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1、,,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)結(jié)合診療,溫振宇新鋼中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2017年6月29日,痛風(fēng)的定義,痛風(fēng)是一種由于嘌呤生物合成代謝增加,尿酸產(chǎn)生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高,尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復(fù)發(fā)作性炎性疾病,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其他組織中而引起病損及炎性反應(yīng),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制,痛風(fēng)是長(zhǎng)期嘌呤代謝障礙、血尿酸增高引起尿酸是嘌呤
2、代謝的最終產(chǎn)物,血中尿酸濃度如果達(dá)到飽和溶解度的話,這些物質(zhì)最終形成結(jié)晶體,積存于關(guān)節(jié)附屬的軟組織中,導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥反應(yīng),常見誘因,飲酒、暴食、過勞、著涼、手術(shù)刺激、精神緊張、外傷等均可成為發(fā)作誘因,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病理表現(xiàn),關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫、增生,關(guān)節(jié)較多積液;痛風(fēng)結(jié)晶沉積于滑膜、軟骨、交叉韌帶、半月板等表面,局部還可以形成較大痛風(fēng)石,好發(fā)人群,好發(fā)于40歲以上男性但隨著生活水平的提高,很多人暴飲暴食,因此很多20歲左右的青年男
3、性也發(fā)病女性發(fā)病很少,好發(fā)部位,首發(fā)關(guān)節(jié)常累及足部第一跖趾關(guān)節(jié),其次為踝、膝等關(guān)節(jié),全身的關(guān)節(jié)均可發(fā)病嚴(yán)重的患者耳廓等也可發(fā)病病程越長(zhǎng)、累及的關(guān)節(jié)就越多,病情也越重,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的危害,關(guān)節(jié)腫痛不是痛風(fēng)最主要的危害,30%左右病人可見痛風(fēng)石和發(fā)生腎臟合并癥,以及輸尿管結(jié)石等晚期有高血壓、腎和腦動(dòng)脈硬化、心肌梗塞少數(shù)病人死于腎功能衰竭和心血管意外,煩人的膝關(guān)節(jié)痛風(fēng),膝關(guān)節(jié)是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位之一,膝關(guān)節(jié)腔最大、關(guān)節(jié)滑膜多、
4、活動(dòng)范圍大,發(fā)病后癥狀較重,消退時(shí)間長(zhǎng)、更容易復(fù)發(fā),而且常常是急性發(fā)作,說來就來,反復(fù)無常,嚴(yán)重影響工作和生活,膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)臨床表現(xiàn),急性期:多在夜間突然發(fā)病,受累膝關(guān)節(jié)紅、腫、熱和劇痛,活動(dòng)困難,全身無力,甚至發(fā)熱、頭痛等,一般持續(xù)1周左右。此期關(guān)節(jié)滑膜充血水腫,關(guān)節(jié)液多且渾濁,膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)臨床表現(xiàn),間歇期:膝關(guān)節(jié)腫痛隨病情反復(fù)發(fā)作,間期變短、病期延長(zhǎng),逐漸轉(zhuǎn)成慢性關(guān)節(jié)炎。此期滑膜增生明顯,關(guān)節(jié)內(nèi)有痛風(fēng)結(jié)晶,并逐漸增多,膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)臨床表現(xiàn)
5、,慢性關(guān)節(jié)炎期:膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬畸形、運(yùn)動(dòng)受限。此期關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨、滑膜、半月板及交叉韌帶表面遍布大量痛風(fēng)結(jié)晶,關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)囊被侵蝕變性,骨質(zhì)可有破壞,膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)的治療,治療原則是控制尿酸的生成,加快尿酸的排泄,使血尿酸保持在正常水平控制飲食是根本,必須控制進(jìn)食高嘌呤食物,膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)的治療,急性期要祛除誘因并控制關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作,可以應(yīng)用非甾類抗炎藥(急性期首選的止痛藥物)秋水仙堿(非甾類抗炎藥無效時(shí)可考慮應(yīng)用)糖皮質(zhì)激素,膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)
6、的治療,緩解期主要是降低血尿酸,預(yù)防再次急性發(fā)作抑制尿酸生成藥物有別嘌呤醇促進(jìn)尿酸排泄藥物有苯溴馬隆等,膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)的手術(shù)治療,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)既是診斷手段,也是治療(治標(biāo))的重要措施,有些病人應(yīng)該考慮適應(yīng)癥:1、同一膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)發(fā)作3次以上;2、膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)長(zhǎng)期大量積液,保守治療無效;3、膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)結(jié)晶多,關(guān)節(jié)屈伸受限。,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的作用,關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)清理,能夠清除關(guān)節(jié)內(nèi)大部分痛風(fēng)結(jié)晶及尿酸代謝產(chǎn)物,大大減少痛風(fēng)發(fā)作的頻率,
7、改善膝關(guān)節(jié)功能,延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)壽命。選擇在關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)結(jié)晶形成不多時(shí)手術(shù),效果最好!關(guān)節(jié)鏡還可以做任何關(guān)節(jié)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎手術(shù),我從中醫(yī)角度對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí),病因病機(jī) 外邪——風(fēng)、寒、濕、熱邪雜至,合而為痹。 內(nèi)因——正氣不足,外邪乘虛而入,日久而成。累及臟腑:肝、脾、腎,氣、血、陰、陽。臨床治痹——循三要,處方曉四宜。,循三要 1、扶正培本:脾胃虛弱、氣血不足、肝腎兩虛(陰虛、陽虛) 2、祛濕健脾
8、:發(fā)汗、利小便、宣肺、健脾溫腎 3、利咽解毒,曉四宜 1、寒痹宜溫腎:附片、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、巴戟天 諸寒收引,皆屬于腎;諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝; 諸氣憤郁,皆屬于肺;諸濕腫滿,皆屬于脾; 諸痛癢瘡,皆屬于心。 2、熱痹宜養(yǎng)陰:生地、玄參、麥冬、白芍 3、寒熱錯(cuò)雜宜通:桂枝、桑枝、路路通、絲瓜絡(luò)、徐長(zhǎng)卿 4、久病入絡(luò)宜活血搜風(fēng):蜈蚣、全蝎、僵蠶、土鱉蟲、水
9、蛭,辯證用藥——常見癥狀處理 1、腫脹 :初期或急性發(fā)作期,多屬風(fēng)濕熱邪,治宜清熱、祛 風(fēng)、利濕——石膏、知母、白茅根、車前子、滑石 利濕多用防己、黃芪、豬苓 2、疼痛:寒濕之邪留滯——麻黃附子細(xì)辛湯、芍藥木瓜湯、
10、 芍藥甘草湯之類(青風(fēng)藤、海風(fēng) 藤、桑枝、桂枝、威靈仙、乳香、沒藥) 3、風(fēng)濕結(jié)節(jié):多從水、濕、痰論治 4、關(guān)節(jié)畸形:扶正培本是控制關(guān)節(jié)畸形發(fā)展和矯正畸形治本 之法,應(yīng)加強(qiáng)按摩、理療之類。,行痹:肢體關(guān)節(jié)疼痛,屈伸不利,痛無定處——防風(fēng)湯防風(fēng) 茯苓 秦艽 葛根 麻黃 桂枝
11、60;當(dāng)歸 羌活 甘草 生姜 大棗痛痹:肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛劇烈,如刀割,得熱痛緩,痛處固定,日輕夜重——烏頭湯、麻黃附子細(xì)辛湯制川烏、麻黃、黃芪、白芍、制草烏、熟附子、干姜、麻黃、細(xì)辛、桂枝、甘草熱痹:起病急驟,關(guān)節(jié)疼痛,局部紅腫灼熱,痛不可觸,屈伸不利,得冷稍舒—白虎桂枝湯—石膏、知母、粳米、甘草、桂枝著痹:肢體關(guān)節(jié)重著酸痛,痛處固定,下肢為甚,或有腫脹,肌膚麻木,天氣陰雨加重——
12、薏苡仁湯薏苡仁、當(dāng)歸、川芎、 生姜、 桂枝、 羌活、 獨(dú) 活、防風(fēng)、白術(shù) 、甘草、 川烏、麻黃,分型論治,痛風(fēng)的飲食原則,痛風(fēng)病人應(yīng)該多吃低嘌呤的食物,少吃中嘌呤的食物,不吃高嘌呤的食物1、低嘌呤食物:五谷雜糧、面包、蛋類、奶類、水果、蔬菜; 2、中嘌呤食物:肉類、豆類、海鮮; 3、高嘌呤食物:豆苗、黃豆芽、蘆筍、菠菜、蘑菇、紫菜、動(dòng)物內(nèi)臟、貝殼食物、魚類。,痛風(fēng)的飲食原則,痛風(fēng)常并發(fā)肥胖、糖尿病、高血壓及高脂血癥,應(yīng)保
13、持理想體重,超重或肥胖就應(yīng)該減輕體重。不過,減輕體重應(yīng)循序漸進(jìn),否則容易導(dǎo)致酮癥或痛風(fēng)急性發(fā)作碳水化合物可促進(jìn)尿酸排出,患者可食用富含碳水化合物的米飯、饅頭、面食等少用強(qiáng)烈刺激的調(diào)味品或香料;不宜使用抑制尿酸排出的藥物;戒吃酸性食物,如咖啡、煎炸食物、高脂食物,痛風(fēng)的飲食原則,蛋白質(zhì)可根據(jù)體重,按照比例來攝取,1公斤體重應(yīng)攝取0.8克至1克的蛋白質(zhì),并以牛奶、雞蛋為主。如果是瘦肉、雞鴨肉等,應(yīng)該煮沸后去湯食用,避免吃燉肉或鹵肉少吃
14、脂肪,因脂肪可減少尿酸排出;少吃鹽,每天應(yīng)該限制在2克至5克以內(nèi);大量喝水,每日應(yīng)喝水2000ml至3000ml,促進(jìn)尿酸排除,痛風(fēng)的飲食原則,禁酒!酒精容易使體內(nèi)乳酸堆積,對(duì)尿酸排出有抑制作用,以啤酒尤其明顯,易誘發(fā)痛風(fēng),飲用像威士忌類含鉛的酒,使痛風(fēng)發(fā)病的危險(xiǎn)性增加了3倍多吃高鉀質(zhì)食物,如香蕉、西蘭花、西芹等。鉀質(zhì)可減少尿酸沉淀,有助將尿酸排出體外。多攝取充足的堿性食物,如海帶、白菜、芹菜、黃瓜、蘋果、番茄等疏果,醫(yī)乃仁術(shù)天
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