柳方娥腎臟疾病的診斷思路教師培訓(xùn)

1、小兒腎臟疾病的診斷思路,山東大學(xué)第二醫(yī)院柳方娥2011.12,柳方娥 醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士生導(dǎo)師。 小兒腎臟疾病專業(yè)。 在上海兒童醫(yī)院腎內(nèi)科進修半年。 在新加坡中央醫(yī)院腎臟內(nèi)科研修1年。 發(fā)表論文20余篇。獲科研成果獎2項。 主持山東省優(yōu)秀中青年科學(xué)家科研獎勵基金（省博士基金）項目。,講解內(nèi)容,病例介紹泌尿系解剖生理特點腎臟疾病的分類腎病綜合征病例診斷(Diagnosis

2、?)了解并發(fā)癥NS治療,病例,,患者,男性,14歲,學(xué)生。全身浮腫、尿少5天，無發(fā)熱,皮疹及關(guān)節(jié)疼痛,無尿頻,尿急,尿痛。既往史無特殊。 PE:神清,T36.6℃,P64次/分, R17次/分, BP113/82mmHg。眼瞼及顏面明顯水腫,腹部膨隆,無壓痛,反跳痛,肝脾肋下未及,移動性濁音(+),雙腎區(qū)無叩痛,雙下肢Ⅱ度水腫,生理反射存在,病理反射未引出。,血常規(guī)：WBC 6.06×109/L ,RBC 5.08&#

3、215;1012/L, PLT 229×109/L ,中性粒細(xì)胞百分比 84.41%,淋巴細(xì)胞百分比12.52%。尿常規(guī)：蛋白3+,隱血3+。24小時尿蛋白定量：4209mg/24h。大便常規(guī)：黃色稀便,膿球1~2/HP,OB(-)。泌尿系統(tǒng)B超：腹腔積液,雙腎實質(zhì)損傷。,肝功能:總蛋白44g/L,白蛋白15g/L,血甘油三酯4.17mmol/L,膽固醇11.46mmol/L。生化：Na129.6mmol/L,K 4

4、.55mmol/L,Cl94.5mmol/L。血肌酐105.0umol/L 。Ig+補體: IgG 3.06g/L,IgA 2.75g/L,IgM,C3,C4均正常ASO： 48IU/ml。CRP： 3.02mg/L,ESR： 45mm/h。PT+APTT:正常乙肝三系+HCV+HIV: HbsAb(+),余(-)ENA全套: (-),腎小球系膜增生性病變小管間質(zhì)急性病變輕~中度血管無明顯病變,腎活檢:,電鏡下見1個腎小

5、球毛細(xì)血管袢排列欠規(guī)則內(nèi)皮細(xì)胞無明顯增生毛細(xì)血管基底膜無明顯改變,未見明顯電子致密物沉積足突彌漫性融合,可見微絨毛化現(xiàn)象系膜基質(zhì)節(jié)段性輕度增生,部分節(jié)段系膜區(qū)可見少量電子致密物沉積腎間質(zhì)少量纖維增生,泡沫細(xì)胞多見,意見:腎小球輕微病變,- 光鏡+免疫熒光：,- 電鏡:,大量蛋白尿：24小時尿蛋白定量:4209mg/24h。 尿常規(guī):蛋白3+,隱血3+。 低蛋白血癥：總蛋白44g/L,白蛋白15g/

6、L。高膽固醇血癥：膽固醇11.46mmol/L。 不同程度的水腫。,病例特點：,,what？why？how？,Diagnosis?,兒童泌尿系統(tǒng)解剖生理特點,解剖特點：腎臟、輸尿管、膀胱、尿道。生理特點：腎小球濾過率，腎小管重吸收排泄功能；濃縮和稀釋功能；酸堿平衡；腎臟的內(nèi)分泌功能。,泌尿系解剖特點,腎臟: 年齡越小相對越重， 嬰兒腎臟較大,位置較低，2歲以內(nèi)健康小兒腹部觸診 時可捫及，腎臟表 面呈分葉狀。輸尿管:長而彎曲，

7、管壁肌肉彈力纖維發(fā)育不良。膀胱:嬰兒膀胱位置較高。尿道:女嬰較短,長僅1cm(性成熟期3～ 5cm),接近肛門男嬰較長,常有包莖。,,,,胚胎9～12周時已開始形成尿液,胎兒尿液為羊水的主要來源, 在孕齡36周時腎臟發(fā)育完成, 此時腎單位數(shù)量已達(dá)成人水平(每側(cè)85萬～100萬)。出生后 其生理功能基本與成人相似，但貯備能力差, 調(diào)節(jié)機制不夠成熟。1～2歲 小兒腎功能達(dá)成人水平。,泌尿系生理特點,胎兒腎功能,足月新生兒20ml/m

8、in.1.73m2,為成人的1/4,早產(chǎn)兒更低 3-6個月為成人的1/2, 6-12個月為成人的3/4，,泌尿系生理特點,腎小球濾過率(GFR),過量水份和溶質(zhì)不能迅速排出引起水腫 。,新生兒葡萄糖腎糖閾較成人低，靜脈輸入或大量口服時易出現(xiàn)糖尿。新生兒血漿中醛固酮濃度較高，保持鈉的正平衡有利于生長發(fā)育。新生兒腎小球濾過率較低，鈉負(fù)荷增加，不能迅速排鈉而至水腫。低體重兒排鈉較多，如攝鈉不足可至低鈉血癥。生后頭10天的新生兒，鉀

9、排泄能力差，血鉀偏高。,腎小管重吸收及排泄功能,泌尿系生理特點,新生兒、嬰幼兒:髓袢短，機體蛋白合成代謝旺盛，尿素生成不足，不足以在髓質(zhì)中形成較高的滲透壓梯度，影響尿液的濃縮。新生兒及幼嬰脫水時幼嬰尿滲透壓最高不超過700mmol/L, 而成人可達(dá)1400mmol/L。嬰兒排出相同溶質(zhì)所需水分是成人的2-3倍，濃縮功能較差，易發(fā)生脫水，繼之發(fā)生腎衰。新生兒嬰幼兒尿的稀釋能力接近成人，但因腎小球濾過率較低，輸液過快易出現(xiàn)水腫。,濃縮和稀

10、釋功能,泌尿系生理特點,新生兒及嬰幼兒易發(fā)生酸中毒：腎臟保留HCO3－的能力差，新生兒碳酸氫鹽的腎閾較低。 排泌NH3、H＋的能力差。腎小管液中排泌氨的能力２歲時接近成人。尿中排磷酸鹽量少。,酸 堿 平 衡,泌尿系生理特點,腎臟能分泌：腎素前列腺素促紅細(xì)胞生成素1,25-二羥骨化,,腎臟的內(nèi)分泌功能,泌尿系生理特點,腎臟疾病,腎臟疾病的分類,,原發(fā)性腎臟疾病,繼發(fā)性腎臟疾病,先天性腎臟疾病,腎小球疾病腎小管-

11、間質(zhì)疾病腎血管性疾病,繼發(fā)于： 結(jié)締組織病：SHN,SLE,JRD代謝性疾?。禾悄虿。卓核幬铮ü?、金、青霉胺）腫瘤（淋巴瘤）,,,原發(fā)性(Primary glomerular diseases)腎小球腎炎腎病綜合癥（重點介紹）孤立性血尿/蛋白尿繼發(fā)性(secondary glomerular diseases)繼發(fā)于全身性感染疾?。篐BV,HCV,MCV結(jié)締組織?。篠HN,SLE,JRD代謝性疾病：糖

12、尿病，甲亢藥物（汞、金、青霉胺）腫瘤（淋巴瘤）,腎小球疾病,,腎小球疾病,遺傳性(hereditary glomerular diseases)先天性腎病綜合癥：指在出生時或生后不久（3～6個月內(nèi)）發(fā)生 的NS，其臨床表與NS相似，病理改變不同。分為遺傳性如芬蘭型，法國型和原發(fā)性NS。遺傳性進行性腎炎(Alport綜合征)家族性再發(fā)性血尿(familiar recurrent hematuria)其它 甲-髕綜合征,原發(fā)

13、性腎小球疾病 腎小球腎炎（ glomerulonephritis)急性腎小球腎炎(acute glomerulonephritis, AGN)：起病急，浮腫和少尿，血尿和蛋白尿，高血壓。2-3周后好轉(zhuǎn)。病程<1年。急進性腎小球性腎炎(rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN)：起病同AGN，2-3周后癥狀進行性加重。數(shù)周-數(shù)月內(nèi)發(fā)展為尿毒癥,預(yù)后不良。遷延性腎小球腎炎(

14、persistent glomerulonephritis)：不伴高血壓和腎功能不全。有AGN病程≥1年；無AGN史,持續(xù)性血尿和蛋白尿≥6月。慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis)伴高血壓和腎功能不全。有AGN病程≥1年；無AGN史,持續(xù)性血尿和蛋白尿≥6月。,原發(fā)性腎小球疾病孤立性血尿/蛋白尿(isolated hematuria or proteinuria)孤立性血尿(isolated

15、 hematuria)：持續(xù)性、再發(fā)性。孤立性蛋白尿(isolated proteinuria)：體位性、非體位性。,腎病綜合癥(nephrotic syndrome, NS)：,,原發(fā)性腎小球疾病,What? NS,腎小球濾過膜的通透性增加，導(dǎo)致大量血漿白蛋白自尿中丟失而引起的一種臨床癥候群，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為特征。不是一個獨立的疾病,是多種病因所致，分為原發(fā)、繼發(fā)及先天性。原發(fā)性NS病理類型

16、不同,其治療方法、療效和預(yù)后也不一樣。因此,了解NS的病理類型、并發(fā)癥,無疑對臨床治療有很大幫助。原發(fā)性NS約占兒科泌尿系統(tǒng)住院的20%，僅次于ANG，居第2位。,,NS的診斷標(biāo)準(zhǔn),●大量蛋白尿： 1周內(nèi)3次尿蛋白定性3+～4+ 24h尿蛋白定量≥50mg/kg 或隨機或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0● 低蛋白血癥：血漿ALB<25g/L 25g/L● 高脂血癥：血總膽固醇＞5.7m

17、mol/L● 不同程度的水腫,臨床分型,依據(jù)臨床表現(xiàn)分型單純型NS（Simple Type NS）腎炎型NS（Nephrotic Type NS）：四項之一 ①血尿：2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢查 RBC≥10個/HPF 并證實為腎小球源性血尿者,② 反復(fù)或持續(xù)高血壓 學(xué)齡兒童≥130/90mmHg 學(xué)齡前兒≥120/80mmHg 除外使用糖皮質(zhì)激素等原因所致 ③ 腎

18、功能不全 排除由于血容量不足等因素所致④ 持續(xù)低補體血癥,臨床分型,按激素反應(yīng)分型★ 激素敏感型NS （Steroid-sensitive NS) ( SSNS） 以潑尼松足量[2mg/(kg·d)或 60mg/(m2·d)]治療≤4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者★ 激素耐藥型NS （Steroid-resistant NS) (SRNS） 以潑尼松足量治療＞4周尿蛋白仍陽性者★ 激素依賴型NS （

19、Steroid-dependent NS) (SDNS） 對激素敏感，但連續(xù)兩次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)者,臨床分型,病理分型,what？why？how？,病例診斷Diagnosis?,診斷依據(jù)：,Diagnosis? NS,大量蛋白尿：24小時尿蛋白定量:4209mg/24h。 尿常規(guī):蛋白3+,隱血3+。 低蛋白血癥：總蛋白44g/L,白蛋白15g/L。高膽固醇血癥：膽固醇11.46mmol

20、/L。 不同程度的水腫。,,,,原發(fā)性or繼發(fā)性或遺傳性NS？,狼瘡性腎炎過敏性紫癜性腎炎乙肝相關(guān)性腎炎糖尿病腎病腫瘤腎淀粉樣變遺傳性腎病先天性腎病綜合征,需要除外以下疾病,狼瘡性腎炎(LN),除大量蛋白尿外,符合下述10 條中的3 條就可以診斷為LN。蝶形皮疹; 盤狀紅斑; 光敏感; 口腔潰瘍; 多發(fā)性關(guān)節(jié)炎; 漿膜炎;神經(jīng)系統(tǒng)病變:癲癇或精神病;血液系統(tǒng)病變:溶血性貧血或WBC減少或LC減少或PLT減

21、少; 免疫系統(tǒng)損害:L E 細(xì)胞或抗DNA抗體或Sm 抗體陽性;抗核抗體陽性。,最常見于兒童;斑點狀紫癜,常見于臀部和下肢,常有腹痛(約2/ 3 病人)關(guān)節(jié)痛(約1/ 3 病人) ;多數(shù)紫癜后4周～8周出現(xiàn)腎損害,腎活檢有助于本病的診斷; 血小板計數(shù)多正常,50 %病人血清IgA 升高。,過敏性紫癜性腎炎,有HBV感染的血清學(xué)證據(jù); 有腎病綜合征的臨床表現(xiàn);腎組織中證實有乙肝病毒抗原的沉積(如能發(fā)現(xiàn)HBV - DNA

22、或HBsAg 提示乙肝病毒在腎組織復(fù)制) 。,乙肝相關(guān)性腎炎,NS表現(xiàn),年齡>45歲,糖尿病病史,其他器管的微血管病變(如眼底病變、周圍神經(jīng)炎、心肌病、動脈硬化及冠心病等) 。,糖尿病腎病,好發(fā)于中老年。 骨痛。 血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶。 尿本周氏蛋白陽性。 骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特點者,可考慮本病的診斷。,腫瘤,多見于中年男性; 突出地表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)腫大

23、; 有些淺表淋巴結(jié)不大,而深部淋巴結(jié)腫大,侵犯肝、脾或腹內(nèi)淋巴結(jié); 發(fā)熱、皮膚瘙癢、黃疸、可呈回歸熱型;飲酒后淋巴結(jié)疼痛; 骨穿和淋巴結(jié)活檢有助于診斷。,何杰金氏病:,中老年好發(fā),原發(fā)性病因不清,主要累及心、腎、消化道、皮膚和神經(jīng);繼發(fā)者常繼發(fā)于慢性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病,主要累及腎、肝、脾等器官。腎受累時體積增大。腎活檢能確診。,腎淀粉樣變,除有NS特點外,凡符合下述3條者,可診為遺傳性腎炎: 有明顯的家族病史;

24、 30 %～50 %病人有神經(jīng)性耳聾,3 %～20 %有眼部異常表現(xiàn); 腎活檢電鏡下腎小球基膜的致密層分離,破碎并有電子致密顆粒沉積。,遺傳性腎病,有下述特點者可診斷為先天性NS: 出生后2個月發(fā)生NS; 患兒的胎盤一般很大; 初生兒出生體重較輕; 血中紅細(xì)胞增多; 病情進展迅速,未滿周歲就發(fā)生NS的并發(fā)癥或腎衰而死亡。,先天性NS,長期接觸和服用汞、有機金、青霉素、海洛因、丙磺舒、巰甲丙脯酸、非甾體抗炎藥、華發(fā)

25、令、利福平、造影劑等藥物,也可引起NS。,其它,微小病變(MCD)系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)膜性腎病(MN)膜增生性腎炎(系膜毛細(xì)血管性腎炎,MPGN),確定NS病理類型,微小病變(MCD),臨床特點: 小孩多見; 浮腫明顯,大量蛋白尿; 90 %對激素敏感; 經(jīng)常復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率高達(dá)60 %; 血壓升高少見,血尿少見; 選擇性蛋白尿;一般沒有腎功能不全,若有一般為一過性;若

26、反復(fù)發(fā)作,可進展為MsPGN ,FSGS。,病理特點: 上皮細(xì)胞足突融合; 基底膜無電子致密物沉著; 陰離子屏障減少或消失,基膜負(fù)電荷下降。,By light microscopy, the glomerulus is normal with MCD. In this electron micrograph, the capillary loop in the lower half contains two electron de

27、nse RBC's. Fenestrated endothelium is present, and the basement membrane is normal. However, overlying epithelial cell foot processes are effaced (giving the appearance of fusion) and run together.,This is minimal ch

28、ange disease (MCD) which is characterized by effacement of the epithelial cell (podocyte) foot processes and loss of the normal charge barrier such that albumin selectively leaks out and proteinuria ensues.,臨床特點: 占腎活檢病例

29、的50% ,在原發(fā)性腎病綜合征中占30%;男性多于女性,好發(fā)于青少年; 50%有前驅(qū)感染史; 70%患者伴有血尿; 病情由輕轉(zhuǎn)重,腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加。病理特點: 系膜區(qū)細(xì)胞增多;基質(zhì)增寬;有C1q沉著;內(nèi)皮細(xì)胞無增生;基膜無改變; 上皮細(xì)胞無改變。,系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN),This is a normal glomerulus by light microscopy. The glomerula

30、r capillary loops are thin and delicate. Endothelial and mesangial cells are normal in number. The surrounding tubules are normal. Life is good.,This is a type of proliferative glomerulonephritis known as post-infectious

31、 glomerulonephritis. This case followed a group A beta hemolytic streptococcal infection of the pharynx 3 weeks earlier.,This glomerulus is hypercellular and capillary loops are poorly defined.,臨床特點:本病多發(fā)生于青少年男性,起病隱匿;75

32、%患者有鏡下血尿,25 %可見肉眼血尿;常有血壓增高; 可發(fā)展至腎衰; 多數(shù)對激素不敏感,25 %輕型病例或繼發(fā)于MCD 者經(jīng)治療可能獲臨床緩解。 病理特點: 節(jié)段性:一個或幾個腎小球硬化,余腎小球正常; 局灶性:一個腎小球部分硬化; 多伴有腎小管萎縮,腎間質(zhì)纖維化; 可與MCD 合并; 可與MsPGN 合并。,局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS),In contrast to minimal change disease

33、, patients with FSGS are more likely to have non-selective proteinuria, hematuria, progression to chronic renal failure, and poor response to corticosteroid therapy.,This is focal segmental glomerulosclerosis (FSGS). An

34、area of collagenous sclerosis runs across the middle of this glomerulus.,臨床特點:大部分年齡大于40 歲,男性多于女性;30 %有鏡下血尿,一般無肉眼血尿; 大部分腎功能好,5 年～10 年可出現(xiàn)腎功能損害;20 %～35 %可自行緩解,60 %～70 %早期MN對激素和細(xì)胞毒藥物有效,有釘突形成難以緩解;本病極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥,腎靜脈血栓發(fā)生率可

35、高達(dá)40 %～50 %。病理特點: 上皮下免疫復(fù)合物沉著; 基底膜增厚與變形。,膜性腎病(MN),Membranous GN is the most common cause for nephrotic syndrome in adults. Some cases of membranous GN can be linked to a chronic infectious disease such as hepatitis B,

36、 a carcinoma, or SLE, but many cases are idiopathic.,Here is the light microscopic appearance of membranous glomerulonephritis in which the capillary loops are thickened and prominent, but the cellularity is not increase

37、d.,臨床特點:70 %有前驅(qū)感染史; 幾乎所有的患者均有血尿; 腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)較早; 50 %～70 %病例有血情C3 降低。病理特征: 基底膜增厚; 系膜細(xì)胞增生,膜增生性腎炎(系膜毛細(xì)血管性腎炎,MPGN),This is membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN). Those cases that are idiopathic are divide

38、d into types I and II by pathologic findings. As seen here, the glomerulus has increased overall cellularity, mainly increased mesangial cellularity.,了解NS并發(fā)癥,感染血栓及栓塞急性腎衰竭,是NS最常見的并發(fā)癥。原因：大量尿蛋白所致的營養(yǎng)不良,免疫功能紊亂應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

39、常見部位：呼吸道、泌尿道、皮膚；牙齦炎、骨髓炎等隱匿感染。感染特點：可導(dǎo)致腎病綜合征復(fù)發(fā)和療效不佳。甚至導(dǎo)致患者死亡?；颊邞?yīng)用糖皮質(zhì)激素過程中,其臨床感染征象可不明顯。腎病綜合征在復(fù)發(fā)和激素療效不好時,應(yīng)積極尋找感染灶,及時治療。,感染,原因: 血液濃縮(有效循環(huán)血量減少) ;高脂血癥造成血液粘稠度增加; 血液中抗凝血酶Ⅲ從尿中丟失,造成抗凝功能低下;抗纖溶物質(zhì)從尿中丟失,造成纖溶功能低下;免疫損傷,凝血因子的激活

40、; 血小板功能亢進; 利尿劑的應(yīng)用; 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。部位：腎靜脈血栓最常見(10%～40% ,其中3/4病例因慢性形成,臨床并無癥狀)；肺血管,下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管、腦血管血栓也不少見。,血栓及栓塞,大量蛋白尿→血漿蛋白減少→血漿膠體滲透壓降低→水分滲透到組織間隙→血容量不足→腎血流量下降→誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴容、利尿后可得到恢復(fù)。少數(shù)可出現(xiàn)急性腎衰竭。其機制是腎間質(zhì)高度水腫→壓迫腎小管,以及大量蛋白管型→阻塞

41、腎小管所致。多發(fā)生在50 歲以上的患者,多無明顯誘因,表現(xiàn)為少尿或無尿,擴容利尿無效。腎活檢病理顯示腎小球病變輕微,腎間質(zhì)彌漫重度水腫,腎小管可為正?；蛴猩贁?shù)細(xì)胞變性、壞死,腎小管腔內(nèi)有大量蛋白管型。,急性腎衰竭,NS治療,NS治療要點,休息營養(yǎng) 限鹽1~2g/d, 蛋白質(zhì) 2g±/（kg·d）抗感染利尿降壓或?qū)ΠY處理（包括嚴(yán)重病例處理）,初發(fā)NS的治療（一）,激素治療 誘導(dǎo)緩解階段[A/I]

42、潑尼松（潑尼松龍） 60mg/（m2·d)或2mg/（kg·d) (按身高標(biāo)準(zhǔn)體重計算) 最大劑量80mg/d 先分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后晨頓服 總療程6周,初發(fā)NS的治療-激素治療,鞏固維持階段[A/I] ● 隔日晨頓服潑尼松 1.5mg/kg或40mg/m2（最大劑量60mg/d），共6周● 然后逐漸減量,復(fù)發(fā)的定義,復(fù)發(fā)：連續(xù)3次 晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為3+或4+

43、 或24h尿蛋白定量≥50mg/kg 或尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0 頻復(fù)發(fā)：腎病病程中 半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次 或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次,治療轉(zhuǎn)歸,臨床治愈：完全緩解，停止治療＞3年無復(fù)發(fā)完全緩解（CR）：血生化及尿檢查完全正常部分緩解（PR）：尿蛋白陽性?（+++）未緩解：尿蛋白≥（+++）,有血尿者多對激素不敏感; 血壓高者多對激素不敏感; 腎功能不好者多對激素不敏

44、感; 尿纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)陽性者多對激素不敏感; 選擇性蛋白尿多對激素敏感,反之則不敏感; 年齡越小對激素越敏感, > 45 歲的患者多對激素不敏感; 有感染和并發(fā)血栓時多對激素不敏感,但部分患者感染控制后又對激素敏感; 病理類型:MCD、輕度MsPGN 多對激素敏感,早期MN 對激素治療有較高緩解率,MPGN、FSGS、中晚期MN、重度MsPGN 多對激素敏感性差。伴有腎小管萎縮者對激素反應(yīng)差。,是否對激素敏感