診斷學(xué)6·9發(fā)紺,心悸,胸痛,腹痛

1、皮膚粘膜出血,皮膚粘膜出血（mucocutaneous hemorrhage）是機體止血或凝血功能障礙所引起，通常以全身性或局限性皮膚粘膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為臨床特征。病因和發(fā)病機制： 1、血管壁功能異常 ：毛細(xì)血管脆性或通透性增加 見于過敏性紫紺、維生素（C或P）缺乏、感染及中毒等。 微血管功能障礙 常見于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥、老年性紫癜、遺傳性毛細(xì)血管脆弱癥（血管假性血友?。┑?。 2、血小板異常：當(dāng)血小板減少及血

2、小板功能異常（如血小板無力癥、出血性血小板增多癥等）皆可導(dǎo)致出血。 3、凝血功能異常：血友病、DIC,出血性疾病的臨床表現(xiàn),問診要點 1、詳細(xì)詢問現(xiàn)病史、家族遺傳史、既往史、;營養(yǎng)史、有無化學(xué)物質(zhì)、藥品接觸及抗凝劑應(yīng)用史等。 2、出血的部位、分布、程度、性質(zhì)及兩側(cè)對稱與否，發(fā)病誘因、急驟或緩慢及有何伴隨癥狀。 伴隨癥狀 1、自幼有輕傷后流血不止，伴有關(guān)節(jié)腫脹或關(guān)節(jié)畸形者，見于血友病。 2、出血點或紫癜為對稱性，呈丘疹或蕁麻疹

3、樣，伴有關(guān)節(jié)痛，腹痛或血尿者，常見于過敏性紫癜。3、紫癜伴有廣泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出血、黑便等，應(yīng)考慮血小板減少性紫癜，彌漫性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血、急性白血病等。,出血性疾病的診斷要點,確定是否屬出血性疾病：出血是許多 疾病引起的癥狀或體征，只有通過病史、體征、實驗室檢查等臨床資料的綜合分析，才能作出確定的診斷。出血的病因：自然出血或因外傷、手術(shù)、藥物等因素出血時間：自幼反復(fù)出血或外傷、手術(shù)后出血不止者注意血友

4、病；其他疾病出血時間無明顯特異性。出血的伴隨癥狀：出血點或紫癜為對稱性，呈丘疹或蕁麻疹樣，伴有關(guān)節(jié)痛，腹痛或血尿者，常見于過敏性紫癜。紫癜伴有廣泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出血、黑便等，應(yīng)考慮血小板減少性紫癜，彌漫性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血、急性白血病等。常見出血性疾病的實驗室檢查；過敏性紫癜—Hb、WBC、Plt為正常；白血病—Hb、 Plt減少， WBC增高，末梢血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞； 血小板減少性紫癜—Plt減

5、少， Hb、WBC一般正常；再生障礙性貧血—Hb、WBC、Plt均減少；血友病—凝血因子缺乏；其他：略,發(fā)紺,發(fā)紺,教學(xué)內(nèi)容,定義發(fā)生機制病因與臨床表現(xiàn)問診要點相關(guān)護(hù)理診斷,定義,發(fā)紺(cyanosis)也稱紫紺，指血液中脫氧血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚粘膜青紫。在皮膚較薄、色素較少、毛細(xì)血管豐富的末梢部位明顯，如舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床,發(fā)生機制,血液中血紅蛋白氧合不全，脫氧血紅蛋白增多脫氧血紅蛋

6、白絕對量>50g/L血液中含有異常血紅蛋白，使部分血紅蛋白失去攜氧能力高鐵血紅蛋白>30g/L 硫化血紅蛋白>5g/L,病因與臨床表現(xiàn),血液中脫氧血紅蛋白增多中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺混合性發(fā)紺血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥,病因與臨床表現(xiàn),中心性發(fā)紺產(chǎn)生原因：動脈血氧飽和度降低類型肺性發(fā)紺心性發(fā)紺,病因與臨床表現(xiàn),中心性發(fā)紺產(chǎn)生原因：動脈血氧飽和度降低類型肺性發(fā)

7、紺原因：肺通氣、肺換氣或彌散功能障礙，使氧氣不能進(jìn)入或進(jìn)行交換呼吸道阻塞、肺淤血、肺水腫、肺氣腫、肺炎、胸腔積液、積氣,病因與臨床表現(xiàn),中心性發(fā)紺產(chǎn)生原因：動脈血氧飽和度降低類型心性發(fā)紺原因：肺內(nèi)氣體交換障礙；心臟與大血管間有異常分流，>1/3心排出量心力衰竭、發(fā)紺型先天性心臟病,病因與臨床表現(xiàn),中心性發(fā)紺特點全身性發(fā)紺：四肢、顏面、舌、口腔黏膜、軀干皮膚發(fā)紺部位皮膚溫暖常伴杵狀指（趾）、紅細(xì)胞增多,病因與臨

8、床表現(xiàn),周圍性發(fā)紺產(chǎn)生原因：周圍循環(huán)障礙，周圍血管收縮、組織缺氧類型淤血性周圍性發(fā)紺缺血性周圍性發(fā)紺周圍毛細(xì)血管收縮,病因與臨床表現(xiàn),周圍性發(fā)紺產(chǎn)生原因：周圍循環(huán)障礙，周圍血管收縮、組織缺氧類型淤血性周圍性發(fā)紺原因：體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢，組織內(nèi)氧被過多攝取右心衰竭、縮窄性心包炎,病因與臨床表現(xiàn),周圍性發(fā)紺產(chǎn)生原因：周圍循環(huán)障礙，周圍血管收縮、組織缺氧類型缺血性周圍性發(fā)紺原因：循環(huán)血量不足、心排出量減少、周

9、圍血管痙攣性收縮嚴(yán)重休克、雷諾病,病因與臨床表現(xiàn),周圍性發(fā)紺產(chǎn)生原因：周圍循環(huán)障礙，周圍血管收縮、組織缺氧類型周圍毛細(xì)血管收縮寒冷或接觸低溫水,病因與臨床表現(xiàn),周圍性發(fā)紺特點肢體末梢與下垂部位發(fā)紺：肢端、耳垂、鼻尖發(fā)紺部位皮膚溫度低按摩或加溫后發(fā)紺可消失,病因與臨床表現(xiàn),混合性發(fā)紺中心性與周圍性發(fā)紺并存常見于左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭心胸疾病合并周圍循環(huán)衰竭,病因與臨床表現(xiàn),高鐵血紅蛋白血癥產(chǎn)生原因Fe2

10、+被Fe3+取代，失去與氧結(jié)合的能力常見于服用某些藥物：伯氨喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、苯丙砜、磺胺類進(jìn)食大量含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜,病因與臨床表現(xiàn),高鐵血紅蛋白血癥特點急驟出現(xiàn)，暫時性，病情危重經(jīng)氧療青紫不減，靜脈血呈深棕色靜脈注射亞甲藍(lán)或大劑量VitC，可使青紫消退,病因與臨床表現(xiàn),硫化血紅蛋白血癥產(chǎn)生原因有致高鐵血紅蛋白血癥的化學(xué)物質(zhì)存在便秘或服用含硫藥物，在腸內(nèi)形成大量硫化物，作用于血紅蛋白，產(chǎn)生硫化血紅蛋白特點

11、持續(xù)時間長，一旦形成不能恢復(fù),發(fā)紺對患者的影響呼吸困難焦慮、恐懼,病因與臨床表現(xiàn),問診要點,有無與發(fā)紺相關(guān)的疾病史或用藥史有無呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病病史？有無嚴(yán)重休克、血栓閉塞性脈管炎等疾病病史？有無大量進(jìn)食變質(zhì)蔬菜？有無服用含硫藥物？,問診要點,發(fā)紺的分布特點、范圍及嚴(yán)重程度發(fā)紺是什么時候開始的？起病的情況是怎么樣的？持續(xù)多長時間了？發(fā)紺的分布的部位與范圍？是全身性還是局部性的？使發(fā)紺加重或減輕的情況有哪些？發(fā)

12、紺對患者的影響有無呼吸困難有無負(fù)性情緒,,心悸,心 悸,心血管系統(tǒng)概述：成人心臟約重300克，如本人拳頭大小常見癥狀：胸痛、呼吸困難、心悸、咯血、水腫、暈厥和紫紺。常見體征：脈搏不齊、頸靜脈充盈、心尖搏動、心音改變、雜音等心悸(palpitation)是一種自覺心臟跳動不適感覺或心慌感，當(dāng)心率加快時感心臟跳動不適，心率緩慢時感博動有力。心悸時心率可快、可慢或不齊。引起心悸的原因可為生理性或病理性。一般健康人僅

13、在劇烈運動、精神過度緊張或者飲酒、濃茶、咖啡時才會有心悸的感覺。,心悸的常見病因,心悸是一種常見的臨床癥狀，引起心悸的原因主要是：生理性 見于正常人在劇烈體力活動或精神激動之后、飲酒、飲茶、咖啡、腎上腺素等因素引起心搏增強而感心悸。病理性 一 心臟搏動增強1.心室肥大（如風(fēng)濕性、高血壓性、冠狀動脈硬化性心臟病等）2.心排出量增多 見于高熱，貧血，甲亢，等。二 心律失常（一）心動過速 1、過早搏動：是臨床上引起心悸的最

14、常見原因。發(fā)生早博時可感心前區(qū)突然跳動或心跳停頓感，聽診發(fā)現(xiàn)心律不齊，ECG可判斷早博的來源。 2、陣發(fā)行心動過速：是一種陣發(fā)性規(guī)則而快速的異位心律，突然發(fā)生和突然消失。心率為160-220次/min。長時間發(fā)作可出現(xiàn)血壓下降、頭暈、發(fā)力、心悸、心絞痛等癥狀。 ECG鑒別室上性和室性心動過速。,心悸的常見病因,3、心房纖顫：多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病。聽診為心律絕對不規(guī)則， ECG：P波消失，心房顫動波（f）不規(guī)則，頻率350-6

15、00次/ min，R-R間期不等。（二）見于竇性心動過緩，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥， 高度房室傳導(dǎo)阻滯：由于心率緩慢，舒張期延長，心室充盈增加，心博增強且有力而感到心悸。 ECG可明確診斷。三 自主神經(jīng)功能紊亂 見于神經(jīng)衰弱，心臟神經(jīng)癥,心悸的常見病因,心血管以外疾?。?、甲狀腺能亢進(jìn)：由于基礎(chǔ)代謝率增高，交感神經(jīng)興奮，使心率增快，心臟搏動增強，可發(fā)生心悸、早博或心房顫動。2、貧血：急性失血性貧血最為明顯。3、低血糖癥：病人有心悸感、

16、饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、心動過速、低血壓等。4、高熱：基礎(chǔ)代謝率增高，使心率增快，心搏增強，可發(fā)生心悸，一般體溫每升高1℃，心率增加10-15次/min。心神經(jīng)官能癥 是由于植物神經(jīng)功能失調(diào)，致心臟血管功能紊亂引起的一種臨床綜合征、患者除感覺心悸外尚有左胸部刺痛或隱痛、呼吸不暢，且常伴有其它神經(jīng)官能的癥狀。絕經(jīng)期綜合征：內(nèi)分泌和植物神經(jīng)功能紊亂引起。,心悸的發(fā)生機制,心悸的發(fā)生機制尚未完全清楚，心臟活動過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)。

17、心動過速時，舒張期縮短，心室充盈不足，當(dāng)心室收縮時心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強而感心悸。心律失常，如早搏時，在一個較長的代償期之后往往出現(xiàn)強而有力的心室收縮，并出現(xiàn)心悸。心悸與心律失常的出現(xiàn)與持續(xù)時間有關(guān)，如突然發(fā)生的陣發(fā)性心動過速，心悸往往較明顯，而慢性心律失常，如心房顫動則無明顯的心悸感。心悸常與精神緊張、焦慮、恐懼、激動、注意力高度集中等有關(guān)。心悸與心臟?。?心悸的伴隨癥狀,心悸伴心前區(qū)痛：心絞痛、心梗

18、、心肌炎、心包炎、心臟神經(jīng)官能癥。心悸伴發(fā)熱：見于急性傳染病、風(fēng)濕病、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。心悸伴暈厥或抽搐：見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。心悸伴貧血：多見于急性失血、休克，慢性失血則心悸不明顯。心悸伴呼吸困難：見于急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、重癥貧血等。心悸伴消瘦及出汗：見于甲亢,心悸的問診要點,問診時要注意心悸發(fā)生的時間、與勞動的關(guān)系及伴隨癥狀。心悸伴胸痛 見于冠狀

19、動脈缺血、心肌炎、心神經(jīng)官能癥等。心悸伴發(fā)熱 見于風(fēng)濕熱、甲狀腺機能亢進(jìn)、心包炎、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎及其它發(fā)熱疾病等。心悸伴昏厥、抽搐 見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動引起的心原性腦缺氧綜合癥。心悸伴呼吸困難 見于急性心肌梗死、心功能不全、重癥貧血等。,胸痛,胸痛,（一）病因,1．胸壁病變:常見的急性皮炎、皮下蜂窩組炎、帶狀皰疹、肌炎及皮肌炎、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤，急性白血病

20、。2.心血管系統(tǒng)疾?。汗跔顒用}粥樣硬化性心臟病（心絞痛，心肌梗死）、心肌病、二尖瓣、主動脈瓣疾病、急性心包炎、夾層動脈瘤、肺梗死、肺動脈高壓及神經(jīng)癥。,,3.呼吸系統(tǒng)疾?。悍窝?，肺結(jié)核，肺膿腫，肺梗死、肺癌、自發(fā)性氣胸、胸膜炎。4.縱隔疾病：急性縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫、急性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5.其他：過度通氣綜合征、痛風(fēng)、膈下膿腫、膈疝、肝膿腫、脾梗死等。,（二）發(fā)生機制,缺氧、炎癥、肌張力改變各種刺激因子

21、 腫瘤浸潤、組織壞死 物理、化學(xué)因子 肋間神經(jīng)感覺纖維胸部感覺纖維 心臟和主動脈的交感神經(jīng)纖維 氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖 隔神經(jīng)的感覺纖維 沖動傳至大腦皮質(zhì)中央后回第一感覺區(qū),,放射痛（radiating pain）或牽涉痛 指內(nèi)臟器官或深部組織的疾病引

22、起的疼痛，可在體表的某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū)。,二、臨床表現(xiàn),1．發(fā)病年齡 2. 胸痛部位 3．胸痛性質(zhì) 4．持續(xù)時間 5．影響疼痛因素,1. 發(fā)病年齡 青壯年：結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、 心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟病 >40歲：心絞痛、心肌梗死、支氣管肺癌,二、臨床表現(xiàn),2.部位:胸膜炎、自發(fā)性氣胸：患側(cè) 帶狀皰疹、肋間神經(jīng)痛：支配區(qū) 心絞痛、心梗：心前區(qū)、

23、胸骨后， 放射左肩、臂、頸、面頰夾層主動脈瘤：胸背部，放射至腰腹、下肢膈下膿腫、膈胸膜炎：患側(cè)下胸、放射肩、頸食管縱隔疾病：胸骨后 肺上溝癌：肩部、腋下為主，可向上肢內(nèi)側(cè)放射,二、臨床表現(xiàn),3.性質(zhì) 帶狀皰疹：持續(xù)刀割樣、燒灼痛肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)、刺痛、灼痛心絞痛、心梗：壓榨樣、窒息感 （恐慌、瀕死感）自發(fā)性氣胸、干性胸膜炎：撕裂痛食管炎：灼熱痛腫瘤：悶痛夾層動脈瘤：背部撕裂樣劇痛肺梗死：突發(fā)

24、胸部劇痛或絞痛,二、臨床表現(xiàn),二、臨床表現(xiàn),4.影響因素及持續(xù)時間：心絞痛: 緊張、激動、勞累誘發(fā)， 陣發(fā)數(shù)分鐘,休息或服硝酸 甘油1～2分鐘緩解；心梗: 多于清晨發(fā)作，誘因不明顯，持續(xù)數(shù)數(shù)日，服硝酸甘油不緩解,,自發(fā)性氣胸:屏氣、劇咳、用力誘發(fā),持續(xù)性胸膜炎:深呼吸、咳嗽加劇,持續(xù)性縱隔、食管炎: 吞咽時加重,持續(xù)性食管炎服抗酸藥可緩解,,【伴隨癥狀】,呼吸系疾病:伴咳嗽、咯血、呼吸困難;,胸壁

25、炎癥疾病:伴局部紅、腫、壓痛、 發(fā)熱；,心梗、夾層動脈瘤:伴面色蒼白、紫紺、 大汗,Bp↓呼吸困難;,縱隔、食管疾病:伴吞咽困難；,心臟神經(jīng)官能癥:伴失眠、乏力、頭暈、 頭痛等。,四、問診要點,1.發(fā)病年齡、起病緩急、發(fā)生疼痛的誘因，加重與緩解方式。2.胸痛部位、性質(zhì)、輕重、持續(xù)時間及其放射部位。3.是否伴有面色蒼白、吞咽困難、

26、咽下痛與反酸、咳嗽、咳痰、呼吸困難。,小 結(jié),胸痛多由胸腔臟器炎癥、腫物、血供失常所致。自發(fā)性氣胸、橫膈和胸壁疾病也可有劇烈的胸痛。 臨床診斷要注意起病急緩、疼痛部位、性質(zhì)、程度、時間、誘因、影響因素和伴隨癥狀等特點分析、鑒別。,胸痛的病因？胸痛的臨床特點有哪些？,思 考 題,腹 痛,,是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的主要原因。 腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。

27、,,腹 痛（abdominal pain）,有的疾病來勢急驟而劇烈，有的起病緩慢而疼痛輕微。 病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，也可能是功能性。,,,,病原因復(fù)雜，引起腹痛機制各異,認(rèn)真了解病史,作出正確的診斷,聯(lián)系病理生理改變,進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查（包括化驗檢查與器械檢查）,,,,,,,綜合分析,,胃 ： 病變壓痛區(qū),肝、膽 ： 病變壓痛區(qū),盲腸、闌尾 ： 病變壓痛區(qū),,,腎臟：病變壓

28、痛區(qū),輸尿管：病變壓痛區(qū),附件：病變壓痛區(qū),,,,,,臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性腹痛與慢性腹痛,,1、腹腔器官急性炎癥 如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。2、空腔臟器阻塞或擴張 如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。,（一）、急性腹痛,3、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞扎、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、異位妊娠破裂等。4、腹膜炎癥

29、 多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。5、腹腔內(nèi)血管阻塞 如缺血性腸病、夾層主動脈瘤等。,6、腹壁疾病 如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。7、胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛 如肺梗阻、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。8、全身性疾病所致的腹痛 如腹型過敏性紫癜（以腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛為主，同時可伴有嘔吐、嘔血或便血嚴(yán)重者為血水樣大便。臨床稱腹型）、 尿毒癥、鉛中毒、血卜啉病等。,,,1、腹腔臟

30、器的慢性炎癥 如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩（Crohn）病（一種消化道的慢性、反復(fù)發(fā)作和非特異性的透壁性炎癥， 病變呈節(jié)段性分布）等。2、空腔臟器的張力變化 如胃腸痙攣或胃腸、膽道運動障礙等。,,,（一）、慢性腹痛,3、胃、十二指腸潰瘍。4、腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻 如慢性胃扭轉(zhuǎn)。5、臟器包膜的牽張 實質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如

31、肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。6、中毒與代謝障礙 如鉛中毒（口服2-3克可致中毒，50克可致死，腹痛、腹瀉、嘔吐、大便呈黑色，牙齒與指甲因鉛質(zhì)沉著而染黑色）、尿毒癥等。7、腫瘤壓迫及浸潤 以惡性腫瘤居多 ，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經(jīng)有關(guān)。8、胃腸神經(jīng)功能紊亂 如胃腸神經(jīng)癥。,,腹痛發(fā)生可分為三種基本機制，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。,[發(fā)生機制],是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓，

32、其疼痛特點為：① 疼痛部位含混，接近腹中線；② 疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍灼痛；③ 常伴惡心、嘔吐、出汗等其他植物神經(jīng)興奮癥狀,內(nèi)臟痛（visceral pain）：,,是來自腹膜壁層的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點是： ① 定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)； ② 痛的程度劇烈而持續(xù)； ③ 可有局部腹肌強直； ④ 腹痛可因咳嗽、體位變

33、化而加重。,軀體痛（somatic pain）：,也稱感應(yīng)痛，是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。 臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機制，如闌尾炎。,牽涉痛（referred pain）：,,,，,,,持續(xù)而強烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，出現(xiàn)牽涉痛，,當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層，則

34、出現(xiàn)軀體性疼痛，,早期疼痛在臍周，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛,程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。,疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c（Mc Burneypoint）,,,,1、腹痛部位 一般腹痛部位多為病變所在部位。,[臨床表現(xiàn)],腹痛的性質(zhì)和程度與病變性質(zhì)密切相關(guān)。,2、腹痛性質(zhì)和程度,突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。 中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺

35、炎。 胃腸痙攣，膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。,絞痛的鑒別診斷,腸絞痛 多位于臍周、下腹部 常伴有惡心、嘔吐 、腹瀉或 便秘、腸鳴音增加等膽絞痛 位于右上腹，放射至 常有黃疸、發(fā)熱、肝可觸及 右背與右肩胛 或

36、墨菲征陽性腎絞痛 位于腰部，并從肋腹 常有尿頻、尿急、小便含蛋白 向下放射，達(dá)于腹股 質(zhì) 、紅細(xì)胞等 溝、外生殖器及大腿 內(nèi)側(cè),疼痛類別 疼痛的部位 其他特點,,,,陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。 持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或 板樣強直，提示為

37、急性彌漫性腹膜炎。 隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。 脹痛可能為實質(zhì)臟器的包膜牽張致。,膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物歷史，而急性胰腺炎發(fā)作前則有酗酒、暴飲暴食史。 部分機械性腸梗阻與腹部手術(shù)有關(guān)。 腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。,3、誘發(fā)因素,餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致； 饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃竇、十二

38、指腸潰瘍； 宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期有關(guān)； 卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。,4、發(fā)作時間與體位的關(guān)系,如果某些體位使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索。例 如： 胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕。 十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解。 胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕。 反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時顯，而直立位時減輕。,[伴隨癥狀]