抑郁癥的識(shí)別、診斷和處理

1、抑郁癥及其他心境障礙 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院精神科 張 蘭,Depression,主要內(nèi)容,抑郁情緒與抑郁癥抑郁癥的診斷抑郁癥的處理,抑郁情緒與抑郁癥狀,抑郁情緒抑郁情緒是一種正常的情緒反應(yīng)，人們?cè)谀繕?biāo)受到挫折、失去自己重要的東西時(shí)容易產(chǎn)生抑郁情緒表現(xiàn)為心境低落，難以高興得起來，對(duì)日常生活缺乏興趣，對(duì)自己及周圍事物缺乏信心，有人稱之為“心靈感冒”,抑郁情緒與抑郁癥狀,抑郁癥狀

2、抑郁癥狀是各種抑郁癥的表現(xiàn)，與正常的抑郁情緒比較，抑郁癥狀缺乏現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，即使有一定的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，其抑郁情緒也超過了大多數(shù)人的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間抑郁癥狀可以分為精神癥狀和軀體癥狀兩大類,抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn),共同的臨床表現(xiàn):1)心境和情感 2)思維-認(rèn)知 3)精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng) 4)軀體表現(xiàn),“三低”情緒低落興趣減少精力喪失,、無望、無價(jià)值感,其他：焦慮，激越,“六無”　無趣、無助、無能、無力,抑郁情緒與抑郁癥,

3、精神性的抑郁癥狀1. 以情緒低落為核心的抑郁心境：基本特點(diǎn)是情緒低落，苦惱憂傷，興趣索然。感到悲觀絕望，痛苦難熬，有度日如年、生不如死的感覺。常用活著無意思、高興不起來等描述其內(nèi)心體驗(yàn)。典型者有抑郁情緒晝重夜輕的特點(diǎn)。,抑郁情緒與抑郁癥,精神性的抑郁癥狀2. 思維遲緩為核心的認(rèn)知癥狀：思維聯(lián)想過程受抑制，反應(yīng)遲鈍，自覺腦子不轉(zhuǎn)了，表現(xiàn)為主動(dòng)性言語(yǔ)減少，語(yǔ)速明顯減慢，思維問題費(fèi)力。反應(yīng)慢，需等待很久，在情緒低落影響下，自我評(píng)價(jià)低

4、，自卑，有無用感和無價(jià)值感，覺得活著無意義，有悲觀厭世和自殺打算，有自責(zé)自罪，認(rèn)為活著成為累贅，犯了大罪，在軀體不適基礎(chǔ)上出現(xiàn)疑病觀念，認(rèn)為自己患了不治之癥。,抑郁情緒與抑郁癥,精神性的抑郁癥狀3. 意志活動(dòng)減退：主動(dòng)性活動(dòng)明顯減少，生活被動(dòng)，不愿參加外界和平素感興趣的活動(dòng)，常獨(dú)處。生活懶散，發(fā)展為不語(yǔ)不動(dòng)，可達(dá)木僵程度。最危險(xiǎn)的是反復(fù)出現(xiàn)自殺企圖和行為。,抑郁情緒與抑郁癥,精神性的抑郁癥狀4. 其它：抑郁發(fā)作時(shí)也能出現(xiàn)幻覺，人

5、格解體，現(xiàn)實(shí)解體，強(qiáng)迫和恐怖癥狀。因思維聯(lián)想顯著遲緩及記憶力下降，易影響老年患者的認(rèn)知功能，其表現(xiàn)需要與老年癡呆癥鑒別,抑郁情緒與抑郁癥,軀體性的抑郁癥狀1. 睡眠障礙：是最常見的軀體癥狀之一，包括入睡困難、易醒、早醒、睡眠過多等。典型的表現(xiàn)是早醒，醒后不復(fù)入睡2. 食欲減退、體重減輕：多數(shù)病人都有食欲不振，胃納差癥狀，美味佳肴不再具有誘惑力，病人不思茶飯或食之無味，常伴有體重減輕3. 性欲減低，男性可能出現(xiàn)陽(yáng)痿，女病人有

6、性感缺失。,抑郁情緒與抑郁癥,軀體性的抑郁癥狀4. 容易疲勞，精力差：部分病人以此為主訴5. 全身慢性疼痛或麻木，如頭疼、背疼、腰疼等6. 內(nèi)分泌紊亂,抑郁情緒與抑郁癥,抑郁癥狀可出現(xiàn)于下列情況抑郁癥，或稱抑郁發(fā)作反應(yīng)性抑郁癥：在遭受重大刺激后產(chǎn)生，抑郁心境與遭受的刺激相關(guān)精神分裂癥及其他精神障礙伴隨的抑郁癥狀軀體疾病伴隨的抑郁癥狀產(chǎn)后抑郁癥：一般發(fā)生在產(chǎn)后4周內(nèi)藥物所致的抑郁癥狀,抑郁癥的診斷,癥狀標(biāo)準(zhǔn)以心

7、境低落為主要特征且持續(xù)至少2周，在此期間至少有下述癥狀中的4項(xiàng)：① 對(duì)日常活動(dòng)喪失興趣或無愉快感；② 精力明顯減退，無原因的持續(xù)的疲乏感；③ 精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；④ 自我評(píng)價(jià)過低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感，可達(dá)妄想程度；⑤ 聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降；⑥ 反復(fù)出現(xiàn)死亡的念頭，或有自殺行為；⑦ 失眠，或早醒，或睡眠過多；⑧ 食欲下降，或體重明顯減輕；⑨ 性欲明顯減退。,抑郁癥的診斷,病程標(biāo)準(zhǔn)：至少兩周嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：上述癥狀導(dǎo)致患者社會(huì)

8、功能受損或給患者造成痛苦或不良后果。排除標(biāo)準(zhǔn)：要排除腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙和精神活性物質(zhì)所致精神障礙；可伴有幻覺妄想等精神病性癥狀，但不符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,抑郁癥的處理--轉(zhuǎn)診：,在下列情況下，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)將疑似抑郁癥患者轉(zhuǎn)診到專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療診斷不明確不具備治療抑郁癥的基本條件患者有較高的自殺危險(xiǎn)性經(jīng)過一段時(shí)間的治療后效果不好,抑郁障礙的自殺率,,2/3的抑郁癥病人表現(xiàn)有自殺觀念,10%-15%的抑郁

9、癥病人自殺致死,Kaplan 和 Sadock,1991,伴自殺企圖的抑郁癥,密切關(guān)注，將預(yù)防自殺作為工作的重中之重可與患者及其家屬溝通，密切觀察病情建議請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診、住院病史記錄：“防消極，已告知家屬”！,抑郁癥的處理--治療,治療的目的：預(yù)防自殺降低病殘率降低復(fù)發(fā)率,,,,,,,,治療,減少或消除癥狀,減少?gòu)?fù)發(fā),恢復(fù)正常功能,,治療目標(biāo),1. AHCPR Guidelines: Depression in Primar

10、y Care. Vol 2. US Department of Health and Human Services. 1993.,抗抑郁藥物治療策略,急性期 消除癥狀,維持期 預(yù)防復(fù)發(fā),,,全程治療,鞏固期 預(yù)防復(fù)燃,全程治療,藥物治療,基本原則診斷必須正確具體情況，具體對(duì)待（如根據(jù)癥狀、年齡、軀體狀況、病程和依從性等）劑量必須逐步增加，以提高依從性首選單一藥物治療，如果無效，換藥并可考慮合并治療,,,,

11、,,,,,,,有效、緩解、痊愈、復(fù)燃、復(fù)發(fā),起效,部分緩解,復(fù)燃,痊愈,復(fù)發(fā),維持???,鞏固4-9月,急性6-12周,治療相,Symptoms,完全緩解,,,,,,,,Symptoms,,,,,,惡化,急性期抗抑郁藥物的治療,控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈建議 足量 足療程藥物治療一般2～4周開始起效，治療的有效率與時(shí)間呈線性關(guān)系，“癥狀改善的半減期”為 10～20天患者用某種藥物治療6～8周無效，改用其他作用

12、機(jī)制不同的藥物可能有效,鞏固期的藥物治療,預(yù)防復(fù)燃從癥狀完全緩解起，持續(xù)4-6個(gè)月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大,維持期的藥物治療,維持治療-預(yù)防復(fù)發(fā)建議首次發(fā)作: 4- 6 個(gè)月2次發(fā)作: 3-5 年2次以上的發(fā)作: 長(zhǎng)期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的早期征象，迅速恢復(fù)原治療,理想的抗抑郁藥物的標(biāo)準(zhǔn),STEPS原則:Safety（安全）Tolera

13、bility（耐受）Efficacy（有效）Payment（經(jīng)濟(jì)）Simplicity（方便）,抑郁癥的處理--藥物治療,三環(huán)類抗抑郁劑：多慮平，阿米替林等。療效肯定，價(jià)格便宜，可接受性差新型抗抑郁劑：如舍曲林，帕拉西丁，文拉法辛等。療效肯定，可接受性高，價(jià)格較高（現(xiàn)已能接受）療程：一般應(yīng)在3個(gè)月以上,抑郁癥的處理--心理治療,病情較輕者可僅僅進(jìn)行心理治療，中等嚴(yán)重程度以上應(yīng)將藥物治療和心理治療結(jié)合起來患者有較高自殺危險(xiǎn)性時(shí)

14、，一定要結(jié)合藥物治療，必要時(shí)必須住院治療主要方法是支持性心理治療和認(rèn)知心理治療兩種,抑郁癥的處理--心理治療,支持性心理治療耐心傾聽，首先是認(rèn)真聽取患者的自動(dòng)述說，以了解病史和問題的癥結(jié)；同時(shí)通過耐心傾聽，也可使患者感到有人正在關(guān)心和理解他，以初步建立良好的人際接觸。傾聽無疑是所有心理治療的前提。解釋指導(dǎo)，傾聽之后繼而就應(yīng)對(duì)患者有關(guān)軀體和精神問題給予合適的解釋，并可開展針對(duì)性的心理衛(wèi)生知識(shí)教育，對(duì)于有關(guān)不正確的知識(shí)觀念，給予適當(dāng)?shù)?/p>

15、矯正和指導(dǎo)。,抑郁癥的處理--心理治療,支持性心理治療疏泄，可通過患者的情緒表達(dá)或疏泄，以減輕痛苦或煩惱。保證，如果患者抑郁障礙反復(fù)發(fā)作為一種慢性化過程，很容易喪失信心、對(duì)健康不抱希望。對(duì)此，通過保證作用對(duì)提高患者的信心特別重要。鼓勵(lì)自助，讓患者學(xué)會(huì)應(yīng)用治療過程中所學(xué)到的各種知識(shí)或技巧，調(diào)節(jié)自我心理功能，提高自我處理問題的能力。,抑郁癥的處理--心理治療,支持性心理治療建立和發(fā)展社會(huì)支持系統(tǒng)，治療中醫(yī)生應(yīng)針對(duì)患者當(dāng)前的問題給予

16、建議和指導(dǎo)，在增強(qiáng)其心理承受力的同時(shí)，幫助患者去發(fā)現(xiàn)和尋找各類可動(dòng)用的心理社會(huì)支持源。要對(duì)效果予以階段性評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整實(shí)施方案。,抑郁癥的處理--心理治療,認(rèn)知心理治療通過改變患者對(duì)自己、對(duì)環(huán)境的認(rèn)知，以改善抑郁情緒,其他心境障礙簡(jiǎn)介,雙相情感障礙躁狂抑郁混合心境惡劣障礙（抑郁性神經(jīng)癥）,心境障礙—定義,心境障礙（mood disorder） 又稱情感性精神障礙（affective disorder）,是以顯著

17、而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。臨床上主要表現(xiàn)為情感高漲或低落，伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變，可有精神病性癥狀，如幻覺、妄想。大多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作的傾向，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。,分類,根據(jù)中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版），心境障礙包括雙相障礙：既往稱躁狂抑郁性精神病（manic depressive psychosis）雙相型，具有躁狂或抑郁交替發(fā)作的臨床特征。躁狂癥：?jiǎn)蜗嘣昕瘢ㄅR床上較少見）抑郁癥：?jiǎn)蜗嘁钟?/p>

18、,患 病 率,據(jù)1982年國(guó)內(nèi)12個(gè)地區(qū)精神疾病的流調(diào)： 其終身患病率為0.076%（29/38136），時(shí)點(diǎn)患病率為0.037%（14/38136）。1992年國(guó)內(nèi)7個(gè)地區(qū)：終身患病率0.083%（16/19223），時(shí)點(diǎn)患病率為0.052%（10/19223）。西方國(guó)家：終身患病率一般為3%-25%之間。,臨床表現(xiàn),*躁狂發(fā)作：情感高漲、思維奔逸、活動(dòng)增多、軀體癥狀、其它癥狀 *抑郁發(fā)作：情感低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退

19、、軀體癥狀。 *混合發(fā)作：指躁狂和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)*環(huán)性心境障礙：指情感高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)，但程度較輕,且均不符合躁狂或抑郁發(fā)作時(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。*惡劣心境障礙：指一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁,從不出現(xiàn)躁狂。,病程和預(yù)后,躁狂發(fā)作： 起病急性或亞急性；季節(jié)為春末夏初；好發(fā)年齡30歲左右。自然病程平均為3個(gè)月左右；對(duì)每次發(fā)作而言,顯著和完全緩解率為70%-80%。抑郁發(fā)作： 起

20、病急性或亞急性,好發(fā)季節(jié)為秋冬季。平均病程約為6-8個(gè)月。,診斷要點(diǎn),臨床診斷特征：病程特點(diǎn) ：發(fā)作性病程, 間歇期精神狀態(tài)可恢復(fù)病前水平。既往有類似的發(fā)作,或病程中出現(xiàn)躁狂與抑郁的交替發(fā)作。陽(yáng)性家族史。軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查一般無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。,鑒別診斷,繼發(fā)性心境障礙 精神分裂癥心因性精神障礙 抑郁癥與惡劣心境障礙躁狂癥和抑郁癥與環(huán)性心境障礙,治療：躁狂發(fā)作的治療,1.藥物治療碳酸鋰：治療量600mg-2g/日，小

21、劑量開始，3-5天逐漸增加至治療量，維持量為500mg-1.5g/日。血鋰濃度不宜超過1.4mmol/L，以防鋰鹽中毒?？贵@厥藥：卡馬西平和丙戊酸鹽。廣泛用于治療躁狂發(fā)作、雙相心境障礙、維持治療及用鋰鹽治療無效的快速循環(huán)型。治療劑量為400mg-1.2g/日. ?？咕癫∷帲郝缺?、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮等均能有效地控制躁狂發(fā)作,且效果較好。 2.電抽搐治療：急性重癥躁狂發(fā)作,,治療：抑郁發(fā)作的治療,1.抗抑郁藥三環(huán)及

22、四環(huán)類：米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平及馬普替林 。總有效率約為70%。從小劑量開始，逐漸增加，有效劑量為150mg-300mg/日。MAOI ：?jiǎn)崧蓉惏肥且环N可逆性、選擇性單氨氧化酶A抑制劑，有效治療劑量為300mg-600mg/日 。SSRIs：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏草胺、西肽普蘭。每日服藥一次。其他新抗抑郁藥：曲唑酮、萬拉法新、米他扎平 2.電抽搐治療 3.心理治療,預(yù) 防 復(fù) 發(fā),隨訪研究

23、發(fā)現(xiàn)，經(jīng)藥物治療已康復(fù)的患者在停藥后的一年內(nèi)復(fù)發(fā)率較高，雙相障礙明顯高于單相抑郁，分別為40%和30%。長(zhǎng)期追蹤發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)雙相障礙多次復(fù)發(fā)；若在兩年中，每年均有一次以上的發(fā)作，主張長(zhǎng)期服用鋰鹽預(yù)防性治療。有效率達(dá)80%以上。,預(yù) 防 復(fù) 發(fā),抑郁癥有75-80%的患者多次復(fù)發(fā). 重性抑郁癥第一次發(fā)作后復(fù)發(fā)概率為50%,第二次為75%,第三次為100%,故需預(yù)防性治療。第一次發(fā)作藥物的維持治療時(shí)間需6月到1年;第二次發(fā)作, 3-5年;