消化道出血張燦概要

1、上消化道出血護理查房,消化科——張燦 2015-12-15,,,,,,,,,,,,,,,,,治療及護理,查房病例簡介,知識拓展,病例簡介,患者張杰，男，39歲，因“間斷解黑便四天、量約1000g，間斷嘔血半天，量約300ml”于2015-12-15 15:04由平車推入我科，患者四天前無明顯誘因下開始解黑便，每天2-3次，為柏油樣稀便，伴頭暈、乏力，昨日黑便次數(shù)增多，達7-8次，頭暈、乏力較前加重，有心慌。今日上午嘔

2、血兩次，為咖啡色液體，未見血凝塊，伴暈厥兩次，歷時數(shù)十秒后自行蘇醒。,病例簡介,神志清，精神萎，重度貧血貌，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音（-），腸鳴音4-5次每分。查體: T：36.8℃、P：120次/分、R：18次/分、BP：90/60mmHg ，跌倒評分4分，壓瘡評分17分，日常生活評定60分，輔檢:血常規(guī):Hb 69 g/L、WBC28.5*109/L、PLT 345*109/L；心電圖示：竇性心動過速、ST段改變；腹部B超

3、示：膽囊多發(fā)結(jié)石。遵醫(yī)囑予一級、禁食、病重，治療予消炎、抑酸、護胃、止血、補液、補血等對癥治療。,病例簡介,2015-12-15 患者入院后解黑便一次，量100g，未見嘔血，少許頭暈、乏力，無心慌，血常規(guī)示：血紅蛋白62g/L，查體： BP 108/65 mmHg、P85次/分。遵醫(yī)囑予濃紅3u靜滴、繼續(xù)予消炎、抑酸、護胃、止血、補液等對癥治療。2015-12-17 患者未見嘔血、黑便現(xiàn)象，查體：BP 110/70 mmHg、P87

4、次/分。神清，精神一般，胃鏡示：十二指腸潰瘍，胃竇多發(fā)淺潰瘍。遵醫(yī)囑予止血、護胃、補液、消炎治療，流質(zhì)飲食。2015-12-20 復(fù)查血紅蛋白 73 g/L，大便轉(zhuǎn)黃，未訴頭暈乏力，跌倒評分2分，對癥治療后目前癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)鞏固治療。于12-23好轉(zhuǎn)出院。,四史,現(xiàn)病史 既往史 過敏史 家族史,現(xiàn)病史,患者四天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)解黑便，每天2-3次，為柏油樣稀便，伴頭暈、乏力，昨日黑便次數(shù)增多，達7-8次，頭暈、乏力較

5、前加重，有心慌。今日上午嘔血兩次，為咖啡色液體，未見血凝塊，伴暈厥兩次，歷時數(shù)十秒后自行蘇醒。神志清，精神萎，重度貧血貌，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音（-），腸鳴音4-5次每分。,既往史,既往有“中耳炎”、“尿路結(jié)石”病史。否認“冠心病”、“糖尿病”、“高血壓”病史。,過敏史,無食物、藥物過敏史,家族史,家族中無遺傳性及傳染性疾病病史,五方面,飲食：平日以米面為主，入院后進少量流質(zhì)，食欲欠佳休息與睡眠：睡眠欠佳 間斷入睡排便 ：

6、小便5-6次/天，色淡黃嗜好：無抽煙飲酒史自理能力與保?。荷畈糠肿岳?，缺乏保健意識,心理社會,焦慮家屬陪伴,護 理 診 斷 與 措 施,,護 理 診 斷(12-15),組織灌注量改變 與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)恐懼 與健康或生命受到威脅有關(guān)知識缺乏 缺乏消化道出血病因及防治知識自理能力下降 與出血致身體虛弱，絕對臥床休息有關(guān) 舒適度下降 與絕對臥床休息，醫(yī)源性限制、使用心電監(jiān)護儀、持續(xù)輸液等有關(guān)睡

7、眠形態(tài)紊亂 與疾病、醫(yī)源性限制有關(guān)有受傷的危險：跌倒 與疾病致身體虛弱有關(guān)潛在并發(fā)癥 消化道再出血、穿孔,護 理 診 斷(12-17),知識缺乏：缺乏胃鏡檢查的相關(guān)知識,組織灌注量改變 與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān),目標：患者住院期間血容量有所改善措施：1、囑病人絕對臥床休息，取平臥位，雙腿抬高 2、建立有效的靜脈通道，必要時予兩條靜脈通 路補充血容量3、遵醫(yī)囑予以止血補液補血等治療 4、監(jiān)

8、測病人生命體征的變化，準確記錄出入量5、備齊搶救藥品，必要時配合醫(yī)生搶救評價：06-15患者住院期間血容量有所改變,恐懼 與健康或生命受到威脅有關(guān),目標:患者三天內(nèi)恐懼有所減輕，積極配合治療措施：1、評估病人恐懼的原因及程度2、有針對性對病人進行心理疏導(dǎo)，使其減輕恐懼心理3、鼓勵病人提出有關(guān)疾病的問題，向病人講解疾病的原因，臨床表現(xiàn)及防治措施4、及時清理血漬，避免惡性刺激，并更換污染衣物，嘔吐后及時漱口，便后保持肛門清潔，

9、使病人舒適 5、醫(yī)護人員避免在床邊討論病情評價:12-17患者恐懼心理有所減輕，能積極配合治療,知識缺乏 缺乏消化道出血病因及防治知識,目標：患者三天內(nèi)能說出有關(guān)消化道出血的知識措施： 1、評估患者知識缺乏的程度、內(nèi)容及接受能力 2、向患者講解疾病的原因、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)及防治措施 3、指導(dǎo)患者合理飲食及正確用藥 評價：12-16患者能夠說出消化道出血的相關(guān)知識,自理能力下降 與出血致身體虛弱、絕對臥床休息有關(guān)

10、,目標：病人住院期間日常生活需要得到滿足措施： 1、將呼叫器放在病人可及之處，并教會病人如 何使用 2、加強巡視，及時滿足病人的各種生活需要 3、保持床單元的整潔平整，保持病人的舒適 4、囑家屬24小時陪護，使用床欄 5、病情好轉(zhuǎn)后鼓勵病人適量增加活動逐步能夠自理 評價：12-17患者住院期間日常生活需要得到滿足,舒適度下降 與絕對臥床休息、醫(yī)源性限制、使用心電監(jiān)護儀、持續(xù)輸液等

11、有關(guān),目標：住院期間，通過醫(yī)護人員和家屬的幫助，病人輸液無藥液外滲，能適當(dāng)翻身，舒適度逐漸增加措施： 1、保持床單元清潔干燥，保持病室環(huán)境安靜、整潔，減少不良刺激 2、在病情允許的情況下，指導(dǎo)患者定時翻身，并著寬松衣物 3、加強巡視，觀察輸液滴數(shù)，有無液體外滲 4、定時松解袖帶及更換指脈氧夾子位置，按摩上肢，觀察局部皮膚情況，及時調(diào)整報警數(shù)值 5、使用靜脈留置針輸液，妥善固定評價12-17患者住院期間舒

12、適度有所提高,睡眠形態(tài)紊亂 與疾病、醫(yī)源性限制有關(guān),目標：患者3天后入睡快且睡眠狀態(tài)得到改善措施：1、評估病人的睡眠狀態(tài)2、保持病室安靜，夜間睡眠時避免大聲喧華3、在不影響治療原則的前提下，將治療和護理措施集中進行4、幫助病人達到較舒適的睡眠姿勢5、制定減少白天睡眠的計劃6、定時巡視病房，及時調(diào)整心電監(jiān)護儀報警范圍，減少報警聲音所帶來的困擾評價：12-18患者睡眠得到改善,有受傷的危險：跌倒 與疾病致身體虛弱有關(guān),目標：

13、患者住院期間未發(fā)生跌倒措施：1、出血活動期囑病人絕對臥床休息，家屬24小時陪護2、評估受傷的危險因素，貼警示牌，并給予患者和家屬安全指導(dǎo)3、首次下床活動時，囑病人坐起，站立時動作 宜慢4、指導(dǎo)病人穿防滑鞋，并保持病室地面清潔干燥評價：12-23患者住院期間未發(fā)生跌倒,潛在并發(fā)癥 消化道再出血、穿孔,目標：患者住院期間未發(fā)生出血穿孔或者發(fā)生出血穿孔能得到及時的處理措施： 1、出血活動期囑病人絕對臥床休息，床上大

14、小便 2、指導(dǎo)病人合理飲食，避免進食刺激性飲食 3、加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)病情變化 4、遵醫(yī)囑用藥評價：12-16患者發(fā)生再出血并得到及時處理 12-23患者未發(fā)生再出血穿孔,知識缺乏 缺乏胃鏡檢查的相關(guān)知識,目標：患者兩天內(nèi)能夠知道胃鏡檢查的相關(guān)知識措施： 1、向病人講解胃鏡檢查的目的、注意事項等 2、指導(dǎo)病人臥床休息，暫禁食，待麻醉清醒后可給予少量溫開水，如無不適，可給予流質(zhì)飲食 3、告知

15、病人如有腹痛，發(fā)熱，大便變黑，及時 匯報醫(yī)生 評價：12-16患者能夠知道胃鏡檢查的相關(guān)知識,補充發(fā)言,實習(xí)同學(xué)：我覺得老師講得都挺全面的，就是應(yīng)該再提一個護理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與消化道出血有關(guān)。錢寶娟：我覺得護理診斷列的順序應(yīng)該改變一下，應(yīng)該把潛在并發(fā)癥放在第二位，組織灌注量改變應(yīng)該改為組織灌注量不足。陸萍：我覺得在匯報“五方面”中睡眠的時候，應(yīng)該具體點，不應(yīng)該是睡眠欠佳。王錦：潛在并發(fā)癥中目標提得不恰當(dāng)，我

16、覺得應(yīng)該是護理人員能及時發(fā)現(xiàn)患者再出血的癥狀并及時處理。并且在護理措施中應(yīng)該具體體現(xiàn)，而張燦寫的措施過于簡單，我覺得應(yīng)該更詳細點。,,王倩：護理診斷睡眠形態(tài)紊亂中的目標也不恰當(dāng)，應(yīng)該寫三天內(nèi)睡眠達幾個小時，而不是三天后，這樣時間不對。另外，知識缺乏中護理措施要寫得多些，要把健康教育的內(nèi)容也寫上，另外在匯報病史的時候我們不知道該患者胃鏡做得是無痛的還是有痛的，應(yīng)該具體匯報，這樣在護理措施中也好寫。郁蕾：大家該補充的也都補充了，就是匯報病

17、史的時候，我想知道患者重度貧血貌的根據(jù)是什么，不能照抄醫(yī)生的病程錄。顧巧華護士長：大家說的都挺全面的，可以說本次查房準備得也挺充分，不過我要提幾點要求：大家在提護理目標的時候要具體可行，就是通過我們護理人員的干預(yù)可以完成的目標，而不是醫(yī)療目標。,,上消化道出血,概 述,上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。 上消化道大量出血：一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量

18、超過1000ml或血環(huán)血容量的20%，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。,病因及發(fā)病機制,,臨 床 表 現(xiàn),嘔血與黑便,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,,嘔血多呈咖啡色,血紅素 正鐵血紅素,胃酸

19、,,黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮,血紅蛋白的鐵 硫化鐵,腸內(nèi)硫化物,,臨 床 表 現(xiàn),失血性周圍循環(huán)衰竭,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高,臨 床 表 現(xiàn),氮質(zhì)血癥,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后

20、恢復(fù)正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,臨 床 表 現(xiàn),發(fā)熱,1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,臨 床 表 現(xiàn),血象,1、失血性貧血；2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如

21、持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢復(fù)正常；,輔 助 檢 查,實驗室檢查：血象變化有助于估計出血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果。內(nèi)鏡檢查：是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢查。X線鋇餐造影檢查：是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢查。,,出血量的估計,大便隱血實

22、驗陽性提示每天出血量大于5-10ml出現(xiàn)黑便表明每天出血量在50-100ml胃內(nèi)積血達250-300ml時可引起嘔血一次出血量在400ml以下時，不出現(xiàn)全身癥狀出血量超過400-500ml時，可出現(xiàn)頭暈，心悸，乏力等癥狀出血量超過1000ml時，即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴重者可引起失血性休克,繼續(xù)或再出血的判斷,反復(fù)嘔血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充

23、分補液、輸血而改善不明顯，或好轉(zhuǎn)后又惡化血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容持續(xù)下降、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大，亦提示出血未止。,治 療 要 點,1、一般急救措施2、補充血容量3、止血4、治療并發(fā)癥5、治療原發(fā)病,一般急救措施,1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸