發(fā)熱疾病的診斷思路

1、一、有關體溫的幾個問題,（一）體溫的正常值：,國內：腋下36.0-37.4 ºC ，平均36.8 ºC. 口腔36.7-37.7 ºC ，平均37.1 ºC. 肛表36.9-37.9 ºC ，平均37.5 ºC. 特點：上午體溫低，下午體溫高 但日間波動<1 ºC 婦女：排卵期高，月經(jīng)期低。,（

2、二）產熱與散熱：,1、產熱： 機體內化學反應的結果 影響因素： ①運動：每耗1L氧，產熱4.825卡 ②甲狀腺素：T4對（除腦外）所有組 織代謝增加，使產熱增加。 ③交感神經(jīng)興奮,2、散熱： 機體通過物理因素散熱。 ①輻射 ②傳導 ③蒸發(fā)：主要形式： 每蒸發(fā)1g水，

3、散0.58卡熱,（三）熱的調節(jié),體溫的熱調節(jié)中樞在下視丘處，熱敏神經(jīng)元體溫增高：血管擴張→出汗：副交感神經(jīng)興奮→散熱。體溫降低：血管收縮→甲狀腺素升高：交感神經(jīng)興奮→產熱。,二、發(fā)熱疾病的診斷,（一）概述：,定義：發(fā)熱是指體溫調節(jié)障礙所致的體溫升高 低熱：（以口表為準）37.4 ºC ~38 ºC 中熱：（以口表為準）38.1 ºC ~38.9 ºC 高熱：（以口表為準）39 .0

4、86;C ~40.0 ºC 過高熱：（以口表為準）＞40.0 ºC 長期發(fā)熱：持續(xù)發(fā)熱超過2周.,（二）病因與機理：,1、感染性發(fā)熱：占多數(shù)，線索如下：（1）突然發(fā)熱，且較高 （7）有腦膜刺激征（2）伴有或不伴有寒戰(zhàn) （8）有尿道刺激征（3）有呼吸道癥狀 （9）白細胞大于12000，（4）有全身癥狀，酸痛 或小于5000.（5）有消化道癥狀（6）淋巴結或脾腫

5、大,感染性發(fā)熱的機制 感染所致內源性致熱源： 主要由白細胞、巨噬細胞產生。 作用于下視丘，使體溫調節(jié)點升高。2、非感染性發(fā)熱：（1）外傷：燒傷、創(chuàng)傷、手術等。（2）心梗、肺栓塞、腦梗等（3）腫瘤： ①實體瘤：肝腎肺癌等 ②淋巴系腫瘤：淋巴瘤等,3、變態(tài)反應性發(fā)熱： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液疾病：溶貧等。4、中樞性發(fā)熱： 由中樞神經(jīng)疾病：腦外傷、腦梗等。5、甲亢：

6、 由產T4過多造成。,（三）發(fā)熱的臨床意義,1、細胞吞噬功能增強2、肝臟解毒功能較好3、T淋巴細胞功能增強,發(fā)熱對機體功能不利的影響,1、頭痛、全身酸痛 2、大量出汗、產生水電解質紊亂 3、小兒發(fā)熱，出現(xiàn)抽搐、驚厥 4、有癲癇史者，可以誘發(fā) 5、過高熱（＞42 ºC）：機體酶活性喪失， 致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害，心肺腎損害,（四）退熱藥與發(fā)熱的關系,1、激素： ①使內源性致熱源不釋放

7、 ②抑制免疫反應，使抗原-抗體復合物減少 ③可抑制炎癥反應2、阿司匹林： 通過抑制PGE1、E2的合成，使CAMP下降。 注意：在甲亢病人發(fā)熱時禁用！3、用退熱藥不退熱時： 應考慮到有中樞性體溫調節(jié)障礙。,（五）診斷發(fā)熱疾病注意事項：,1、病史：（1）起病的急緩 有無畏寒、出汗，間歇與持續(xù)，時間長短（2）有無傳染病接觸史 有無上感或上腹

8、部癥狀（3）有無關節(jié)癥狀、皮疹、黃疸、尿路癥狀,2、體檢： （1）體溫與脈搏是否一致 （2）熱型 （3）皮疹與黃疸 （4）淋巴結、肝脾腫大 （5）頸部抵抗感,3、實驗室檢查： （1）白細胞：注意分類 （2）胸片：呼吸道癥狀 （3）尿RT：尿路征 （4）血培養(yǎng)：注意找瘧原蟲：寒戰(zhàn) （5）彩超 ：肝大，肝膿腫，誤診30%~40%。,（6）腰穿：腦膜刺激征 （7）伴出血傾向：出凝血檢查，血小板計數(shù) （8）長

9、期發(fā)熱：肥大-外斐氏，布氏桿菌實驗。 免疫指標：ANA,Ig,C3 （9）活檢：如淋巴結等，>1cm/6個月不消退。,（六）鑒別診斷,1、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)： 包括真性寒戰(zhàn)和畏寒感 37 ºC的血液刺激升高的體溫調節(jié)點 興奮交感神經(jīng)和運動神經(jīng)，產生寒戰(zhàn)-產熱，使 血溫升高。 一次性寒戰(zhàn)：大葉肺炎，輸血反應，腎盂腎炎等 反復性寒戰(zhàn)：敗血癥、SBE、瘧疾、溶血、急性

10、 膽囊炎等,敗血癥的區(qū)分,,2、發(fā)熱伴皮疹,（1）發(fā)疹性傳染?。?出疹順序（日）：水、猩 、天、麻、斑、傷（2）常見疾?。?①風濕熱：RF:多形性、結節(jié)性、環(huán)形紅斑 ②藥物熱：發(fā)生于用藥后5-6天，常伴關節(jié)、 肌肉痛,特點：多形，對稱，癢感：猩紅熱樣，麻疹樣， 蕁麻疹樣，固定性紅斑。熱形：弛張熱，稽留熱。規(guī)律：感染→抗生素→感染好轉→發(fā)熱+皮疹檢查：血WBC正常

11、，EC升高具有診斷意義。,③成人Still病,熱形：弛張稽留熱特點：高熱+關節(jié)痛+皮疹皮疹：出現(xiàn)時間不定： 猩紅熱等，麻疹樣、 蕁麻疹樣。臨床特征： 反復血培養(yǎng)（-），找不到感染灶。 抗生素無效，激素有特效。 WBC>25000，明顯核左移，ESR快。,④SLE發(fā)熱：+關節(jié)肌肉痛，+皮疹，+多臟器損害 +ESR上升皮疹：蝶形紅斑，多形紅斑，丘疹

12、，紫癜特點：WBC不高，ANA（+）,3、發(fā)熱伴出血傾向,（1）流行性出血熱（EHF) 特點：發(fā)熱+三痛+三紅，尿（+） 出血點：軟腭、腋下 重者：全身出血、腎衰、休克（2）急性白血病 特點：發(fā)熱+出血+貧血（3）急性血小板減少性紫癜（暴發(fā)性） 特點：發(fā)熱+出血+血小板減少,4、發(fā)熱或伴淋巴結腫大為主，脾腫大為次,（1）全身淋巴結大（兩組以上） ①有壓痛：傳單等 ②無壓痛

13、：急淋 ③明顯腫大，無壓痛 ： 何杰金氏病、 免疫母細胞淋巴病 （2）局部淋巴結腫大，壓痛： 感染性發(fā)熱：淋巴結迅速腫大，并壓痛。,5、發(fā)熱伴脾腫大為主、淋巴結腫大為次：,（1）惡性組織細胞?。?）黑熱病（3）瘧疾（4）傷寒（5）慢性粒細胞型白血病,6、長期發(fā)熱（T>38.5 ºC),（1）布氏桿菌?。?）黑熱?。?）阿米巴肝膿腫（4）結核?。?）干酪性肺炎（6）

14、淋巴結核（7）淋巴瘤（8）結締組織病,7、發(fā)熱與心率的關系,發(fā)熱： 體溫升高1 ºC，心率增加12-15次/分。 當心率>15次/分： 甲亢、心衰、風濕熱、敗血癥。 當心率<12次/分： 傷寒、顱壓高、甲減,8、發(fā)熱與呼吸的關系,體溫升高1 ºC，呼吸增加3-4次/分。當呼吸>4次/分：肺部疾病，結締組織病， 晚期