血液內科多發(fā)性骨髓瘤

1、多發(fā)性骨髓瘤multiple myeloma，MM,,2,內容,概述病因和發(fā)病機制病理生理和臨床表現實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療,3,概述,定義是漿細胞克隆性增生的惡性腫瘤。流行病學我國骨髓瘤發(fā)病率約為1/10萬。發(fā)病年齡大多在50~60歲之間，40歲以下者較少見。男女比例為3:2。,4,內容,概述病因和發(fā)病機制病理生理和臨床表現實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療,5,病因及發(fā)病機制,病因尚不明確。

2、目前認為異常漿細胞（或稱骨髓瘤細胞）起源于B記憶細胞或幼漿細胞，有C-myc基因重組和部分N-ras基因高表達，呈單株性漿細胞無限制增生，骨髓中IL-6異常增高與骨髓瘤的發(fā)病有關。,6,內容,概述病因和發(fā)病機制病理生理和臨床表現實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療,7,病理生理和臨床表現（一）,骨髓瘤細胞大量增生引起的臨床表現：骨骼疼痛和破壞：骨髓瘤細胞對骨骼的浸潤和破壞，常導致骨質疏松、溶骨性破壞和骨折，骨痛為早期主要癥狀

3、，主要病變在扁骨，而成人不再造血的四肢長骨較少受侵犯。胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結節(jié)者為本病特征。髓外浸潤：肝、脾、淋巴結及腎臟等受累器官腫大。髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等軟組織。神經浸潤。漿細胞白血病。貧血表現：除因大量骨髓瘤細胞排擠正常造血組織外，還與腎功能不全、慢性病性貧血和營養(yǎng)因素等有關。,8,病理生理和臨床表現（二）,M蛋白引起的臨床表現：感染：易發(fā)生細菌性肺炎和尿路感染，甚至敗血癥。也可有病毒感染。高粘

4、滯綜合征：臨床出現頭暈、眼花、手足麻木、心絞痛和慢性心功能不全等。出血傾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能異常，凝血功能障礙，還有血小板減少等。淀粉樣變性和雷諾現象。,9,病理生理和臨床表現（三）,腎功能損害：臨床出現蛋白尿、管型尿、急性腎衰等，是本病僅次于感染的致死原因。腎功能損害的發(fā)生機制是：游離輕鏈（本周蛋白）和蛋白管型損傷腎小管；高血鈣；高尿酸血癥等。,10,內容,概述病因和發(fā)病機制病理生理和臨床表現實驗室和其

5、他檢查診斷和鑒別診斷治療,11,實驗室和其他檢查（一）,血象有正常細胞和正常色素性貧血，血涂片中紅細胞有緡錢現象；血沉增快；晚期呈全血細胞減少，若血中漿細胞＞2.0×109/L，則稱漿細胞白血病。骨髓象漿細胞＞15%，可分化良好，但常有原、幼漿細胞，核內可見核仁1~2個，并可見雙核或多核漿細胞。,12,實驗室和其他檢查（二）,M蛋白測定血漿蛋白電泳約75%病人顯示球蛋白區(qū)呈窄底高峰的單株Ig，Ig測定可確定其種類和

6、含量，如IgG、IgA、IgD、IgE和輕鏈κ或λ型。本病示某種Ig呈單株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有雙株型和不分泌型，一般不分泌型和輕鏈型病人的全部Ig均低于正常。,13,實驗室和其他檢查（三）,血鈣、磷測定因廣泛骨質破壞而血鈣增高，晚期腎功能不全出現血磷增高。血尿酸增高血清β2微球蛋白、乳酸脫氫酶和C反應蛋白均可升高，常提示預后或預測治療效果。尿和腎功能檢查90%以上尿蛋白增高，約半數尿中本周蛋白陽性，腎

7、功能檢查可有血清尿素氮和肌酐增高。,14,實驗室和其他檢查（四）,X線檢查有四種改變：溶骨性改變。彌漫性骨質疏松。病理性骨折。骨硬化，極少見。,15,內容,概述病因和發(fā)病機制病理生理和臨床表現實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療,16,17,18,診斷依據,骨髓中漿細胞＞15%，常有形態(tài)異常；血清中有大量異常M蛋白或尿中本周蛋白1g/24h，而正常Ig低于正常；溶骨病變或廣泛的骨質疏松。診斷IgM型時一定要具備

8、上述三項；僅有①、③兩項者屬不分泌型；僅有①、②兩項者須除外反應性漿細胞增多及意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）。,19,分期,血清β2微球蛋白水平與骨髓漿細胞總數密切相關，血清白蛋白濃度與骨髓瘤細胞生長因子IL-6的活性呈負相關。據此Bataille提出簡易分期如下：Ⅰ期：血清β2微球蛋白＜6.0mg/L，血清白蛋白＞30g/L；Ⅱ期：血清β2微球蛋白＞6.0mg/L，血清白蛋白＞30g/L；Ⅲ期：血清β2微球蛋白＞6.0

9、mg/L，血清白蛋白＜30g/L。,20,鑒別診斷,需與下列疾病鑒別：反應性漿細胞增多。意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）。原發(fā)性巨球蛋白血癥。其他疾病引起的單株Ig如慢性肝炎、結締組織病、淋巴瘤、白血病等。骨病變需與轉移癌、老年性骨質疏松、腎小管酸中毒及甲狀旁腺功能亢進癥鑒別。,21,內容,概述病因及發(fā)病機制病理生理和臨床表現實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療,22,治療（一）,化學治療療效標準：M蛋白減少

10、75%以上或尿中本周蛋白排出量減少90%以上（24小時尿本周蛋白排出量小于0.2g），即認為治療顯著有效。常用方案：初治病例首選MP方案，若無效或復發(fā)的難治性病例可用M2方案或VAD方案。,23,24,治療（二）,干擾素α宜與化學治療同時應用，也可用于化療后的維持治療。沙利度胺（反應停）有抑制新生血管生長的作用。用法為50~600mg/d，分2~3次口服。本藥可致畸，妊娠婦女禁用本藥。,25,治療（三）,造血干細胞移植有條