軀體癥狀在焦慮抑郁障礙治療中的地位和意義

1、軀體癥狀在焦慮抑郁障礙診療中的地位和意義,上海同濟大學附屬同濟醫(yī)院上海交通大學附屬精神衛(wèi)生中心陸,討論要點,焦慮抑郁障礙診療中易被忽略的軀體癥狀軀體癥狀對臨床治愈的影響為什么達到臨床治愈很重要？雙重機制抗抑郁藥的優(yōu)勢,EPI研究顯示：綜合醫(yī)院抑郁/焦慮障礙患者的識別率不到15%,*EPI Study data on file,N=8426,2007年在中國五城市綜合醫(yī)院門診就診者中抑郁／焦慮障的礙患病率調查，共計15家醫(yī)院；

2、4個科室包括神經(jīng)內科、消化內科、心血管內科、婦科；例數(shù)總計8487例。,69%主訴軀體癥狀,一個國際性研究中，1146名求助于通科醫(yī)生的抑郁患者，69%在首次求醫(yī)時主訴僅僅是軀體癥狀1,1. Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1329-1335.2. Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry. 1993;150:734-741.,其它,首次去綜合醫(yī)院求醫(yī)的

3、抑郁癥患者69%為軀體癥狀,EPI研究顯示：綜合醫(yī)院被診斷抑郁/焦慮障礙患者的就診主訴,N=2456,*EPI Study,7%,內科醫(yī)師對以軀體為主訴的抑郁/焦慮病人的識別率低,*Diagnosis of depression/anxiety presenting only with somatic complaints and attributions (n=9).?Diagnosis of depression/anxiety

4、presenting with at least 1 psychosocial symptom or problem (n=13).Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry. 1993;150:734-741.,軀體化主訴*,社會心理主訴?,22%,77%,小結： 軀體癥狀在抑郁癥患者中非常普遍且經(jīng)常被忽略,抑郁/焦慮障礙的患者在綜合醫(yī)院非常多見由于去綜合醫(yī)院求醫(yī)的抑郁/焦慮障礙患者以

5、軀體癥狀為主訴掩蓋了心理問題，所以內科醫(yī)生對其識別率很低因此，關注多種軀體癥狀的患者是否存在抑郁/焦慮非常重要,討論要點,抑郁/焦慮診療中易被忽略的軀體癥狀軀體癥狀對臨床治愈的影響為什么達到臨床治愈很重要？雙重機制抗抑郁藥的優(yōu)勢,抑郁癥是一種高復發(fā)的慢性疾病,*.連續(xù)8周沒有或者極少癥狀（精神病狀態(tài)評估少于1或2）則定義為康復?符合重癥抑郁障礙、輕度抑郁障礙、躁狂、輕躁狂、分裂情感障礙－躁狂或分裂情感障礙－抑郁的研究標準則被定

6、義為復發(fā)1.Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.2.Keller MB, et al. JAMA. 1983;250:3299-3304.,康復后15年內,* 85% 的患者經(jīng)歷過1次復發(fā)1,2?,復發(fā)的累積可能性1,康復后時間 （年）,,,,,,,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,,,,,,,,,,1,7,9,11,13,15,5,3,,,

7、N=380,Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28-34.,抑郁癥的病程癥狀和功能損傷的長期臨床治愈（完全緩解）是治療的目標1,,抑郁癥狀的嚴重程度,,臨床治愈癥狀最少或無癥狀 (HAM-D?7)，至少3個月,痊愈癥狀最少或無癥狀 至少6個月,正常人群HAM-D?7,治療,近70%的抑郁癥患者未達到臨床治愈,STAR*D 中至重度抑郁的有效性研究“臨床現(xiàn)實”中

8、的患者樣本西酞普蘭20-60 mg/d x 12 周 QIDS-SR 評定結局,Trivedi MH et al. Am J Psychiatry 2006; 163:28-40,臨床治愈=33%,有效=14%,無效=53%,N=2,876,STAR*D Level 1,殘留癥狀有多常見?,,心境,患者比例,Nierenberg AA, Keefe BR, Leslie VC, et al. J Clin Psychiatry. 1

9、999(Apr);60(4):221-225,50,40,30,20,10,0,抑郁癥狀,自殺意念,N=108 對氟西汀治療有效的患者,,,,,,,,,,,,,,,,,,,改善,,,,,,,睡眠,精神運動,疲乏,自罪,注意,體重,興趣,,,殘留,,軀體癥狀是妨礙獲得臨床治愈的主要障礙之一,抑郁癥的殘留癥狀中，94%是軀體癥狀,Adapted from Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995; 25(6):

10、 1171-1180,,With Physical Symptoms,,Without Physical Symptoms,用HAM-D17第13項(軀體癥狀/全身癥狀)來評估軀體癥狀,抑郁癥殘留癥狀增加復發(fā)的風險,*Residual symptoms: Longitudinal Follow-up Evaluation Psychiatric Status Rating (LIFE PSR) Scales. Judd LL, et

11、al. J Affect Disord. 1998;50:97-108.,殘留癥狀*,無殘留癥狀,13.4,34.2,無經(jīng)歷復發(fā)的患者 (10-y; %),小結,抑郁癥是一種高復發(fā)的慢性疾病2/3抑郁癥患者有殘留癥狀，且主要是軀體癥狀抑郁癥患者有殘留癥狀導致相當一部分患者無法達到臨床治愈，增加了復發(fā)的風險,討論要點,抑郁/焦慮診療中易被忽略的軀體癥狀軀體癥狀對臨床治愈的影響為什么達到臨床治愈很重要？雙重機制抗抑郁藥的優(yōu)勢,達到

12、臨床治愈非常重要,,,,,,,,,,,,,1. Sobocki P, et al. Int J Clin Pract. 2006;60:791-798.2. Keller MB. JAMA. 2003;289:3152-3160.3. Weissman MM, et al. JAMA. 2006;295:1389-1398.,4. Bromberger JT, et al. J Nerv Ment Dis. 1994;182:40-

13、44.5.Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45:5-17.,,職業(yè)功能1,2,軀體功能1,2,婚姻功能4,以后復發(fā)的可能性1,2,自殺危險5,治愈(或未達治愈)能影響,,子女的心理健康3,,社會功能1,2,指南注明臨床治愈作為治療目標,美國衛(wèi)生保健政策和研究機構 (1993)1美國精神病學會(APA) (2000)2英國精神藥理學會(2000)3加拿大精神病學會和加拿大心境和焦慮障

14、礙治療網(wǎng)絡CPA/CANMAT (2001)4,1. Depression Guideline Panel. Depression in Primary Care: Volume 2.Clinical Practice Guideline. AHCPR publication no. 93-0551. 1993.2. APA. Practice Guidelines for the Treatment of Patients Wit

15、h Major Depression. 2nd ed. 2000.3. Anderson IM, et al. J Psychopharmacol. 2000;14:3-20. 4. Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001;46(suppl 1):21S-28S.,討論要點,抑郁/焦慮診療中易被忽略的軀體癥狀軀體癥狀對臨床治愈的影響為什么達到臨床治愈很重要？雙重機制抗抑郁藥的優(yōu)勢,抑

16、郁與焦慮是常見的精神障礙共病類型,瑞典一般人群調查研究顯示(n=3001)，抑郁焦慮共病可表現(xiàn)為：在臨床顯著抑郁（PHQ-9?10分）和臨床顯著焦慮（GAD-7 ?8分）的患者中，約50%患者同時存在臨床顯著抑郁焦慮。抑郁癥與廣泛性焦慮的患者中28.2%患者同時存在抑郁癥和廣泛性焦慮。,Robert Johansson1,et al. Depression, anxiety and their comorbidity in the

17、Swedish general population: point prevalence and the effect on health-related quality of life. PeerJ. 2013 Jul 9;1:e98.,抑郁癥: 系統(tǒng)性疾病,Adapted from:DSM-IV-TR?. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. K

18、roenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,軀體癥狀頭痛疲勞睡眠障礙頭暈疼痛胸痛關節(jié)/淋巴結痛背/腹痛消化道主訴不適性功能障礙月經(jīng)紊亂,情緒癥狀情緒抑郁愉快感缺失絕望自我評價低記憶損傷注意力集中困難焦慮憤怒/情緒不穩(wěn),內心,抑郁癥患者可能出現(xiàn)的多種焦慮癥狀*,*依照HAMD抑郁量表中的焦慮/軀體化亞量表評估項,HAMILTON M. A rating

19、 scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1960 Feb;23:56-62.,抑郁和焦慮共患關系的示意圖,(A) 臨床顯著抑郁和臨床顯著焦慮及兩者的共病；(B)抑郁癥、廣泛性焦慮及兩者的共病。注：由于不同疾病單元受訪者樣本不同，因此患病率并不能直接疊加比較,Robert Johansson1,et al. Depression, anxiety and their

20、 comorbidity in the Swedish general population: point prevalence and the effect on health-related quality of life. PeerJ. 2013 Jul 9;1:e98.,抑郁焦慮共病的多種危害,疾病嚴重程度增加，慢性化比例增高。即使患者恢復后，原有抑郁焦慮共病也會增加再發(fā)的可能性。加重患者的社會功能（包括工作能力、心

21、理社會功能）和生活質量損害。醫(yī)療住院率增加：抑郁與焦慮合并存在時住院風險增大2.5倍，特別是與驚恐障礙共?。∣R=3.2）。自殺風險增加：抑郁焦慮共病患者較抑郁或焦慮單獨患病者的自殺企圖率增高70%，較單純驚恐障礙患者風險增大4倍。,Robert M. A. Hirschfeld. The Comorbidity of Major Depression and Anxiety Disorders: Recognition and M

22、anagement in Primary Care. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2001;3:244–254.,DSM-5抑郁障礙中增加了“焦慮嚴重程度”維度,Depressive Disorders (155)The following specifiers apply to Depressive Disorders where indicated:^Specify: Wit

23、h anxious distress (specify current severity: mild, moderate, moderate-severe, severe); 【合并焦慮困擾（確定當前嚴重度：輕度、中度、中重度、嚴重）】With mixed features; With melancholic features; With atypical features; With mood congruent psycho

24、tic features; With mood-incongruent psychotic features; With catatonia (use additional code 293.89 [F06.1]); With péripartum onset; With seasonal pattern,DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS FIF

25、TH EDIT ION. DSM-V. American Psychiatric Association. 2013.,抑郁癥病因與5-HT和NE兩個神經(jīng)遞質相關,28,SSRIs治療后改善軀體癥狀的療效指數(shù)較低,ARTIST = A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment,積極體驗,抑郁情緒,Data from: Greco T, et al. J Gen Intern Med. 2

26、004;19(8):813-818,抑郁/焦慮與單胺神經(jīng)遞質假說,5-HT,DA,NE,1964 Schildkraut et al,1969 Carlsson et al,1975 Radrup et al,Schilkraut JJ, et al. J Psychiatr Res 1964;33:257-66Carlsson A, et al. Eur J Pharmacol 1969;5(4):357-66Randrup A,

27、 Braestrup C. Psychopharmacology (Berl) 1977.16;53(3):309-14.,焦慮/抑郁患者存在多種神經(jīng)遞質系統(tǒng)功能異常,影像學研究顯示：與對照者(n=593)相比，焦慮障礙患者(n=504，包括OCD、GAD、PD、恐怖癥或PTSD)的DA、5-HT和GABA系統(tǒng)都存在異常1。NE、促皮質激素釋放激素等神經(jīng)肽、膽囊收縮素和神經(jīng)肽Y也與焦慮有關2。,Nikolaus S, et al.

28、Cortical GABA, striatal dopamine and midbrain serotonin as the key players in compulsive and anxiety disorders--results from in vivo imaging studies. Rev Neurosci. 2010;21(2):119-39.Toth M. Use of Mice with Targeted Gen

29、etic Inactivation in the Serotonergic System for the Study of Anxiety. Serotonin Receptors in Neurobiology. Boca Raton (FL): CRC Press; 2007. Chapter 9. Frontiers in Neuroscience.,,SNRI增強NE對疼痛抑制的作用,,Θ,Θ,Θ,Θ,下行NE投射通道,,疼痛信

30、號,SNRI增強NE,,胃痛,背痛,肌肉關節(jié)痛,疼痛信號被抑制,為什么SSRI效果不好,5-HT功能異常與杏仁核應激調控異常有關,杏仁核依賴于5-HT調節(jié)對于外部應激的反應，相關信使系統(tǒng)包括SGK-1、ERK1/2和GSK3通路。GSK3也參與5-HT不足時的行為學反應1。動物實驗中，5-HT不足造成杏仁核的應激調控異常，表現(xiàn)出焦慮樣行為和行為去抑制1。,Sachs BD, et al. The effects of brai

31、n serotonin deficiency on behavioural disinhibition and anxiety-like behaviour following mild early life stress. Int J Neuropsychopharmacol. 2013 Oct;16(9):2081-94.Stahl's Essential Psychopharmacology Online. Chapte

32、r 14. Revised and Updated Edition 4th Edition,以杏仁核為中心的環(huán)路,杏仁核是產(chǎn)生焦慮的重要結構基礎,焦慮恐懼癥狀和以杏仁核為中心的環(huán)路的功能障礙有關。階段性害怕和焦慮均由杏仁核介導，傳出信號到下丘腦和腦干引起臨床癥狀。,Asan E, et al. Serotonergic innervation of the amygdala: targets, receptors, and impli

33、cations for stress and anxiety. Histochem Cell Biol. 2013 Jun;139(6):785-813. Michael Davis, et al. Phasic vs Sustained Fear in Rats and Humans: Role of the Extended Amygdala in Fear vs Anxiety. Neuropsychopharmacology