腦血管疾病powerpoint

1、腦血管疾病,,,,,,,,概 述,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,第二節(jié) 腦梗死,第三節(jié) 腦出血,第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血,,,,腦血管疾病,腦血管疾病(cerebrovascular disease, CVD),腦卒中(stroke),是指由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變,包括缺血性卒中和出血性卒中，是一組以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征、出現(xiàn)器質(zhì)性腦損傷的腦血管疾病。,概 述,腦血管疾病(cere

2、brovascular disease, CVD),腦卒中(stroke),是指由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變,包括缺血性卒中和出血性卒中，是一組以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征、出現(xiàn)器質(zhì)性腦損傷的腦血管疾病。,概 述,腦血管疾病根據(jù)神經(jīng)功能缺損持續(xù)時(shí)間或病理性質(zhì)的不同，有多種分類方法我國1995年將CVD分為10類,概 述,,1995年腦血管疾病分類(簡表),Ⅰ.短暫性腦缺血發(fā)作 Ⅱ.腦卒中

3、 1.蛛網(wǎng)膜下腔出血 2.腦出血 3. 腦梗死Ⅲ. 椎-基底動(dòng)脈供血不足Ⅳ. 腦血管性癡呆,Ⅴ. 高血壓腦病 Ⅵ. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 Ⅶ. 顱內(nèi)血管畸形 Ⅷ. 腦動(dòng)脈炎 Ⅸ. 其他動(dòng)脈疾病 Ⅹ. 顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成,,,概 述,Transient ischemic attack,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀

4、一般不超過1小時(shí)內(nèi)緩解，最長不超過24小時(shí)不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀結(jié)構(gòu)性影像學(xué)(CT、MRI)檢查無責(zé)任病灶凡臨床癥狀持續(xù)超過1小時(shí)且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱為TIA,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,TIA的發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)變化等多種病 因及多種途徑有關(guān)，主要的發(fā)病機(jī)制有：,血流動(dòng)力學(xué)說微栓子學(xué)說,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,各種原因(如動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈炎等)所致的頸內(nèi)動(dòng)

5、脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄—血壓的急劇波動(dòng)導(dǎo)致原來靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血此型TIA的臨床癥狀比較刻板，發(fā)作頻度較高，每天或每周可有數(shù)次發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間多不超過10min,,1.血液動(dòng)力學(xué)說,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,,微栓子主要來源動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊附壁血栓的破碎脫落瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及膽固醇結(jié)晶,2.微栓子學(xué)說,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,微栓子阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)域腦組織缺血

6、，當(dāng)栓子破碎或溶解移向遠(yuǎn)端時(shí)，血流恢復(fù)，癥狀緩解此型TIA的臨床癥狀多變，發(fā)作頻度不高，數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長，可達(dá)數(shù)十分鐘至2小時(shí),第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,一般特點(diǎn),TIA好發(fā)于中老年人，男性多于女性，多伴高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂 等腦血管病危險(xiǎn)因素發(fā)病突然，歷時(shí)短暫，最長時(shí)間不超過24小時(shí) 局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙；恢復(fù)完全，不留后遺癥狀；反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)基本相似,第一節(jié) 短暫性腦

7、缺血發(fā)作,缺血對側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱可伴有偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲優(yōu)勢半球受損常出現(xiàn)失語和失用非優(yōu)勢半球受損可出現(xiàn)空間定向障礙,1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,(1)大腦中動(dòng)脈(MCA)供血區(qū)的TIA,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,(2) 大腦前動(dòng)脈(ACA)供血區(qū)TIA,(3) 頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)主干TIA,人格和情感障礙、對側(cè)下肢無力,眼動(dòng)脈交叉癱Horner交叉癱,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,(2) 可有單側(cè)或雙側(cè)

8、面部、口周麻木，或伴有對 側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙，呈現(xiàn)典型或不典型 的腦干缺血綜合征,2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,(1) 眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,CT或MRI檢查大多正常，部分病例(發(fā)作時(shí)間＞60min者)于彌散加權(quán)MRI可見片狀缺血灶CTA、MRA及DSA可見血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑TCD可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，并可進(jìn)行血流狀況評估和微栓子監(jiān)測

9、血常規(guī)和生化檢查是必要的神經(jīng)心理學(xué)檢查可能發(fā)現(xiàn)輕微的腦功能損害,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,大多數(shù)TIA患者就診時(shí)臨床癥狀已消失，診斷主要依靠病史中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能損害癥狀，符合頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時(shí)間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)(多不超過1小時(shí))，應(yīng)高度懷疑為TIAPWI/DWI、CTP和SPECT有助TIA的診斷,1.TIA的診斷,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,特別是單純部分發(fā)作，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒至數(shù)

10、分鐘的肢體抽搐或麻木針刺感，從軀體的一處開始，并向周圍擴(kuò)展 可有腦電圖異常CT/MRI檢查可能發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變,2. TIA的鑒別診斷,癲癇的部分性發(fā)作,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐與椎-基底動(dòng)脈TIA相似，但每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間往往超過24小時(shí)伴有耳鳴、耳阻塞感，反復(fù)發(fā)作后聽力減退等癥狀除眼球震顫外，無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。發(fā)病年齡多在50歲以下,梅尼埃病(Méniere disease),2

11、. TIA的鑒別診斷,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,嚴(yán)重心律失常如室上性心動(dòng)過速、多源性室性早搏、室速或室顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等可因陣發(fā)性全腦供血不足，出現(xiàn)頭昏、暈倒和意識喪失，但常無神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測、超聲心動(dòng)圖檢查常有異常發(fā)現(xiàn),阿-斯綜合征(Adams-Strokes syndrome),2. TIA的鑒別診斷,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲等亦可出現(xiàn)類似TIA發(fā)作癥狀

12、原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全亦可因血壓或心律的急劇變化出現(xiàn)短暫性全腦供血不足，出現(xiàn)發(fā)作性意識障礙基底動(dòng)脈型偏頭痛，常有后循環(huán)缺血發(fā)作，應(yīng)注意排除,2. TIA的鑒別診斷,其他,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,常用的TIA危險(xiǎn)分層工具為ABCD2評分，見表 8-2。癥狀發(fā)作在72小時(shí)內(nèi)并存在以下情況之一者，建議入院治療：①ABCD2評分>3分；②ABCD2評分0～2分，但TIA系統(tǒng)檢查門診不能在2天之內(nèi)完成；③ABCD2評分0～

13、2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成，如DWI已顯示對應(yīng)小片狀缺血灶。,TIA是急癥TIA發(fā)病后2～7天內(nèi)為卒中的高風(fēng)險(xiǎn)期，對患者進(jìn)行緊急評估與干預(yù)可以減少卒中的發(fā)生,1. TIA短期卒中風(fēng)險(xiǎn)評估,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,表8-2 TIA的ABCD2評分 TIA的臨床特征 得分年齡（A） ＞60歲

14、 1血壓（B）收縮壓＞140或舒張壓＞90mmHg1臨床癥狀（C）單側(cè)無力 2 不伴無力的言語障礙 1癥狀持續(xù)時(shí)間（D）＞60分鐘 2

15、 10~59分鐘 1糖尿病（D） 有 1,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,抗血小板聚集劑：非心源性栓塞性TIA推薦抗血小板治療。 ① 阿司匹林 75~150mg/d，餐后服用 ② 氯吡格雷 75mg/d，PO ③小劑量阿司匹林和緩釋的雙嘧達(dá)莫（分別為25mg和200mg，2

16、次/d）,2. 藥物治療,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,抗凝藥物： 心源性栓塞性TIA可采用抗凝治療。主要包括肝素、低分子肝素和華法令。 ①卒中高度風(fēng)險(xiǎn)的TIA患者應(yīng)選用半衰期較短和較易中和抗凝強(qiáng)度的肝素； ② 頻繁發(fā)作的TIA或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者，對抗血小板聚集劑治療無效的病例可考慮抗凝治療；,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,擴(kuò)容治療： 糾正低灌注，適用于血流動(dòng)力型TIA溶栓治療：

17、 對于新近發(fā)生的符合傳統(tǒng)TIA定義的患者，雖神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有明確的腦梗死責(zé)任病灶，但目前不作為溶栓治療的禁忌證。在臨床癥狀再次發(fā)作時(shí)，若臨床已明確診斷為腦梗死，不應(yīng)等待，應(yīng)按照卒中指南積極進(jìn)行溶栓治療,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,其他 ①高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖　　　　酶治療 ②老年TIA并有抗血小板聚集劑禁忌癥或抵抗　　　性者可選用活血化瘀性中藥制劑治療,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)

18、作,3.TIA的外科治療,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(>70％)的TIA患者，經(jīng)抗血小板聚集治療和/或抗凝治療效果不佳或病情有惡化趨勢者，可酌情選擇血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或動(dòng)脈搭橋術(shù)治療,未經(jīng)治療或治療無效的病例，部分發(fā)展為腦梗死，部分繼續(xù)發(fā)作，部分可自行緩解,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,Cerebral Infarct,第二節(jié) 腦梗死,腦梗死(cerebral infarct)又稱缺

19、血性腦卒中,是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征 腦梗死是卒中最常見類型，約占70%～80%,,第二節(jié) 腦梗死,腦梗死的臨床分型目前主要使用牛津郡社區(qū)卒中研究分型（Oxfordshire community stroke project，OCSP）。 ①完全前循環(huán)梗死（total anterior circulation infarction, TACI） ②部

20、分前循環(huán)梗死（partial anterior circulation infarction,PACI） ③后循環(huán)梗死（posterior circulation infarction,POCI） ④腔隙性梗死（lacunar infarction,LACI）,第二節(jié) 腦梗死,腦梗死的病因分型目前主要采用TOAST分型 ： ①大動(dòng)脈粥樣硬化型 ②心源性栓塞型 ③小動(dòng)脈閉塞型 ④其他病因型

21、 ⑤不明原因型,第二節(jié) 腦梗死,依據(jù)局部腦組織發(fā)生缺血壞死的機(jī)制可將腦梗死分為3種主要病理生理學(xué)類型： 腦血栓形成(cerebral thrombosis)腦栓塞(cerebral embolism)血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致的腦梗死,第二節(jié) 腦梗死,最常見的腦梗死類型，約占全部腦梗死的60％動(dòng)脈粥樣硬化是本病的基本病因腦血栓形成臨床上主要指大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死,一、腦血栓形成,1.動(dòng)脈硬化 本病的基本病因，特別

22、是動(dòng)脈粥樣硬化，常伴高血壓病，二者互為因果，糖尿病和高脂血癥也可加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程腦動(dòng)脈粥樣硬化主要發(fā)生在大動(dòng)脈，以動(dòng)脈分叉處多見,一、腦血栓形成,2. 動(dòng)脈炎 結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合征及細(xì)菌、病毒、螺旋體感染均可導(dǎo)致動(dòng)脈炎癥，而使管腔狹窄或閉塞,一、腦血栓形成,3. 其他少見原因藥源性： 如可卡因、安非他明 血液系統(tǒng)疾?。?紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血、鐮狀細(xì)胞貧血蛋白C和蛋白S異

23、常,一、腦血栓形成,腦淀粉樣血管病、moyamoya病、肌纖維發(fā)育不良和顱內(nèi)外(頸動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈)夾層動(dòng)脈瘤極少數(shù)不明原因,一、腦血栓形成,1. 病理 腦梗死發(fā)生率在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占80％，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約為20％閉塞好發(fā)血管依次為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)可見動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎改變、血栓形成或栓子,一、腦血栓形成,局部血液供應(yīng)中斷引起的腦梗死多為白色梗死，大面積腦梗死也常

24、可繼發(fā)紅色梗死(即出血性梗死)缺血、缺氧性損害表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞壞死和凋亡兩種形式,一、腦血栓形成,腦缺血性病變的病理分期： ① 超早期(1~6小時(shí))：病變腦組織變化不明顯， 可見部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞及星形膠 質(zhì)細(xì)胞腫脹，線粒體腫脹空化 ② 急性期(6~24小時(shí))：缺血區(qū)腦組織蒼白伴輕 度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞呈

25、 明顯缺血改變,一、腦血栓形成,③ 壞死期(24~48小時(shí))：大量神經(jīng)細(xì)胞脫失，膠 質(zhì)細(xì)胞壞變，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì) 胞浸潤，腦組織明顯水腫 ④ 軟化期(3日~3周)：病變腦組織液化變軟 ⑤ 恢復(fù)期(3~4周后)：液化壞死腦組織被格子細(xì) 胞清除，腦組織萎縮，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕， 大病灶形成中風(fēng)囊，此期持

26、續(xù)數(shù)月至2年,一、腦血栓形成,2.病理生理急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍腦缺血半暗帶(ischemic penumbra)組成壞死區(qū)中腦細(xì)胞死亡，但缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)元。如果能在短時(shí)間內(nèi)，迅速恢復(fù)缺血半暗帶血流，該區(qū)腦組織損傷是可逆的，神經(jīng)細(xì)胞可存活并恢復(fù)功能缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性是缺血性腦卒中患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ),一、腦血栓形成,缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時(shí)間限制的，即治療時(shí)間窗(t

27、herapeutic time window，TTW)如果腦血流再通超過TTW，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusion damage)。研究證實(shí)，腦缺血超早期治療時(shí)間窗一般不超過6小時(shí),一、腦血栓形成,目前認(rèn)為，再灌注損傷主要是通過引起自由基(free radical)過度產(chǎn)生及其“瀑布式”連鎖反應(yīng)、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載及興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用等一系列變化，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷,一、腦血栓形成,(一). 一般特點(diǎn)

28、動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死多見于中老年，動(dòng)脈炎性腦梗死以中青年多見常在安靜或睡眠中發(fā)病，部分病例有TIA前驅(qū)癥狀如肢體麻木、無力等局灶性體征多在發(fā)病后10余小時(shí)或1~2日達(dá)到高峰臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位,一、腦血栓形成,（二）、不同動(dòng)脈閉塞時(shí)的臨床癥狀 :　1、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死　　　　　　　　　?。?）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞：復(fù)雜多樣，對側(cè)偏癱，偏身感覺障礙，優(yōu)勢半球病變→失語。近端血栓影響眼動(dòng)脈，出現(xiàn)特征性病變→同側(cè)一過性視力障礙

29、和Horner征，觸診患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，局部可聞收縮期血管雜音．,(2)大腦中動(dòng)脈閉塞： 主干閉塞：　“三偏”——偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲。優(yōu)勢半球——失語。面積大癥狀重——顱內(nèi)壓高、昏迷、甚至死亡。皮質(zhì)支：　偏癱、偏側(cè)感覺障礙以面部、上肢為重。優(yōu)勢半球——失語，非優(yōu)勢半球——對側(cè)偏側(cè)忽視癥（體象障礙）深穿支：　內(nèi)囊部分軟化——對側(cè)偏癱，一般無覺礙及偏盲。優(yōu)勢半球——失語,(3)大腦前動(dòng)脈閉塞：　

30、近端：因前交通支循環(huán)良好——無癥狀。　前交通支以后：對側(cè)偏身運(yùn)動(dòng)及感覺障礙下肢重于上肢——額葉內(nèi)側(cè)缺血，排尿不易控制——旁中央小葉受累?！∩畲┲В骸獌?nèi)囊前肢，尾狀核缺血——對側(cè)中樞性面舌癱，上肢輕癱　雙側(cè)：淡漠，欣快等精神癥狀、雙側(cè)腦性癱瘓。,2 、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死　　(１) 、椎基底動(dòng)脈血栓形成：　　　　　　　　　　　　　　1）椎動(dòng)脈閉塞：雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，可表現(xiàn)為基底動(dòng)脈主干閉塞的癥狀和各種綜合征．一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，可以

31、完全無癥狀．　　2）基底動(dòng)脈主干閉塞：常引起廣泛的腦橋梗死，眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)，迅速出現(xiàn)昏迷、 四肢癱、球麻痹，甚至呼吸循環(huán)衰竭而死亡。,,3)椎基底動(dòng)脈不同部位的旁中央支和長旋支閉塞:較常見的綜合癥有以下幾種. a．大腦腳綜合征（Weber syndrome)：病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)錐體束受損－－供應(yīng)中腦的基底動(dòng)脈穿通支閉塞．　 b．中腦頂蓋綜合征（Parinaud syndrome ）：眼球垂

32、直運(yùn)動(dòng)麻痹－－四疊體動(dòng)脈閉塞．　 c ．中腦被蓋綜合征（Benedikt syndrome ）：病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)－－基底動(dòng)脈腳間支閉塞． d．腦橋外側(cè)綜合征（Millard-Gubler ） ：病側(cè)外展神經(jīng)和面神經(jīng)麻痹，對側(cè)錐體束受損－－供應(yīng)腦橋的旁中央支閉塞．,e ．腦橋內(nèi)側(cè)綜合征（Foville syndrome ）：病側(cè)凝視麻痹，周圍性面癱，對側(cè)錐體束受損－－腦橋旁中央動(dòng)脈閉塞

33、．　 f ．閉鎖綜合征（Locked-in syndrome ）：意識清楚，因四肢癱，雙側(cè)面癱，球麻痹→不能言語，不能進(jìn)食，不能做各種動(dòng)作，只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)來表達(dá)自己的意愿－－腦橋旁中央支閉塞引起腦橋腹側(cè)梗死．,g．延髓背外側(cè)綜合癥（Wallenberg syndrome ）突然眩暈、惡心嘔吐、眼球震顫、吞咽困難，聲音嘶啞、軟腭及聲帶麻痹，同側(cè)面部痛覺溫度覺障礙，對側(cè)半身痛溫覺障礙，同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)和Horner

34、征－－小腦下后動(dòng)脈閉塞１０％，一側(cè)錐動(dòng)脈閉塞７５％，其余為基底動(dòng)脈閉塞．　 h ．基底動(dòng)脈尖綜合征（top of the basilar artery syndrome ）：視覺障礙，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，意識障礙，行為異常，意向性震顫，小腦性共濟(jì)失調(diào)，偏側(cè)投擲及異常運(yùn)動(dòng)，肢體不同程度的癱瘓或錐體束征－－基底動(dòng)脈頂端、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈閉塞．,（2） 、大腦后動(dòng)脈閉塞：　 皮質(zhì)支－－對側(cè)

35、同向性偏盲（有黃斑回避）、一過性視力障礙如黑朦，優(yōu)勢半球——皮質(zhì)覺礙、失語、失讀、失認(rèn)、失寫，非優(yōu)勢半球－－體象障礙．　　中央支－－丘腦綜合征（對側(cè)偏身感覺減退，感覺異常，丘腦痛，錐體外系癥狀）．,(３) 、小腦梗死：　　較少見．偏側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，肌張力降低，平衡障礙和站立不穩(wěn)，眼球震顫，眩暈嘔吐，但在數(shù)小時(shí)內(nèi)一般無頭痛、意識障礙，隨后因繼發(fā)性腦水腫，顱內(nèi)高壓，出現(xiàn)頭痛、意識障礙－－小腦上動(dòng)脈下前或下后動(dòng)脈閉塞．,1. 血液化驗(yàn)和心

36、電圖檢查 血液化驗(yàn)包括血常規(guī)、血流變、血生化(包括血脂、血糖、腎功、離子)。這些檢查有利于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險(xiǎn)因素，對鑒別診斷也有價(jià)值,一、腦血栓形成,2. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 1） CT檢查發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行，雖早期有時(shí)不能顯示病灶，但對排除腦出血至關(guān)重要多數(shù)病例發(fā)病24小時(shí)后逐漸顯示低密度梗死灶，發(fā)病后2~15日可見均勻片狀或楔形的明顯低密度灶,一、腦血栓形成,圖8-4示CT檢查:低密度腦梗塞病灶,,,一、腦血栓形

37、成,大面積腦梗死有腦水腫和占位效應(yīng)，出血性梗死呈混雜密度病后2~3周梗死吸收期，由于病灶水腫消失及吞噬細(xì)胞浸潤可與周圍正常腦組織等密度，CT上難以分辨，稱為“模糊效應(yīng)”增強(qiáng)掃描有診斷意義，梗死后5~6日出現(xiàn)增強(qiáng)現(xiàn)象，1~2周最明顯，約90％的梗死灶顯示不均勻強(qiáng)化,一、腦血栓形成,頭顱CT是最方便、快捷和常用的影像學(xué)檢查手段缺點(diǎn)：對腦干、小腦部位病灶及較小梗死灶分辨率差,一、腦血栓形成,2）核磁共振（MRI) MRI可清

38、晰顯示早期缺血性梗死、腦干、小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，梗死灶T1呈低信號、T2呈高信號，出血性梗死時(shí)T1相有高信號混雜,一、腦血栓形成,MRI彌散加權(quán)成像(DWI) 可早期顯示缺血病變(發(fā)病2小時(shí)內(nèi))，為早期治療提供重要信息,一、腦血栓形成,T1加權(quán)像,彌散加權(quán)像,圖8-5示大面積腦梗塞,,,一、腦血栓形成,血管造影DSA、CTA和MRA可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞及其他血管病變，如動(dòng)脈炎、moyamoya病、動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形

39、等，可以為卒中的血管內(nèi)治療提供依據(jù)DSA是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，缺點(diǎn)為有創(chuàng)、費(fèi)用高、技術(shù)條件要求高,一、腦血栓形成,3. 腰穿檢查僅在無條件進(jìn)行CT檢查，臨床又難以區(qū)別腦梗死與腦出血時(shí)進(jìn)行，一般腦血栓形成患者CSF壓力、常規(guī)及生化檢查正常，但有時(shí)仍不能據(jù)此就診斷為腦梗死,一、腦血栓形成,4. TCD 對評估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣或血管側(cè)枝循環(huán)建立情況有幫助，目前也有用于溶栓治療監(jiān)測缺點(diǎn)：由于受血管周圍軟組織或顱骨干擾及

40、操作人員技術(shù)水平影響，目前不能完全替代DSA，只能用于高?；颊吆Y查和定期血管病變監(jiān)測，為進(jìn)一步更加積極治療提供依據(jù),一、腦血栓形成,5. 超聲心動(dòng)圖檢查 可發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脫垂，對腦梗死不同類型間鑒別診斷有意義,一、腦血栓形成,1. 診斷 中年以上的高血壓及動(dòng)脈硬化患者靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病，一至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷來解釋CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可

41、明確診斷有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動(dòng)脈炎致血栓形成的可能,一、腦血栓形成,2. 鑒別診斷 主要需與以下疾病相鑒別： （1）腦出血 腦梗死有時(shí)與小量腦出血的臨床表現(xiàn)相似，但活動(dòng)中起病、病情進(jìn)展快、發(fā)病當(dāng)時(shí)血壓明顯升高常提示腦出血，CT檢查發(fā)現(xiàn)出血灶可明確診斷,一、腦血栓形成,（2）腦栓塞起病急驟，局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰常有栓子來源的基礎(chǔ)疾病如心源性(心房纖顫、風(fēng)濕性心臟病、冠心

42、病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等)、非心源性(顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、空氣、脂肪滴等)大腦中動(dòng)脈栓塞引起大面積腦梗死最常見,一、腦血栓形成,（3）顱內(nèi)占位病變 顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆，須提高警惕，CT或MRI檢查有助確診,一、腦血栓形成,1.治療原則 ① 超早期治療：“時(shí)間就是大腦”，力爭發(fā)病后盡早選用最佳治療方案，挽救

43、缺血半暗帶,一、腦血栓形成,② 個(gè)體化治療：根據(jù)病人年齡、缺血性卒中類 型、病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)?治療 ③ 整體化治療：采取針對性治療同時(shí)，進(jìn)行支持 療法、對癥治療和早期康復(fù)治療，對卒中危險(xiǎn) 因素如高血壓、糖尿病和心臟病等及時(shí)采取預(yù) 防性干預(yù),一、腦血栓形成,2.治療方法 （1）一般治療：主要為對癥治療維持生命體征

44、處理并發(fā)癥,一、腦血栓形成,（2）特殊治療和管理超早期溶栓治療抗血小板治療抗凝治療血管內(nèi)治療細(xì)胞保護(hù)治療外科治療,一、腦血栓形成,1) 靜脈溶栓療法 常用溶栓藥物包括 ① 尿激酶(urokinase，UK)：100～150萬IU加 人0.9％生理鹽水l00~200m1，持續(xù)靜點(diǎn)30 分鐘 ② rtPA：一次用量0.9mg/k

45、g，最大劑量 <90mg，先予10％的劑量靜脈推注，其余 劑量在約60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注,一、腦血栓形成,適應(yīng)證： ①年齡18～80歲 ②臨床診斷急性缺血性卒中 ③發(fā)病至靜脈溶栓治療開始時(shí)間<4.5小時(shí)或6小時(shí) ④腦CT等影像學(xué)檢查已排除顱內(nèi)出血 ⑤患者或其家屬簽署知情同意書,一、腦血栓形成,禁忌證 ①有活動(dòng)

46、性內(nèi)出血或外傷骨折的證據(jù)，顱內(nèi)出血的診斷沒有排除，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血 ② 神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善 ③發(fā)病時(shí)間無法確定時(shí)，發(fā)病至靜脈溶栓治療開始的最大可能時(shí)間超過6小時(shí) ④神經(jīng)功能缺損考慮癲癇發(fā)作所致,一、腦血栓形成,⑤ 既往有顱內(nèi)出血、動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 病史 ⑥ 最近3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史； 最近21天內(nèi)

47、有消化道、泌尿系等內(nèi)臟器官活動(dòng) 性出血史；最近14天內(nèi)有外科手術(shù)史；最近7 天內(nèi)有腰穿或動(dòng)脈穿刺史,一、腦血栓形成,⑦有明顯出血傾向：血小板計(jì)數(shù)＜ 100,000/mm3，48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療并且 APTT高于正常值上限，近期接受抗凝治療(如 華法令)并且INR>1.5 ⑧ 血糖＜2.7mmol/L，

48、 ⑨嚴(yán)重高血壓未能很好控制，其溶栓治療前收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg ⑩CT已顯示早期腦梗死低密度＞1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)（大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者）,一、腦血栓形成,溶栓并發(fā)癥溶栓治療的主要危險(xiǎn)是合并癥狀性腦出血，且約1/3癥狀性腦出血是致死性的 梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血致命性再灌注損傷和腦水腫溶栓后再閉塞,一、腦血栓形成,2) 動(dòng)脈溶栓對MCA等大動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重卒

49、中患者，如果發(fā)病時(shí)間在6小時(shí)內(nèi)(椎－基底動(dòng)脈血栓可適當(dāng)放寬治療時(shí)間窗)，經(jīng)慎重選擇后可進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療。常用藥物為UK和rtPA，需在DSA監(jiān)測下進(jìn)行動(dòng)脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥與靜脈溶栓基本相同,一、腦血栓形成,3) 抗血小板聚集治療常用抗血小板聚集劑包括阿司匹林、氯吡格雷不溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)盡早(48h之內(nèi))服用阿司匹林150~325mg/d,一、腦血栓形成,不推薦溶栓后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用阿司匹林(可能增加出血風(fēng)險(xiǎn))對阿

50、司匹林過敏或不能使用時(shí)，可用氯吡格雷替代不推薦將氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療急性缺血性卒中,一、腦血栓形成,4) 抗凝治療藥物主要包括肝素、低分子肝素和華法林急性應(yīng)用抗凝要來預(yù)防卒中復(fù)發(fā)、阻止病情惡化或改善預(yù)后對于合并高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的高?；颊撸梢允褂妙A(yù)防性抗凝治療,一、腦血栓形成,5) 腦保護(hù)治療通過降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制減輕缺血性腦損傷 包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑納洛酮、電壓門控性

51、鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和鎂離子等,一、腦血栓形成,6)緊急血管內(nèi)治療 機(jī)械取栓治療的時(shí)間窗為8小時(shí)，一般在動(dòng)脈溶栓無效時(shí)使用，也可合并其他血管內(nèi)治療包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)等血管內(nèi)治療是新近問世的技術(shù)，目前尚沒有長期隨訪的大規(guī)模臨床研究，故應(yīng)慎重選擇,一、腦血栓形成,7) 外科治療幕上大面積腦梗死伴有嚴(yán)重腦水腫、占位效應(yīng)和腦疝形成征象者，可行去骨瓣減壓術(shù)小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化的病人通過抽吸梗

52、死小腦組織和后顱窩減壓術(shù)可以挽救生命,一、腦血栓形成,8) 其他治療 ① 降纖治療： 通過降解血中纖維蛋白原、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活 性以抑制血栓形成?？蛇x擇的藥物包括巴曲 酶(Batroxobin)、降纖酶(Defibrase)、安 克洛(Ancrod)和蚓激酶等,一、腦血栓形成,② 中藥制劑：主要是通過活血化淤、通經(jīng)活絡(luò)作用，包括丹參、川芎嗪、三七和葛根素等目前尚缺乏大

53、規(guī)模臨床試驗(yàn)證據(jù),一、腦血栓形成,9) 康復(fù)治療 應(yīng)早期進(jìn)行，并遵循個(gè)體化原則，制定短期和長期治療計(jì)劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法，對病人進(jìn)行針對性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量和重返社會,一、腦血栓形成,3. 恢復(fù)期治療 通常規(guī)定卒中發(fā)病2周后即進(jìn)入恢復(fù)期。對于病情穩(wěn)定的急性卒中患者，應(yīng)盡可能早期安全啟動(dòng)卒中的二級預(yù)防。 （1）控制卒中危險(xiǎn)因素 （2）抗血小板治療 （3

54、）抗凝治療 （4）康復(fù)治療,一、腦血栓形成,本病的病死率約為10％致殘率達(dá)50％以上存活者中40％以上可復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)次數(shù)越多病死率和致殘率越高,一、腦血栓形成,腦栓塞(cerebral embolism)是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞或嚴(yán)重狹窄，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血壞死及功能障礙的一組臨床綜合征。約占全部腦梗死的1/3。腦栓塞臨床上主要指心源性腦栓塞,二、腦栓塞,根據(jù)栓子來源可分為心源性非心源性

55、來源不明性,二、腦栓塞,1. 心源性 占腦栓塞的60％～75％，栓子在心內(nèi)膜和瓣膜產(chǎn)生，脫落入腦后致病。主要見于以下幾種疾?。?① 心房顫動(dòng)　?、?心臟瓣膜病　　③ 心肌梗死　　?、?其他,二、腦栓塞,2. 非心源性 ① 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落性栓塞 ② 脂肪栓塞見于長骨骨折或手術(shù)后　?、?空氣栓塞　?、?癌栓塞　?、?其他3. 來源不明 少數(shù)病例查不到栓子來源,二、腦栓塞,栓

56、子常停止于顱內(nèi)血管的分叉處或其他管腔的自然狹窄部位，常見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，其中大腦中動(dòng)脈尤多見，特別是上部的分支最易受累，而椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)少見由于栓塞性梗死發(fā)展很快，沒有時(shí)間建立側(cè)枝循環(huán)，因此栓塞性腦梗死較血栓性梗死明顯，病變范圍大分為缺血性、出血性和混合性梗死，其中出血性更常見,二、腦栓塞,可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見多在活動(dòng)中急驟發(fā)病，局灶性神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，多表現(xiàn)為完全性卒中,1. 一般特點(diǎn),二、腦栓塞,伴有

57、風(fēng)心病、冠心病和嚴(yán)重心律失常等，或存在心臟手術(shù)、長骨骨折、血管內(nèi)介入治療等栓子來源病史 可同時(shí)并發(fā)肺栓塞、腎栓塞、腸系膜栓塞和皮膚栓塞等意識障礙有無取決于栓塞血管的大小和梗死的面積,1. 一般特點(diǎn),二、腦栓塞,2. 血管栓塞的臨床表現(xiàn) 不同部位血管栓塞會造成相應(yīng)的血管閉塞綜合征與腦血栓形成相比，腦栓塞易導(dǎo)致多發(fā)性梗死，并容易復(fù)發(fā)和出血病情波動(dòng)較大，病初嚴(yán)重，但因?yàn)檠艿脑偻?，部分病例臨床癥狀可迅速緩解；有時(shí)因并發(fā)出血，臨床癥狀

58、可急劇惡化；有時(shí)因栓塞再發(fā)，穩(wěn)定或一度好轉(zhuǎn)的局灶性體征可再次加重,二、腦栓塞,1. CT和MRI檢查 可顯示缺血性梗死或出血性梗死改變，合并出血性梗死高度支持腦栓塞診斷。CT檢查在發(fā)病后24~48小時(shí)內(nèi)可見病變部位呈低密度改變，發(fā)生出血性梗死時(shí)可見低密度梗死區(qū)出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)高密度影。MRA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度或閉塞,二、腦栓塞,圖8-6示:MRI Flare像示左額、顳葉異常信號影,,,二、腦栓塞,2. 腦脊液檢查 一般

59、壓力正常，壓力增高提示大面積腦梗死，如非必要盡量避免行此項(xiàng)檢查出血性梗死CSF可呈血性或鏡下紅細(xì)胞感染性腦栓塞如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎產(chǎn)生含細(xì)菌栓子，CSF細(xì)胞數(shù)增高，早期中性粒細(xì)胞為主，晚期淋巴細(xì)胞為主脂肪栓塞CSF可見脂肪球,二、腦栓塞,3. 心電圖 心電圖應(yīng)常規(guī)檢查，作為確定心肌梗死、心律失常等證據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查可證實(shí)是否存在心源性栓子，頸動(dòng)脈超聲檢查可評價(jià)頸動(dòng)脈管腔狹窄程度及動(dòng)脈硬化斑塊情況,二、腦栓塞,1. 診斷 根

60、據(jù)驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損有栓子來源的基礎(chǔ)疾病如心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化、嚴(yán)重的骨折等病史CT和MRI檢查可確定腦栓塞部位、數(shù)目及是否伴發(fā)出血，有助于明確診斷,二、腦栓塞,2.鑒別診斷 應(yīng)注意與血栓性腦梗死、腦出血鑒別，極迅速的起病過程和栓子來源可提供腦栓塞的診斷證據(jù),二、腦栓塞,1. 腦栓塞治療 與腦血栓形成治療原則基本相同，主要是改善循環(huán)、減輕腦水腫

61、、防止出血、減小梗死范圍。注意在合并出血性梗死時(shí)，應(yīng)停用溶栓、抗凝和抗血小板藥，防止出血加重,二、腦栓塞,2. 原發(fā)病治療 針對性治療原發(fā)病有利于腦栓塞病情控制和防止復(fù)發(fā)對感染性栓塞應(yīng)使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝治療，防止感染擴(kuò)散對脂肪栓塞，可采用肝素、5％碳酸氫鈉及脂溶劑，有助于脂肪顆粒溶解有心律失常者，予以糾正空氣栓塞者可進(jìn)行高壓氧治療,二、腦栓塞,3.抗栓治療 心源性腦栓塞急性期一般不推薦抗凝治療 房顫或

62、有再栓塞風(fēng)險(xiǎn)的心源性病因、動(dòng)脈夾層或高度狹窄的病人可用肝素預(yù)防再栓塞或栓塞繼發(fā)血栓形成抗凝治療導(dǎo)致梗死區(qū)出血很少給最終轉(zhuǎn)歸帶來不良影響，要定期監(jiān)測凝血功能并調(diào)整劑量可用肝素和華法林用法，阿司匹林可試用溶栓治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,二、腦栓塞,腦栓塞預(yù)后與被栓塞血管大小、栓子數(shù)目及栓子性質(zhì)有關(guān)腦栓塞急性期病死率為5％～15％，多死于嚴(yán)重腦水腫、腦疝、肺部感染和心力衰竭心肌梗死所致腦栓塞預(yù)后較差，存活的腦栓塞病人多遺留嚴(yán)重后遺癥如栓

63、子來源不能消除，10%～20%的腦栓塞患者可能在病后1～2周內(nèi)再發(fā)，再發(fā)病死率高,二、腦栓塞,第三節(jié) 腦出血,Intracerebral Hemorrhage,圖8-7示各種病因的發(fā)病因素的百分比,第三節(jié) 腦出血,腦血管特點(diǎn),,高血壓,腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤,,血壓驟然升高,出血,,豆紋動(dòng)脈特點(diǎn),發(fā)病機(jī)制,,第三節(jié) 腦出血,部位發(fā)病率占ICH的百分比：,第三節(jié) 腦出血,第三節(jié)

64、 腦出血,第三節(jié) 腦出血,ICH患者多有血壓明顯升高。活動(dòng)中起病。由于顱內(nèi)壓升高，常有頭痛、嘔吐、肢體癱瘓和不同程度的意識障礙，如嗜睡或昏迷等，大約10％ICH病例有抽搐發(fā)作,第三節(jié) 腦出血,一般表現(xiàn),圖8-8CT示左側(cè)殼核出血,,,殼核出血,第三節(jié) 腦出血,局限定位體征,最常見，約占ICH病例的60％，系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致，可分： 1.局限型(血腫僅局限于 殼核內(nèi)) 2.擴(kuò)延型,較嚴(yán)重的偏癱、偏身感覺缺

65、失持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能主側(cè)半球可有失語,第三節(jié) 腦出血,局限定位體征,圖8-9CT示右側(cè)丘腦出血,,丘腦出血,第三節(jié) 腦出血,約占ICH病例的10 ％~15％，系丘腦膝狀體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致，可分為： 1.局限型(血腫僅局限于丘腦) 2.擴(kuò)延型,上下肢癱瘓較均等深感覺障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼 球向下偏斜(凝視鼻尖)意識障礙多見且較重出血波及丘腦中間腹側(cè)核→運(yùn)動(dòng)性震顫和帕

66、金森綜合癥樣表現(xiàn)累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng),第三節(jié) 腦出血,較少見，多由高血壓動(dòng)脈硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室,,常有頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀并不多見，故臨床酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血,尾狀核頭出血,第三節(jié) 腦出血,頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語\摸索和強(qiáng)握反等顳葉出血--Wernicke失語\精神癥

67、狀\癲癇枕葉出血—視野缺損,腦葉出血,第三節(jié) 腦出血,圖8-10CT示左側(cè)額葉，右側(cè)頂葉，右側(cè)枕葉，左側(cè)顳葉出血,,,,第三節(jié) 腦出血,圖8-11CT示腦室出血,腦室出血,第三節(jié) 腦出血,頭痛\嘔吐意識障礙 無神經(jīng)定位體征腦膜刺激征血性CSF,約占腦出血的3％~5％，分為：1.原發(fā)性腦室出血（多由脈絡(luò)叢血管或室管膜下動(dòng)脈破裂出血所致）2.繼發(fā)性腦室出血（指腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室）,第三節(jié) 腦出血,,圖8-12CT示小腦出血,小

68、腦出血,第三節(jié) 腦出血,小量出血: 一側(cè)肢體笨拙\行動(dòng)不穩(wěn)\共濟(jì)失調(diào)&眼 震大量出血: 12～24h陷入昏迷&腦干受壓征象周圍性 面神經(jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對側(cè) \瞳孔縮 小\肢體癱&病理反射。晚期瞳孔散大,中 樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型: 發(fā)病立