抑郁和癡呆癥狀的臨床識別和處理

1、抑郁和癡呆癥狀的臨床識別和處理,,提綱,抑郁的表現(xiàn)癡呆的表現(xiàn)兩者的聯(lián)系與區(qū)別如何處理,林肯,崔永元,奧黛麗赫本,凡高,海明威,,三毛,他們都是有心理和行為問題的病人！,張國榮,羅斯福,三毛,尼克松,邱吉爾,抑郁的表現(xiàn),主要表現(xiàn)：持續(xù)的心境低落、興趣減退認知功能障礙自殺觀念或行為生物學癥狀等,抑郁心境 (depression),常見的軀體主訴,神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、頭暈、耳鳴、腦鳴；記憶力下

2、降、注意力不集中 肢體麻木、顫抖、無力、感覺異?！?疼痛、瘙癢、麻脹感 睡眠障礙，包括入睡困難、睡眠不實、多夢，易驚醒和早醒 肌肉酸痛，特別是頸背部的肌肉疼痛、腰背痛 消化系統(tǒng) 　 脹氣感、餐后不適、反酸、噯氣、惡心、食欲減退 、腹痛、便秘、腹瀉循環(huán)、呼吸系統(tǒng)　　 心慌、心跳、胸悶、氣短、呼吸困難、 心前區(qū)不適、胸痛、胸部壓榨感泌尿生殖系統(tǒng)

3、 尿頻、尿急、尿痛、腰痛、性欲減退、月經(jīng)紊亂其它植物神經(jīng)功能紊亂和內(nèi)分泌、免疫癥狀群 發(fā)冷、發(fā)熱、出汗、顫抖；內(nèi)分泌失調(diào)；免疫功能改變,各種軀體不適患者出現(xiàn)抑郁癥狀的比例高,7,用PHQ-9發(fā)現(xiàn)有抑郁癥狀的比例(%),胡滿基, 等. 上海精神醫(yī)學. 2009; 21(3): 156-159.,頭暈待查,其他*,各類頭痛,睡眠障礙,PHQ-9：9條目患者健康問卷,各種軀體不適患者出現(xiàn)抑郁癥狀的比例,一項對綜合醫(yī)院

4、神經(jīng)內(nèi)科軀體不適患者采用PHQ-9進行的抑郁癥狀調(diào)查研究，有效問卷306份研究結(jié)果顯示，各種軀體不適患者出現(xiàn)抑郁癥狀的比例較高,*其他包括周圍神經(jīng)病變、肢體不明原因發(fā)麻、癲癇、帕金森病等,50.0%,86.7%,53.7%,47.8%,,抑郁人群,,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組. 中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7Rudisch B, et al. Biol Psychiatry. 2003 Aug 1;54(

5、3):227-40.Thombs BD, et al. J Gen Intern Med. 2006 Jan;21(1):30-8.,PD伴抑郁患病率7%-76%,,,AD伴抑郁患病率約30%-50%,卒中后抑郁患病率20%-72%,,,癲癇伴抑郁患病率8%-48%,,,急性心肌梗死伴抑郁患病率16%-45%,阿爾茨海默病(AD),,癲癇,,冠狀動脈疾病,帕金森病(PD),,急性心肌梗死,卒中后抑郁,常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心血管疾病伴發(fā)

6、抑郁比例較高,8,,,多發(fā)性硬化(MS),,多發(fā)性硬化伴抑郁患病率19%-54%,冠狀動脈疾病伴抑郁患病率17%-27%,,中國綜合醫(yī)院門診患者抑郁焦慮障礙患病率高，識別率低,9,Auguste D: 第一個臨床與病理案例（1906）,50歲發(fā)病，看Dr. Alois Alzheimer 記憶力迅速惡化 在家門口也會迷路 忘事, 言語混亂, 理解力下降 在醫(yī)院中顯得迷茫，時間地點定向喪失 對丈夫

7、有嫉妒觀念 感被害時，就會大聲尖叫 步態(tài)和感覺異常 四年半年后死亡個案 VTS_01_0.IFO,,“以前那個人已經(jīng)走了，不再在這里”,高錕爵士，1933年11月4日出生于上海，華裔物理學家，曾任香港中文大學校長，“光纖通訊之父”，2009年榮獲諾貝爾物理學獎。高錕夫人黃美蕓敘述：自2000年起高錕“記性差”，很善忘，時常忘記鑰匙或書本放在哪里，出現(xiàn)乘錯車、忘記舞步等，及至一次打麻將時反應遲鈍，到醫(yī)院詳細檢查才發(fā)

8、現(xiàn)問題；2003年初，高錕證實罹患早期AD，接受治療；目前不知終生研究的光纖為何物,需要24小時貼身照顧；2010年9月21日成立高錕慈善基金以協(xié)助阿茲海默癥患者和家屬。,及早發(fā)現(xiàn)，全面關懷,癡呆的表現(xiàn),ADVD其他,AD的三大核心癥狀,A----日常生活自理能力下降（ADL. activity of daily living）B----精神行為異常(BPSD. Behavioral and psychological sy

9、mptoms of dementia)-易怒、易激惹/情感反應減弱等C----認知功能障礙(cognition)-記憶下降、失語、失認、失用等。,,MMSE,年,改編自 Feldman et al. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease. 1st ed. 1998.,,,遺忘：短期記憶下降、重復提問愛好興趣喪失，有違道德的行為工具性功能受損命名不能,認知

10、障礙進展: 失語/迷路/執(zhí)行功能障礙BADL受損照料形式變換,MCI,輕度癡呆,中度癡呆,重度癡呆,隨疾病進展，AD癥狀進行性加重,,,,,輕度主觀感覺客觀記憶損害功能基本正常,,激越睡眠模式改變 全面依賴: 穿衣/喂食/沐浴,終末期,臥床、失禁緘默BADL喪失,診斷,輕度向中度轉(zhuǎn)化,BADL=基本日常生活能力.,臨床表現(xiàn),通常起病于50~60歲，隱襲起病全面性癡呆伴發(fā)其他精神癥狀，即癡呆的行為和心理癥

11、狀（Psychological and behavioral symptoms of dementia,BPSD)：認知、情感、行為、人格神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征,16,臨床表現(xiàn),記憶障礙:早期突出和核心癥狀 -早期主要累及短程記憶,記憶保存和學習新知識困難,不能完成新任務 -似曾相識和舊事如新 -近記憶發(fā)展至遠記憶損害 -錯構(gòu),虛構(gòu) -自知力逐漸喪失,17,臨床表現(xiàn),視空間和定向障礙:早期癥狀之一 -在熟悉環(huán)境中迷

12、路 -臨摹立體圖困難言語障礙:特定模式 -首先語義學出現(xiàn)障礙:找詞困難,用詞不當,病理性贅述,閱讀和書寫困難 -繼之出現(xiàn)失命名 -錯用詞句,語句顛倒,不知所云或緘默,18,臨床表現(xiàn),失認 -感覺功能正常,但不能認識或鑒別物體 -不能識別物體,地點,面容失用 -理解和運動功能正常,但不能執(zhí)行運動 -不能完成系列動作 -不能按指令執(zhí)行可以自發(fā)完成的動作,如穿衣,19,臨床表現(xiàn),智力障礙 -智力包括

13、既往獲得的知識,經(jīng)驗以及運用這些知識和經(jīng)驗,解決新問題,形成新概念的能力 -與思維\記憶\注意力密切相關 -全面性衰退:理解\推理\判斷\抽象概括和計算,20,臨床表現(xiàn),智力障礙 -思維遲鈍緩慢 -抽象邏輯差:不能區(qū)分異同,不能分析歸納 說話自相矛盾而不能覺察人格改變 -額/顳葉受損常見 -既往人格特點的發(fā)展或向另一極端偏離 -懶散\退縮\多疑自私\不負責任\不顧社會規(guī)范\性脫抑制 -并非必然出現(xiàn),

14、精心看護可改善,21,臨床表現(xiàn),精神癥狀 -部分繼發(fā)于人格改變或認知缺陷 -30%出現(xiàn)妄想,非系統(tǒng)偷竊\被害\貧困\嫉妒 -10%存幻聽,13%存幻視 -40-50%出現(xiàn)歷時短暫的抑郁,情感淡漠,欣快,焦慮和激惹 -方雍生等(1990)報道160例AD早期癥狀,56%病人以功能性精神障礙為主,缺乏明確癡呆癥狀,22,臨床表現(xiàn),進食\睡眠\行為障礙 -食欲常減退 -約半數(shù)睡眠節(jié)律紊亂 -動作重復刻板古怪

15、災難反應 -主觀意識自己智力缺損,卻極力否認,在應激狀況下產(chǎn)生的繼發(fā)性激越,23,臨床表現(xiàn),夕陽綜合征 -見于過度鎮(zhèn)靜,精神藥物不能耐受,軀體疾病的老人 -環(huán)境改變 -倦睡\精神混亂\共濟失調(diào)或意外摔倒,24,臨床表現(xiàn),Capgras綜合征 -不認識自己親人而認為是騙子頂替冒充Klüver-Bucy綜合征 -一種與顳葉功能有關的行為異常 -視覺認識不能,不能識別親人面貌或鏡中的自我

16、 -用口探索物體,強迫性咀嚼口香糖或抽煙,觸摸眼前物體,食欲過度,25,臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)可有肌張力增高,震顫等錐體外系癥狀,也可出現(xiàn)強握等原始反射,晚期可見癲癇發(fā)作,26,病程與預后,第一期（早期）：1~3年，以近記憶障礙、學習新知識能力低下、視空間定向障礙、缺乏主動性，生活自理或部分自理 -CT/MRI：正常 -EEG：正常第二期（中期）：2~10年，智能與人格改變?nèi)找婷黠@，出現(xiàn)皮質(zhì)受損癥狀，如失語、失用和失認，也可出現(xiàn)幻

17、覺和妄想。神經(jīng)系統(tǒng)可有肌張力增高等錐體外系癥狀。生活部分自理或不能自理 -CT/MRI：正常或腦室擴大，腦溝增寬 -EEG：背景節(jié)律緩慢,27,病程與預后,第三期（后期）：8~12年，呈明顯癡呆狀態(tài)，生活完全不能自理，有明顯肌強直、震顫和強握、摸索反射，大小便失禁，可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作 -CT/MRI：腦室擴大，腦溝增寬 -EEG：彌漫性慢波預后不良，部分進展較快，最終常因營養(yǎng)不良、肺炎等并發(fā)癥或衰竭死亡,28,診斷,

18、確定癡呆綜合征存在：臨床精神檢查中智能檢查、臨床量表評定，如MMSE、HDS等及韋氏智力測試等病因?qū)W診斷：主要是排除性診斷，排除其他所有特異性原因所致癡呆后，如MID、外傷性癡呆、酒精性癡呆、癲癇性癡呆等確診需依賴病理診斷，即腦組織活檢或尸檢,29,鑒別診斷,血管性癡呆與AD抑郁性假性癡呆與AD 老年良性健忘癥（BSF）與AD其他,30,血管性癡呆與AD的鑒別,31,與抑郁性癡呆綜合征（DSD）的鑒別診斷,DSD起病和求醫(yī)間隔

19、時間較短DSD既往多有情感障礙病史DSD有抑郁心境和妄想者較多AD行為衰退與認知障礙一致DSD睡眠障礙更重，常有早醒DSD自知力保存，在鼓勵或提示下記憶測驗成績常有改進,32,與抑郁性癡呆綜合征（DSD）的鑒別診斷,AD表現(xiàn)有特征性言語貧乏，可伴有錯語癥，DSD則否結(jié)構(gòu)性成像研究顯示，DSD也可出現(xiàn)腦密度減低和癡呆病人類似的腦室/腦比值增大，但此發(fā)現(xiàn)的預后意義尚不清楚DSD的功能性成像研究，如PET顯示不對稱的額葉代謝低下

20、，左側(cè)較明顯，用抗抑郁藥治療好轉(zhuǎn)后可恢復正常。AD則更常顯示雙顳葉代謝低下DSD結(jié)局尚未確定，有報道44例DSD病人經(jīng)治療后都恢復病前認知水平，8年后隨訪，89%出現(xiàn)AD,33,老年良性健忘癥（BSF）與AD,34,兩者的關系,,概述,1Mega et al, Neurology 1996; 46 (1): 130–135; 2Gauthier et al, Int Psychogeriatr 2002; 14 (4): 389–40

21、4,,,概述,解恒革,王魯寧等.北京部分城鄉(xiāng)社區(qū)老年人和癡呆患者神經(jīng)精神癥狀的調(diào)查.中華流行病學雜志2004,10:829-32,最常見的BPSD癥狀為抑郁、淡漠、焦慮、睡眠障礙和易激惹,BPSD的臨床鑒別-抑郁癥,BPSD的臨床鑒別-抑郁癥,癡呆的治療與照料,晚期關懷照料及為照料者提供居喪咨詢,(QoLDEM, 2006),抑郁癥狀的處理,藥物治療是抑郁癥急性期重要治療手段,42,,Practice Guideline for the

22、 Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010,2010版APA指南：各類抗抑郁劑的療效大致相當，選用抗抑郁劑主要取決于預期的

23、藥物不良反應、安全性、患者對藥物不良反應的耐受性及藥理學特點,43,循證證據(jù)顯示：各類抗抑郁劑的療效大致相當選用抗抑郁劑取主要取決于預期的藥物不良反應、安全性、患者對藥物不良反應的耐受性以及藥理學特點(如：半衰期、對P450酶的作用、其他藥物相互作用)等選擇抗抑郁劑應考慮患者的軀體狀況,2010版APA指南強調(diào)選擇抗抑郁劑時需綜合考慮,44,Practice Guideline for the Treatment of Pati

24、ents With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010,患者的偏好既往治療反應相對的有效性及效果 安全性、耐受性及預期副作用共患精神疾病及軀體疾病潛在的藥物相互作用半衰期費用,中國抑郁障礙防治指南（第二版）,較第一版來說，第二版新增加了近幾年來影響較大的國際抑郁防治指南的內(nèi)容，重點突出了循證證據(jù)分級。氟哌噻屯美利曲辛（黛力新）沒有取得抑郁癥治療適應癥，由于其療效

25、不持久，撤藥反應大，有可能引起嚴重的不良反應（如遲發(fā)性運動障礙），缺乏循證依據(jù)，不推薦作為治療抑郁癥的常規(guī)藥物。,抑郁、焦慮(功能性軀體綜合征)的藥物治療,充分了解各種抗抑郁藥物的作用機制（正、副作用）： 權(quán)衡軀體和精神癥狀的比重，合理的合并用藥，藥物作用機制互補 SSRIs：舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、艾司西酞普蘭、西酞普蘭 SNRI:　度洛西汀、文拉法辛、

26、 NaSSA：瑞美隆（米氮平） 抗抑郁藥物的增效劑：作用于DA系統(tǒng)，中樞抑制作用，特別是協(xié)同治療嘔吐、腹瀉等胃腸功能紊亂，以及各種慢性疼痛障礙，藥理機制相當于多潘立酮或“χ χ必利” 鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥物：苯二氮卓類；β受體阻滯劑； 抗焦慮藥物：丁螺環(huán)酮、坦度螺酮充分了解功能性軀體綜合征的病理-生理機制： 交

27、感功能亢進癥狀群（5-HT綜合征）、副交感功能亢進癥狀群 功能性胃腸?。ㄈ缒c激惹、神經(jīng)性嘔吐、腹脹）的機制和治療 慢性疼痛（瘙癢）的機制和臨床治療,2011年中國專家共識推薦治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴抑郁患者應注意藥物相互作用,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的處理基本原則：藥物治療：急性期應控制癥狀，達到臨床治愈，療程6-8周鞏固期應維持急性期治療有效藥物劑量，酌情維持4-6個月維

28、持治療酌情處理、如需終止維持治療，應緩慢減量，以減少撤藥綜合癥其他：心理治療，家庭社會支持，綜合干預注意藥物相互作用情況嚴重或治療反應差者應及時請精神專科會診或轉(zhuǎn)診,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組. 中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,47,急性期治療,控制癥狀，盡量達到臨床痊愈 建議足療程足量 一般2～4周起效，治療有效率與時間呈正比關系 用藥6～8周無效，可改用其他作用機制不同的藥物,伴軀體