控制妊娠期高血壓的最佳策略

1、控制妊娠期高血壓的研究(CHIPS)之后什么是妊娠期高血壓治療的最佳策略？,產(chǎn)一區(qū)朱雄珊,background,妊娠期高血壓仍然是孕產(chǎn)婦和新生兒發(fā)病率和死亡率的重要原因。產(chǎn)前檢查的結(jié)構隨著訪問次數(shù)的增加而增加，旨在確定有高血壓或蛋白尿而一般無癥狀的婦女，并在發(fā)生威脅生命的高血壓之前將其輸送。在發(fā)達國家，這一戰(zhàn)略取得了普遍的成功，孕產(chǎn)婦死亡率和子癇率明顯下降。在獲得和使用產(chǎn)前檢查受限制的中低收入國家，孕產(chǎn)婦死亡率和子癇仍然普遍存在

2、。,background,嚴重高血壓（收縮壓[DB]≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg）的治療，是被廣泛推薦的。加州的孕產(chǎn)婦質(zhì)量護理合作協(xié)議規(guī)定在1小時內(nèi)開始治療嚴重高血壓，這是對標準過程的最低要求。ACOG：BP超過160 / 110mmHg就開始治療。目前的推薦主要是基于委員會的意見特別關注治療對胎兒的影響。建議對BP進行期望管理在 160/110 mm Hg緊急處理。,CHIPS,The Control of Hyp

3、ertension in Pregnancy Study(CHIPS) was a multicenter randomized, controlled trial of BP management in pregnancy. 4 The trial was designed to evaluate what the authors described as tight control compared with less tight

4、control.妊娠期高血壓的控制研究（CHIPS）是妊娠期血壓管理的一項多中心隨機對照試驗。該試驗的目的是評估作者認為的“嚴格”控制與“不太嚴格”控制的情況。,CHIPS,該試驗的實用性在于妊娠14?34周的妊娠婦女舒張壓≥90mmHg（如果使用降壓藥物≥85mmHg）則不考慮妊娠或慢性高血壓的分類;隨機分組以實現(xiàn)組間平衡。百分之七十五有慢性高血壓?；加袊乐氐鞍啄?，難以控制的高血壓和合并癥的婦女被排除在外。因此，該試驗調(diào)查了臨床實

5、踐中經(jīng)常遇到的一群孕婦。隱含在設計中是一種將高血壓視為獨立于更具體分類的潛在可修改風險的方法。該試驗與主要在普通產(chǎn)科醫(yī)療機構照顧下的孕婦人群有明顯的相關性。,CHIPS,在嚴格控制組中，舒張壓的目標值為85 mmHg，而在不嚴格控制組目標值為100 mmHg。在試點研究的基礎上，研究者預計達到5 mmHg的平均差異。該試驗特別沒有檢測ACOG關于BP超過160 / 110mmHg就開始治療的建議。拉貝洛爾是推薦的，但不作為一線藥物要求。

6、這項研究的評估指標是妊娠丟失或長期高水平新生兒保健以及嚴重并發(fā)癥的復合母親結(jié)局的復合圍生期結(jié)局。值得注意的是，復合不包括母體血小板減少癥。,CHIPS,該試驗招募來自16個國家的95個地點的女性，其中987名隨機對象可供分析。完成試驗本身就是一個顯著的成就。在嚴格控制和不太嚴格控制的情況下，分別有93％和73％的婦女在分娩前接受過降壓藥物治療。嚴格的對照組的平均舒張壓為85.2±0.3mmHg，而非嚴格對照組為89.9

7、7;0.3mmHg。鑒于這種微小的差異，我們可以合理地認為嚴格控制的效果是有限的。,,CHIPS,No differences were found between groups in the inci-dence of primary composite perinatal outcome: 31.4% ver-sus 30.7%: adjusted odds ratio [aOR], 1.02 (0.77–1.35). The

8、incidence of pregnancy loss was low in each group, and theincidence of high-level neonatal care was 29.4% and 29.0%.No particular advantage was associated with either strategy.復合圍生期結(jié)局組間無統(tǒng)計學差異：31.4％與30.7％：校正比值比[aOR]為1.

9、02（0.77-1.35）。各組妊娠丟失發(fā)生率較低，新生兒高危護理發(fā)生率分別為29.4％和29.0％。兩種策略都沒有特別的優(yōu)勢。,CHIPS,Some trend was present toward an increased incidence of birthweight <10th percentile in the tight control arm, 19.7% ver-sus 16.1%: aOR, 0.78 (0

10、.56–1.08). The CHIPS trial was notpowered to this outcome. On the basis of the results of theCHIPS trial, we can be generally reassured that more aggres-sive therapy is not detrimental to the neonate.有一種趨勢是在嚴格的控制組中，出

11、生體重<第10百分位增加，19.7％對16.1％：aOR(校正比值比)，0.78（0.56-1.08）。 CHIPS試驗不支持這個結(jié)果。 在CHIPS試驗結(jié)果的基礎上，我們可以大致確信，治療對新生兒無害。,CHIPS,No differences were found in the incidence of secondary composite maternal outcome: 3.7% versus 2.0%: aOR,1.

12、74 (0.79–3.84). However, the incidence of severe mater-nal hypertension was substantially higher in the less tightcontrol arm: 40.6% versus 27.5%: aOR, 1.80 (1.34–2.38);P<0.001. 復合母親結(jié)局發(fā)生率沒有差異：3.7％對2.0％：aOR，1.74（0.79

13、-3.84）。然而，不嚴格控制組嚴重高血壓發(fā)生率顯著高于40.6％和27.5％：aOR，1.80（1.34-2.38）; P＜0.001，,CHIPS,這種差異代表了大量需要緊急治療和中風風險的女性。血小板減少癥是一種顯著的不良結(jié)果，在不嚴格控制對照組中更為常見：4.4％比1.6％：aOR 2.63（1.15-6.05），天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高4.3％：1.8%: aOR ，2.33（1.05-5.16）。應謹慎解讀這些

14、結(jié)果，因為它們既不是主要的也不是次要的結(jié)果，盡管它們都是事先指定的比較結(jié)果。,discussion,CHIPS后，有沒有一個最佳的策略來管理妊娠高血壓？,discussion,Abalos等總結(jié)了多達23項試驗和2851個隨機對象的結(jié)果：治療輕度至中度高血壓可降低嚴重高血壓的風險：相對風險（RR）0.49（0.40-0.60）。當分析僅限于β-受體阻滯劑和甲基多巴時，效應量稍大：RR為0.38（0.26-0.57），RR為0.32

15、（0.17-0.58）。當僅限于鈣通道阻滯劑時，效應喪失：RR，0.81（0.60-1.11）。當所有藥物一起分析時，分析并沒有減少先兆子癇的發(fā)生率：RR，0.93（0.80-1.08）。 β受體阻滯劑單獨分析后確實降低了先兆子癇的發(fā)生率：RR為0.73（0.57-0.94），而鈣通道阻滯劑顯著增加RR為1.40（1.06-1.86）。,discussion,CHIPS試驗證實了薈萃分析的結(jié)論。輕度至中度高血壓的治療可降低嚴重的母親

16、高血壓的發(fā)病率。薈萃分析的結(jié)果表明，對于藥物類別的特異性有積極作用，值得進一步研究。,discussion,當所有藥物一起評估時，Abalos等的meta分析并沒有提示小于胎齡的胎兒發(fā)生率增加：RR為0.97（0.80-1.92）.當單獨分析β受體阻滯劑時，觀察到強烈的趨勢：RR，1.38（0.99-1.92）。 β受體阻滯劑對小于胎齡兒的風險可通過降低胎兒呼吸窘迫綜合征的風險來平衡：0.28（0.11-0.71）。在一項薈萃回歸分

17、析中，von Dadelszen等報道，抗高血壓藥物的使用導致小于孕齡兒的風險增加。與治療時間和用什么降壓藥無關。效果的絕對值小，每10毫米汞柱減少140克。,discussion,總之，CHIPS試驗是妊娠期血壓控制的大型國際試驗。研究設計沒有提出ACOG抑制劑治療的控制水平直到 160 / 110mmHg。結(jié)果與我們通過廣泛的薈萃分析所預期的一致：明確減少嚴重的母體高血壓而沒有不良的新生兒效應。對胎兒生長的適度影響不能排除。重要的是

18、，這些結(jié)果（包括可能降低血小板減少和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高）與舒張壓的輕微降低有關：90?85 mmHg，遠小于ACOG倡導的110 mm Hg的舒張壓。我們只能推測，如果ACOG標準已經(jīng)過測試，結(jié)果可能會如何。,discussion,產(chǎn)科提供者或顧問如何使用這些信息？首先，在CHIPS試驗中，即使在5mmHg的微小增量差異的情況下，妊娠期輕至中度高血壓的治療也能明顯降低母親高血壓的發(fā)生率。減少幅度較大似乎可能會有更大的影響。

19、問題依然存在：嚴重高血壓發(fā)病率下降是否是一個重要結(jié)局？有人認為不是。但是，未能控制嚴重高血壓已被聯(lián)合委員會列為美國主要的可預防孕產(chǎn)婦死亡原因.共識協(xié)議將嚴重的母親高血壓列為醫(yī)療需要在一個小時內(nèi)開始治療的緊急情況,discussion,其次，妊娠期輕度至中度高血壓的治療已被認為對胎兒生長有影響。也就是說，CHIPS試驗并沒有證實這一可能性，薈萃分析并沒有明確支持這一風險。胎兒生長適度下降（每10毫米汞柱減少140克）必須是被認為是可能的.

20、那么明確減少孕產(chǎn)婦風險是否可能適度降低胎兒生長？不同的醫(yī)療機構會在與病人的咨詢中以不同的方式回答這個問題。合并癥和以前的妊娠結(jié)果將影響護理和提供者體驗水平的決定。 CHIPS試驗為妊娠期血壓管理提供了明確支持，這與非妊娠期的標準相一致，嚴格控制與妊娠結(jié)局的改善相關。嚴重高血壓的預防應該是明確的。因為孕產(chǎn)婦是我們的病人。,discussion,問題還有待回答.在CHIPS中使用的85毫米汞柱舒張血壓目標是否是最佳目標？是否應該使用一些非妊