急性腦血管疾病院前急救進(jìn)展

1、,急性腦血管疾病院前急救護(hù)理的進(jìn)展武漢市漢口醫(yī)院 閆洋,前言： 急性腦血管病，又稱之為“中風(fēng)”或“卒中”，是危害當(dāng)代人類生命和健康第一殺手。致死致殘率都很高，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，每4名卒中患者中，就有3名出現(xiàn)不同程度的殘疾，給個(gè)人和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。,,概念：,腦血管病是指各種病因所致腦血管損害而引起的腦組織病變，臨床表現(xiàn)為各種腦功能障礙。急性腦血管病又稱為腦中風(fēng)或腦卒中（stroke)。分為出血性、缺血性。

2、,依據(jù)病理性質(zhì)分類： 缺血性卒中(ischemic stroke) 腦梗死 短暫性腦缺血發(fā)作出血性卒中(hemorrhagic stroke) 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦血管疾病分類,腦血管病—人類健康的殺手,人類三大致死性疾病之一,高發(fā)病率：我國(guó)每年有195萬(wàn)人新發(fā)病高死亡率 ：死亡率為120/10高致殘率 ：重度致殘者占3/4,腦血管疾病流行病學(xué)概況,卒中——危害人類健康的殺手,我國(guó)為腦卒中高發(fā)國(guó)家

3、年發(fā)病率為185-219/10萬(wàn)人每年有200萬(wàn)人新發(fā)腦卒中存活的腦卒中700萬(wàn)人2/3致死或致殘腦血管病是我國(guó)人口總死亡第二位原因每年死于腦血管病150萬(wàn)人每年腦卒中治療費(fèi)用約120億元人民幣,全世界每6個(gè)人中就有1個(gè)人將在此生遭遇卒中每2秒鐘就有一人發(fā)生腦卒中每6秒鐘，就有1人死于卒中每6秒鐘，就有1人因卒中而永久致殘每年1500萬(wàn)發(fā)生卒中，600萬(wàn)人死于卒中全球3000萬(wàn)卒中患者，大多數(shù)留有殘疾,腦血管疾病

4、流行病學(xué)概況,腦卒中是一個(gè)高復(fù)發(fā)疾病,1922年5月，第一次卒中，右側(cè)偏癱1922年12月，第二次卒中，失去工作能力1923年3月，第三次卒中，臥床、失語(yǔ)1924年1月21日，因卒中并發(fā)癥去世,高復(fù)發(fā)的過(guò)程,腦的血液供應(yīng)及代謝特點(diǎn),1. 腦的動(dòng)脈系統(tǒng),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng),腦的血液供應(yīng),腦動(dòng)脈系統(tǒng)模型,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（供應(yīng)大腦半球前3/5部分的血液）,腦動(dòng)脈系統(tǒng),椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（供應(yīng)大腦半球后2/5部分、 丘腦、腦干

5、和小腦的血液）,圖8-2 大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng),圖8-2 大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng),Willis環(huán),構(gòu)成：經(jīng)前交通動(dòng)脈連接雙側(cè)前循環(huán)經(jīng)后交通動(dòng)脈連接前后循環(huán),腦血管病的病因,,,,血流成分改變及血液流變學(xué)異常,心臟及血流動(dòng)力學(xué)改變,血管壁病變,空氣、脂肪、癌寄生蟲(chóng)、外傷等,,,,卒中病因,l,動(dòng)脈栓塞,穿支動(dòng)脈疾病,顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化,頸動(dòng)脈狹窄血流減少,頸動(dòng)脈狹窄血流減少,頸動(dòng)脈斑塊破裂形成栓子,栓子,主動(dòng)脈弓斑塊,房顫,瓣

6、膜病,心源性栓子,心室附壁血栓,卒中病因眾多,不可以控制的危險(xiǎn)因素,,,,,,,,,,,,危險(xiǎn)因素,糖尿病,高血壓病,高脂血癥,不良習(xí)慣,心臟病,頸動(dòng)脈狹窄或斑塊,可以控制的危險(xiǎn)因素,,未發(fā)病,疾病前期,臨床發(fā)病,時(shí)間,,危險(xiǎn)因素出現(xiàn),健康,遺傳易感性,不良行為方式,亞臨床狀態(tài),亞臨床狀態(tài)進(jìn)展,臨床發(fā)病,MI,PAD,卒中,VCI,血管性死亡,一級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防,癥狀開(kāi)始出現(xiàn),早期預(yù)防,腦血管疾病危險(xiǎn)因素的一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)預(yù)防

7、策略,臨床常見(jiàn)腦血管疾病,定義：腦梗死又稱缺血性腦卒中。是指各種原因引起的血液供應(yīng)障礙，局部腦組織發(fā)生缺血、壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損，從而導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀。腦梗死是急性腦血管疾病最常見(jiàn)的類型，約占全部CVD的75%。,腦梗死,病 因,,臨床表現(xiàn)：,多見(jiàn)中老年，男多于女常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，癥狀多1-2天達(dá)高峰，臨床表現(xiàn)與受累血管支配區(qū)域有關(guān)，表現(xiàn)：偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等，可形成各種臨床綜合征。發(fā)生大

8、面積病灶，病情嚴(yán)重，出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至有腦疝形成，最終導(dǎo)致死亡。,臨床表現(xiàn)：,,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死,腦梗死的臨床進(jìn)展分型,完全型（complete stroke）：突發(fā)，6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)到高峰，癱瘓較完全。緩慢進(jìn)展型（chronic progressive stroke）：癥狀、體征緩慢進(jìn)展，因腦灌流量減少，血栓逐漸擴(kuò)展所致。進(jìn)展型（progressive stroke ）：癥狀、體征呈階梯樣或持續(xù)性加重，多在3天內(nèi)成完全型，

9、此類最重。RIND可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（ RIND ）：癥狀一般較輕，多在24-72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，最長(zhǎng)不超過(guò)3周。,腦梗死的治療,超早期溶栓治療改善腦灌注，避免低灌注防治腦水腫抗栓治療防治并發(fā)癥神經(jīng)保護(hù)治療康復(fù)卒中單元危險(xiǎn)因素控制,基于臨床和影像傳統(tǒng)定義 短暫、反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性、短暫性神經(jīng)功能缺失癥狀。臨床表現(xiàn)快速達(dá)到高峰，持續(xù)＜24小時(shí)，緩解后不遺留神經(jīng)功能缺失體征

10、。,短暫性腦缺血發(fā)作Transient Ischemic Attack，TIA,新定義：,隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，基于“時(shí)間和臨床”的傳統(tǒng)定義受到了諸多質(zhì)疑。. MRI顯示傳統(tǒng)定義的TIA患者有缺血性腦損害的表現(xiàn)，有28%的TIA患者可以檢出與癥狀相對(duì)應(yīng)的梗死灶，而當(dāng)TIA的持續(xù)時(shí)間大于1小時(shí)，梗死灶的檢出率可高達(dá)80%。美國(guó)TIA工作組在2002年提出了新的TIA定義：“由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作

11、，典型臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)1小時(shí)，且在影像學(xué)上無(wú)急性腦梗死的證據(jù)“。,臨床表現(xiàn)：,TIA綜合征,TIA治療,急救措施,占急性腦血管病的20-30% 發(fā)病率為60-80人/10萬(wàn)人口/年 原發(fā)性、非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血（自發(fā)性腦出血） 病死率30-40% 大腦半球出血約占80% 腦干和小腦出血約占20%,腦出血,Intracerebral Hemorrhage，ICH,,病因,最常見(jiàn)的病因：高

12、血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化其他病因：,腦動(dòng)靜脈畸形動(dòng)脈瘤各種血液病腦梗死后出血腦淀粉樣血管病,moyamoya病腦動(dòng)脈炎抗凝或溶栓治療原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤破壞血管,腦出血常發(fā)生于50歲以上的患者,多伴高血壓病史 活動(dòng)\激動(dòng)時(shí)發(fā)病, 少數(shù)安靜狀態(tài)下起病一般無(wú)前驅(qū)癥狀，少數(shù)有頭暈、頭痛及肢體無(wú)力臨床癥狀數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰血壓明顯升高，伴有劇烈頭痛\嘔吐\肢體癱瘓、意識(shí)障礙、腦膜刺激征和癇性發(fā)作臨床表現(xiàn)因出血部

13、位&出血量而異,臨床表現(xiàn)：,,脫水降顱壓，減輕腦水腫調(diào)整血壓防止繼續(xù)出血減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)防治并發(fā)癥,急救措施：,使用藥物降顱壓治療的目的： 減輕腦水腫、降低ICP，防止腦疝形成使用的主要藥物：20%mannitol：滲透性利尿劑（最重要的降顱壓藥物）125~250ml/次，快速靜脈滴注，每6-8h一次，使血漿滲透壓維持在310~320mOsm/kg,建議5~7天速尿：20~40mg

14、靜脈注射，可與mannitol交替20%人血白蛋白：提高膠滲壓，50-100ml靜脈滴注，每日一次甘油果糖：500ml靜脈滴注，每日1-2次,內(nèi)科治療— 脫水降顱壓治療：,原則：個(gè)體化治療先脫水降低顱內(nèi)壓，控制過(guò)高血壓SBP≥200mmHg，DBP≥110mmHg，應(yīng)降壓治療，血壓維持在略高于較病前水平SBP<180mmHg或DBP<105mmHg，可不必使用降壓藥避免使用強(qiáng)降壓藥物，避免血壓下降過(guò)快造成的腦的低

15、灌注，加重腦損害。,內(nèi)科治療— 控制高血壓：,亞低溫治療并發(fā)癥的防治外科治療康復(fù)治療,內(nèi)科治療— 其他治療：,,,頭痛情況，劇烈頭痛及時(shí)通知醫(yī)生。,意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征。,,,,病情觀察,臥床休息，減少搬動(dòng)。保持呼吸道通暢吸氧生命體征監(jiān)測(cè)開(kāi)放靜脈通道，給予降血壓、降顱壓、抗生素治療,鎮(zhèn)靜，抗驚厥加強(qiáng)護(hù)理，防止褥瘡維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)必要時(shí)鼻飼必要時(shí)導(dǎo)尿及使用緩瀉劑,護(hù)理要點(diǎn)：,Subarachnoid

16、hemorrhage是指腦底部或表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)癥狀的一種腦卒中，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血占所有腦卒中的5-10%年發(fā)病率為6-20/10萬(wàn),,蛛網(wǎng)膜下腔出血,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（最常見(jiàn)，50-85%）腦血管畸形：AVM，2% 腦底異常血管網(wǎng)（moya-moya disease）1%其他原因：動(dòng)脈夾層、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥,病因

17、,各年齡段、男女均可發(fā)?。ㄇ鄩涯旮Ｒ?jiàn)，女性多于男性）突然起病，情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等是常見(jiàn)誘因典型臨床表現(xiàn)： 劇烈頭痛是最常見(jiàn)的起病形式；持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；意識(shí)障礙或煩躁、譫妄等精神癥狀；癇性發(fā)作；腦膜刺激征；局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀及體征（動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、輕偏癱、失語(yǔ)或感覺(jué)障礙）,臨床表現(xiàn)：,主要并發(fā)癥：再出血：病死率50%。發(fā)病后24h的再出血風(fēng)險(xiǎn)最大，4周內(nèi)的再出血風(fēng)險(xiǎn)均高腦血管痙攣：

18、20-30%SAH患者出現(xiàn)，引起繼發(fā)性腦梗死。3-5天開(kāi)始，5-14天為高峰期。表現(xiàn)為意識(shí)改變、局灶性神經(jīng)功能損害梗阻性腦積水其他：癲癇發(fā)作、低鈉血癥、丘腦下部損害可出現(xiàn)神經(jīng)源性心功能障礙和肺水腫。,臨床表現(xiàn)：,治療原則：防治再出血、血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥一般處理及對(duì)癥治療：住院監(jiān)護(hù), 絕對(duì)安靜臥床4~6w監(jiān)測(cè)生命體征及神經(jīng)體征變化避免用力排便\咳嗽&情緒激動(dòng)引起A瘤再破裂控制血壓頭痛可用止痛藥, 保持便通用緩

19、瀉劑，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物保證正常血容量&足夠腦灌注低鈉血癥常見(jiàn), 口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注心電監(jiān)護(hù)防止心律失常注意營(yíng)養(yǎng)支持, 防止并發(fā)癥,治療:,降低顱內(nèi)壓：20%甘露醇\速尿&白蛋白等 若腦疝形成, 可考慮行顳下減壓術(shù)&腦室引流防治再出血安靜休息，及時(shí)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)咳調(diào)節(jié)血壓：平均動(dòng)脈壓>120mmHg或SBP>180mmHg需要降壓，使血壓保持在病前水平或正常

20、抗纖溶藥外科手術(shù)：動(dòng)脈瘤的消除是防止動(dòng)脈瘤性SAH再出血的最好的辦法，主張?jiān)缙谑中g(shù)。,治療:,防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血維持正常血容量和血壓，避免過(guò)度脫水早期使用鈣通道阻滯劑：尼莫地平（口服或靜脈）早期手術(shù)防治腦積水藥物治療：醋氮酰胺減少CSF分泌腦室穿刺CSF外引流術(shù)CSF分流術(shù),治療:,約10%的患者在接受治療前死亡30天以內(nèi)病死率約為25%或更高再出血的病死率約為50%動(dòng)脈瘤性SAH較非動(dòng)脈瘤性SAH預(yù)后差

21、,預(yù)后:,Detection(發(fā)現(xiàn)病人)Dispatch(派遣EMS)Delivery(快速轉(zhuǎn)運(yùn))Door(到合適的醫(yī)院)Data(臨床資料)Decision(治療決定)Drug(給藥),卒中生存鏈（7Ds),院前急救,具體措施: （1）急救中心接到120指揮調(diào)度電話通知后，急救人員爭(zhēng)取一分鐘內(nèi)出診，途中根據(jù)120調(diào)度電話所述情況，對(duì)患者的病情做出初步的預(yù)測(cè)，合理安排

22、急救措施。（2）電話指導(dǎo)救治，接到急救電話后，初步評(píng)估患者病情，指導(dǎo)家屬進(jìn)行簡(jiǎn)單的急救，如讓患者平臥，解開(kāi)衣領(lǐng)，取下假牙，及時(shí)清除分泌物及嘔吐物，避免過(guò)多的搬動(dòng)患者。意識(shí)不清、呼之不應(yīng)的患者如沒(méi)有,院前急救,具體措施: 呼吸，胸部起伏停止，口唇紫紺明顯，指導(dǎo)家屬立即胸外按壓。（3）現(xiàn)場(chǎng)搶救，急救人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后，迅速判斷，給予對(duì)癥治療保持呼吸道通暢，對(duì)口腔及鼻腔的分泌物進(jìn)行及時(shí)的清除，開(kāi)放氣道，昏迷患者頭偏向一側(cè)，氧氣吸入，

23、舌后墜患者改變頭部位置任不能解除者，放置口咽通氣道，,院前急救,具體措施: 呼吸，胸部起伏停止，口唇紫紺明顯，指導(dǎo)家屬立即胸外按壓。（3）現(xiàn)場(chǎng)搶救，急救人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后，迅速判斷，給予對(duì)癥治療保持呼吸道通暢，對(duì)口腔及鼻腔的分泌物進(jìn)行及時(shí)的清除，開(kāi)放氣道，昏迷患者頭偏向一側(cè)，氧氣吸入，舌后墜患者改變頭部位置任不能解除者，放置口咽通氣道，,院前急救,現(xiàn)場(chǎng)搶救: 必要時(shí)給予氣管插管，簡(jiǎn)易呼吸球囊輔助 呼吸。保持合適的體

24、位，神志清楚的患者可采取半臥位，以利于腦部血液回流；昏迷患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸；懷疑腦出血者，頭部可抬高30度。有意識(shí)障礙及頭疼、嘔吐比較明顯的患者，酌情應(yīng)用降顱內(nèi)壓藥物，如20%甘露醇125~250ml快速靜脈滴注或靜脈推注速尿20~40mg,院前急救,現(xiàn)場(chǎng)搶救:患者舒張壓大于120mmHg，收縮壓大于220mmHg，選用緩和降壓藥對(duì)抽搐、躁動(dòng)不安的患者適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物，如安定10mg肌肉注射，以防意外損失及顱內(nèi)出血

25、加重監(jiān)測(cè)血糖變化,院前急救,轉(zhuǎn)運(yùn)及途中處理：（1）采用安全輕巧的搬運(yùn)技術(shù)，搬運(yùn)途中盡可能減少因搬運(yùn)給患者帶來(lái)的痛苦，避免并發(fā)癥的發(fā)生，搬運(yùn)過(guò)程中密切觀察，若有心跳、呼吸停止立即行心肺復(fù)蘇。（2）轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意事項(xiàng)及監(jiān)護(hù)：將患者頭部在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中固定于一側(cè)；給氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，保持靜脈通道給藥，根據(jù)情況對(duì)藥物的滴速和用量進(jìn)行調(diào)整，避免體溫過(guò)低，做好保暖工作，以防引起心律失常。,院前急救,轉(zhuǎn)運(yùn)及途中處理：（3）注意運(yùn)輸安全，救護(hù)車運(yùn)行

26、時(shí)盡量選擇路程近、路況好的路線，避免突然剎車，防止車輛劇烈顛簸。（4）迅速與醫(yī)院急救中心聯(lián)系，預(yù)報(bào)病情，通知CT室和相關(guān)科室做好搶救準(zhǔn)備工作，開(kāi)通生命綠色通道。,,腦血管意外患者多發(fā)生于家中或公共場(chǎng)所，特別是一些獨(dú)居或旅途中發(fā)病的患者，如果得不到好的救治，往往失去生存機(jī)會(huì)，所以應(yīng)重視與加強(qiáng)院前急救與轉(zhuǎn)運(yùn)工作，向全社會(huì)普及急救知識(shí)，學(xué)會(huì)在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)危重患者實(shí)施急救方法，等待醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后繼續(xù)進(jìn)行有效的救護(hù)，以縮短急救時(shí)間，挽救患者生命和減少