晚發(fā)型脊柱關(guān)節(jié)炎的臨床特征及誤診分析

1、晚發(fā)型脊柱關(guān)節(jié)炎的臨床特征 及誤診分析,,背景,脊柱關(guān)節(jié)炎是指以中軸、周?chē)P(guān)節(jié)以及關(guān)節(jié)周?chē)M織慢性進(jìn)展性炎癥為主要表現(xiàn)的一組疾病。此病好發(fā)于20-30歲的男性，典型病例不難診斷。過(guò)去曾認(rèn)為該病很少發(fā)生于45歲以后，因此45歲以后發(fā)病的SpA容易漏診誤診。晚發(fā)型SpA定義為50歲以后發(fā)病者。為此，我們對(duì)近年來(lái)收治的晚發(fā)型SpA患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，并與中青年發(fā)病的SpA進(jìn)行比較，以期提高對(duì)晚發(fā)型SpA的診治水平，減少誤診。,

2、對(duì)象和方法,1 研究對(duì)象選取2009年1月至2012年8月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院住院、資料完整的SpA患者為研究對(duì)象，其中晚發(fā)型SpA患者（晚發(fā)組）62例，中青年發(fā)病的SpA患者（中青年組）62例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均滿足1991年ESSG 脊柱關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②晚發(fā)型SpA定義：起病年齡在50周歲以上；③中青年發(fā)病的SpA定義：發(fā)病年齡在16周歲以后但不超過(guò)45周歲；④因晚發(fā)組中未納入銀屑病關(guān)節(jié)炎和炎性腸

3、病性關(guān)節(jié)炎患者，中青年組排除該兩種疾病。,對(duì)象和方法,2 診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1 脊柱關(guān)節(jié)炎使用1991年ESSG診斷標(biāo)準(zhǔn)， 2.2 強(qiáng)直性脊柱炎使用1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。3 研究方法 采用回顧性研究分析方法，觀察指標(biāo)包括患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)、治療效果。4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以X±s表示，兩組間差異顯著性檢驗(yàn)采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，兩組間率的比較采用X2檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)采用

4、SPSS l0.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。,,結(jié)果及討論,,討論一,脊柱關(guān)節(jié)炎家族包括強(qiáng)直性脊柱炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、Reiter綜合征及炎癥腸病關(guān)節(jié)炎，以前二者最為常見(jiàn)。50歲以后發(fā)病者少見(jiàn)，臨床癥狀常不典型。本組病例中晚發(fā)型SpA組男女比例相當(dāng)。平均病程2.5年，遠(yuǎn)小于2005年德國(guó)AS統(tǒng)計(jì)協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)的AS從癥狀出現(xiàn)到診斷年限（5-10年），與臨床醫(yī)生重視，患者有癥狀及時(shí)就診分不開(kāi)的。最近的流行病學(xué)資料顯示，晚發(fā)

5、型SpA中uSpA是最常見(jiàn)的、或僅次于AS的SpA（1） 。本組資料顯示，晚發(fā)型SpA以u(píng)SpA多見(jiàn)，占66％。 1 Zeidler H, Mau W, Khan MA. Undifferentiated spondyloarthropathies. Rheum Dis

6、Clin North Am, 1992. 18 ( 1 ) : 187-202.,討論二,外周關(guān)節(jié)炎、肌腱端炎、指／趾炎、胸壁痛、炎性腰背痛、骶髂關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎等均可在晚發(fā)型SpA中見(jiàn)到。我們發(fā)現(xiàn)與青年發(fā)病組比，晚發(fā)組肩關(guān)節(jié)及頸部受累明顯升高，而髖關(guān)節(jié)受累較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與國(guó)外研究者觀察到的結(jié)果相符（2） 。 2 D. Caplanne, F. Tubach, and J. M. Le Parc, “Late

7、 onset spondylarthropathy: clinical and biological comparison with early onset patients,” Annals of the Rheumatic Diseases, vol. 56, no.3, pp. 176–179, 1997.,討論二,晚發(fā)型SpA和中青年組具有相似的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，但發(fā)熱、下肢炎性凹陷性水腫及血沉、CRP增快在晚發(fā)型SpA組表現(xiàn)更多。C

8、T有骶髂關(guān)節(jié)炎者在晚發(fā)型組明顯低于中青年組，提示晚發(fā)型SpA骶髂關(guān)節(jié)受累較少，或CT協(xié)助診斷此病敏感性及特異性不夠，多個(gè)研究建議采用MRI檢查能發(fā)現(xiàn)早期的骨髓炎性水腫，結(jié)合HLA-B27陽(yáng)性及臨床癥狀，可協(xié)助早期診斷；也有研究者提出多普勒超聲檢查對(duì)關(guān)節(jié)腱鞘和滑膜的改變敏感，有助于附著點(diǎn)炎和外周關(guān)節(jié)炎的診斷。,討論三——診斷,目前晚發(fā)型SpA無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠癥狀、家族史、關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外體征及骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)作出診斷。我們認(rèn)為大于

9、50歲患者出現(xiàn)以下情況時(shí)需考慮此?。?.首發(fā)癥狀為下肢不對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛，尤其是膝、踝關(guān)節(jié)，病程大于2周，不能自行好轉(zhuǎn)的；2.累及雙側(cè)上肢關(guān)節(jié)，尤其是肩關(guān)節(jié)，伴有遠(yuǎn)端炎性凹陷性水腫的患者，如HLA-B27陽(yáng)性，對(duì)非甾體消炎藥治療敏感需考慮此病。,討論三——鑒別診斷,外周單關(guān)節(jié)炎需與痛風(fēng)、感染性關(guān)節(jié)炎鑒別；對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性多肌痛鑒別；老年人其它的肌肉骨骼疾病，如骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)病、腰椎間盤(pán)突出等。有下肢炎性凹陷

10、性水腫的需與RS3PE、軟骨鈣化、淀粉樣關(guān)節(jié)病、彌漫性結(jié)締組織病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、實(shí)體瘤(如胃與結(jié)腸的腺癌)或血液系統(tǒng)惡性腫瘤(如非霉奇金淋巴瘤) 鑒別。,討論四,治療上，我們觀察到兩組患者對(duì)非甾體消炎藥及局部使用激素治療反應(yīng)均較好，P=0.0674，推測(cè)因病例數(shù)少，未觀察到晚發(fā)型SpA對(duì)非甾體消炎藥更敏感。故患者無(wú)禁忌癥時(shí)，仍應(yīng)首選非甾體消炎藥。只有少部分患者需加用小至中等劑量口服激素。兩組患者均可見(jiàn)到少數(shù)患者對(duì)上述藥物均不敏感，需改

11、用生物制劑，甚至需更換1-2種生物制劑?？紤]到生物制劑有導(dǎo)致感染及腫瘤的潛在風(fēng)險(xiǎn)，目前尚無(wú)大型的RCT研究證實(shí)生物制劑對(duì)晚發(fā)型SpA的利益風(fēng)險(xiǎn)比，仍需慎用。,總結(jié),總之，晚發(fā)型SpA的臨床表現(xiàn)不典型，主要表現(xiàn)為肩、膝、踝為主的外周關(guān)節(jié)炎，外周受累關(guān)節(jié)數(shù)少，可伴廣泛的下肢炎性凹陷性水腫，中軸關(guān)節(jié)受累輕，全身癥狀較明顯，以u(píng)SpA多見(jiàn)，對(duì)非甾體消炎藥反應(yīng)較好。正確的診斷有賴于臨床醫(yī)生認(rèn)真地采集病史、細(xì)心地進(jìn)行體格檢查，并熟練掌握SpA的分類