨髓漿細(xì)胞增多(10%-30%)(2)M-成分存在但水平低于上述

15、水平(3)有溶骨性改變(4)正常免疫球蛋白減少50%以上:IgM<0.5g/L,IgA<1g/L或IgG<6g/L注:診斷MM要求具有至少1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn),或者具有至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)而且其中必須包括(1)項(xiàng)和(2)項(xiàng).病人應(yīng)有與診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的疾病進(jìn)展性癥狀,,,七、多發(fā)性骨髓瘤分期（Bataille)Ⅰ期：β2－MG＜3.5mg/L，血清白蛋白＞35g/LⅡ期：介于Ⅰ、 Ⅲ之間Ⅲ期：β2－MG＞5

16、.5mg/L,MM療效標(biāo)準(zhǔn)：1．完全緩解 臨床癥狀及體征消失，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查指標(biāo)均 在正常范圍 2．部分緩解達(dá)到1項(xiàng)主要指標(biāo)或2項(xiàng)以上次主要指標(biāo)為部分緩解注：主要指標(biāo)—M蛋白減少50%以上；漿細(xì)胞瘤直徑縮小50%以上；溶骨性病變改善次要指標(biāo)—骨髓中漿(瘤)細(xì)胞<5%；血紅蛋白增加20g/L以上；血鈣及尿素氮水平降至正常3．無(wú)效未達(dá)部分緩解標(biāo)準(zhǔn),復(fù)習(xí)思考題,何謂漿細(xì)胞病，描述其共同特征何謂MM？