急性腦血管疾病的西醫(yī)規(guī)范治療和中醫(yī)優(yōu)勢思考

1、急性腦血管疾病的西醫(yī)規(guī)范治療和中醫(yī)優(yōu)勢思考,劉敬霞,一、概述,（一）定義 是指一組起病急驟的腦部血管循環(huán)障礙的疾病，包括腦血管突然血栓形成，腦栓塞致缺血性腦梗塞，或腦血管破裂產(chǎn)生腦溢血。 常伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肢體偏癱，失語，精神癥狀，眩暈，共濟失調(diào)，嗆咳，嚴(yán)重者昏迷及死亡，臨床上又稱腦血管意外，卒中或中風(fēng)。,定義解析,（一）西醫(yī)突然發(fā)病血管阻塞腦出血神經(jīng)癥狀和體征,（二）中醫(yī)卒如風(fēng)邪傷人腦絡(luò)瘀阻血溢

2、脈外中風(fēng)四大證,（二）分類1.缺血性卒中（1）短暫缺血性發(fā)作（TIA）；（2）腦血栓；（3）腦栓塞。2.出血性卒中（1）腦出血；（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血。,二、病因病理,（一）病因及危險因素1.高血壓——最重要的危險因素。 2.吸煙——獨立危險因素。與吸煙數(shù)量相關(guān)。3.心臟病——心律失常、心肌梗塞。4.糖尿病和血糖增高。 5.高脂血癥——獨立危險因素。6.急性腦血管病史——卒中史是重要危險因素。7

3、.飲酒——酒精使血小板聚集和腦血管痙攣。8.避孕藥——為中風(fēng)的重要危險因素。 9.其他——肥胖、少動、緊張，情緒，氣溫。,西醫(yī)1.動脈粥樣硬化 2.栓子堵塞 3.血管破裂 局部腦血流下降不足以維持腦功能和腦細 胞存活,（二）病理,中醫(yī)1.氣陰虛風(fēng)陽內(nèi)動 2.痰瘀阻滯腦絡(luò) 3.陽升風(fēng)動血溢 風(fēng)、火、痰、瘀、虛風(fēng)火相煽，痰瘀互阻、氣血逆亂，腦脈受損,,,三、臨床表現(xiàn),（一）

4、病史包括有無頭暈、頭痛、嘔吐；視聽減退、言語失利、意識不清；突然跌倒、肢體麻木、抽搐發(fā)作及癱瘓等。注意詢問起病時間、緩急、當(dāng)時情況（活動或安靜時）、進展形式（短暫、持續(xù)、加重）、癥狀一側(cè)或兩側(cè)，過去有無類似情況。（二）一般體檢 意識、呼吸、脈搏、血壓、皮膚及眼結(jié)膜有無出血點，顳動脈和頸總動脈的觸診和聽診，有無心律失常、肺部體征、肝脾腫大等。,（一）神經(jīng)檢查 1.高級智能活動——意識狀態(tài)、精神狀態(tài)、記憶

5、力、計算力、定向力及言語功能；2.視覺系統(tǒng)——瞳孔大小、對光反應(yīng)、眼底病變，合作患者應(yīng)作視野檢查；注意眼球運動及位置，有無同向偏斜；3.運動和感覺——中樞性面、舌、肢體癱瘓、感覺障礙、病理反射及腦膜刺激征、失語癥。,四、診斷,（二）化驗檢查1.常規(guī)——血、尿常規(guī)；2.凝血止血功能——血小板，出血、凝血時間，凝血酶原時間，纖維蛋白原及其他血流變學(xué)；3.其他——血沉、血糖、血脂、血鉀、血鈉、血氯、肝功及尿素氮。（三）腦脊

6、液檢查  懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血或為鑒別腦出血與腦缺血時，可施行腰椎穿刺。測腦脊液壓力并送常規(guī)、生化測定。,（四）特殊檢查  1.頭顱CT——首選腦CT，以便及時明確診斷腦 出血、血腫或梗死位置和范圍； 2.頭顱MRI——腦梗死 3.血管造影——為了解血管狹窄或閉塞的情 況，蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因，并準(zhǔn)備進行介入或手術(shù)治療者，可作腦血管造影或數(shù)字減影腦血管

7、造影（DSA），也可作MRI或MRA檢查。 4.腦血流圖——必要時可行局部腦血流量測定。,（五）診斷依據(jù)1.短暫性腦缺血發(fā)作（1）為短暫的、可逆的、局部的腦血液循環(huán)障礙，可反復(fù)發(fā)作，少者1～2次，多至數(shù)十次。多與動脈粥樣硬化有關(guān)，也可以是腦梗死的前驅(qū)癥狀。（2）可表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和(或)椎基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征。（3）每次發(fā)作持續(xù)時間通常在數(shù)分鐘至1h左右，癥狀和體征應(yīng)該在24h以內(nèi)完全消失。,2. 腦梗死

8、（1）常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。（2）大多數(shù)發(fā)病時無明顯頭痛和嘔吐。（3）發(fā)病較緩慢，多逐漸進展或呈階段性進行，與腦動脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動脈炎。（4）一般發(fā)病后1～2d內(nèi)意識清楚或輕度障礙。（5）有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和(或)椎基底動脈系統(tǒng)癥狀和體征。（6）應(yīng)作CT或MRI檢查。（7）腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血。,3. 蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤、腦血管畸形或顱內(nèi)異常血管網(wǎng)等出血。（1）發(fā)病急驟。（2）常伴劇烈頭痛、嘔

9、吐。（3）多意識清楚或有意識障礙，可伴精神癥狀。（4）多有腦膜刺激征，少數(shù)可伴有腦神經(jīng)及輕偏癱等局灶體征。（5）腰穿腦脊液呈血性。（6）CT應(yīng)作為首選檢查。（7）全腦血管造影可幫助明確病因。,4.腦出血好發(fā)為殼核、丘腦、尾狀核頭部、中腦、橋腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)即腦葉、腦室及其他。主要是高血壓性腦出血。（1）常于體力活動或情緒激動時發(fā)病。（2）發(fā)作時常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高。（3）病情進展迅速，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和

10、其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。（4）多有高血壓病史。（5）CT應(yīng)作為首選檢查。（6）腰穿腦脊液多含血和壓力增高。,五、治療,（一）一般處理 1.保持靜臥；維持呼吸道暢通。2.維持營養(yǎng)，水和電解質(zhì)平衡。3.控制高熱。4.防止腦水腫，限制每日攝入液量。5.調(diào)整血壓。6.促進神經(jīng)功能恢復(fù)，防止癱瘓肢體攣縮和畸形（理療、體療、針刺，功能和言語鍛煉）。,（二）分病治療1.腦出血①控制腦水腫——用甘露醇，地塞米松、

11、速尿或甘油果糖靜滴。②應(yīng)用抗生素——預(yù)防或控制感染。③控制血壓在原有水平。④對癥治療——降溫、鎮(zhèn)靜，消化道出血者用雷尼替丁、洛賽克等。⑤微創(chuàng)——血腫穿刺抽吸術(shù)，殼核、丘腦出血。 ⑥開顱術(shù)——血腫清除術(shù)：殼核及腦葉出血40ml以上，丘腦出血15ml以上，小腦出血10～15ml以上，血腫最大直徑≥4cm者。,2.蛛網(wǎng)膜下腔出血 （1）絕對臥床—急性期臥床1個月以上， 避免刺激及過度用力；

12、 （2）止血治療—止血芳酸0.4g～0.6g，1/日； 或其他抗血纖溶藥物； （3）脫水治療—甘露醇、地塞米松； （4）防止痙攣—尼莫地平（尼莫通）防止腦 血管痙攣。 （5）手術(shù)治療—腦動脈瘤或腦血管畸形者爭 取及早手術(shù)治療。,3.腦梗死（1）溶栓治療——超早期可動脈或靜脈內(nèi)用尿激

13、 酶溶栓； （2）抗凝治療——如低分子量肝素；（3）降纖治療——包括去纖酶、精制蝮蛇抗栓 酶、東菱克栓酶及溶栓酶等；（4）鈣阻滯劑——如尼莫地平、尼莫通、西比靈、 尼卡地平及腦益嗪等； （5）中藥制劑——銀杏葉,丹參,川芎,燈盞花素。 （6）介入治療——斑塊環(huán)切或防置支架。,（三）中醫(yī)治療 1.中臟腑——陽閉用至寶丹，陰閉用蘇合香丸，

14、 脫癥用參附湯。 可選注射液：清開靈注射液40ml加入5%GS 中靜脈滴注，1次/日； 醒腦靜注射液40ml加入5%GS 中靜脈滴注，1次/日； 燈盞細辛注射液40加入5%GS 中靜脈滴注，1次/日； 2.中經(jīng)絡(luò)：補陽還五湯、導(dǎo)痰湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等。 活血化

15、瘀類中藥注射液靜脈滴注。,3.研究進展（1）活血化瘀——活血化瘀藥具有活血行氣、祛瘀生新、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑的作用，臨床應(yīng)結(jié)合缺血性腦血管病急性期不同病機進行辨證論治。 許多活血化瘀中藥尤其破血逐瘀藥如水蛭、地龍等具有不同程度的溶栓、降纖、抗凝等作用。因此，在缺血性中風(fēng)急性期，在辨證治療的基礎(chǔ)上適當(dāng)加入活血化瘀藥物治療，在臨床上已廣泛應(yīng)用。,缺血性中風(fēng)急性期可用丹參、川芎、脈絡(luò)寧等，恢復(fù)期可用黃芪注射液和生脈注射液。 “

16、離經(jīng)之血為瘀血”，離經(jīng)之血，瘀于腦府，致使腦髓壅滯，肢體失和。因此在腦出血急性期，不以止血為首要任務(wù)，而應(yīng)以緩解血腫壓迫，改善腦局部缺血缺氧為目的?；钛龇軌蛳X水腫，改善血液循環(huán)，保護神經(jīng)細胞免受損傷，而應(yīng)活血止血。目前亦有人應(yīng)用活血化瘀方劑如復(fù)元活血湯、血府逐瘀湯、桃紅四物湯、通竅活血湯及單味藥中藥水蛭、大黃、三七、三棱、莪術(shù)治療小劑量腦出血取得較好的療效。,（2）通腑治療——適于腦血管病急性期大便不通的重癥病人，患者煩躁不安