出血性腦血管疾病的診斷與治療講義

1、出血性腦血管疾病的診斷與治療,一、腦出血二、蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦血管病概述,血管源性腦部病損的總稱(chēng)急性腦血管病或腦血管意外（腦卒中、中風(fēng)）呈急驟發(fā)生的腦局部血液循環(huán)和神經(jīng)功能障礙臨床高發(fā)病率、死亡率和致殘率,,流行病學(xué)調(diào)查,中老年人最主要和常見(jiàn)疾病原因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因發(fā)病隨年齡增長(zhǎng)而增多，65歲后明顯增高患病率 719-745.6/10萬(wàn)發(fā)病率 109.7-217/10萬(wàn)（年新發(fā)120-150萬(wàn)）

2、死亡率 116-141.8/10萬(wàn)（年死亡80-100萬(wàn)）近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語(yǔ)和癡呆（致殘率高）,卒中的平均年發(fā)病率的數(shù)據(jù)情況 Northern Manhattan Stroke Study - NOMAS,Adapted from Sacco R, et al. Am J Epidemiol 1998;147:259-268,疾病類(lèi)型分布,我國(guó) 缺血性卒中 55.3--68.1%

3、 出血性卒中 34.1--40.7% 未分類(lèi) 2.2%歐美 腦梗塞 65--80% 腦出血 5--16.7%日本 介于二者之間,卒中的亞型,NINDS Stroke Data Bank: Foulkes, et al. Stroke 1988;19:547.,Hemorrhagic Cerebrov

4、ascular Disease,Hemorrhagic Stroke猝死（24小時(shí)內(nèi)）的第二位原因1月死亡率約在25%-52%50%死亡主要發(fā)生在48-72小時(shí)10%病人未能到達(dá)醫(yī)院20%病人能獲得獨(dú)立生活能力>60歲、腦室內(nèi)出血、嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損,,Hemorrhagic Stroke國(guó)外占卒中的15-20%，國(guó)內(nèi)達(dá)39%九十年代，卒中的發(fā)病率明顯下降（包括高血壓性腦出血），但是SAH未下降上海市18醫(yī)院的規(guī)范

5、化資料也如此出血性卒中的發(fā)病率將繼續(xù)上升人口老化、血管淀粉樣變性增加藥物濫用、醫(yī)源性藥物增加出血危險(xiǎn),出血性卒中的原因,隱源性顱腦外傷囊性動(dòng)脈瘤非囊性動(dòng)脈瘤血管畸形Moyamoya（煙霧）藥物濫用腫瘤,高血壓腦動(dòng)脈淀粉樣變性血管炎出血性疾病靜脈血栓出血性梗塞,第三節(jié) 腦出血（Intracerebral hemorrhage, ICH）,腦出血(ICH)是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神

6、經(jīng)功能障礙臨床上死亡和致殘率極高主要病因：高血壓動(dòng)脈硬化少見(jiàn)病因：血管異常、腫瘤、血液病主要部位：基底節(jié)-內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi)大腦中動(dòng)脈分支-豆紋動(dòng)脈與主干呈直角分出，承受壓力較大供應(yīng)深部腦組織的穿透支,發(fā)病率為60～80/10萬(wàn)人口/年占急性腦血管病的30%左右ICH死亡率高，急性期病死率約為30%～40%，ICH 30天內(nèi)，病死率可達(dá)50%大腦半球出血約占80%腦干和小腦出血約占20%治療效果差有效

7、的藥物或措施少新治療手段立足于ICH的病理生理變化,腦出血,,ICH的危險(xiǎn)因素,高血壓（RR 2-6倍），尤其是收縮壓年齡男性低膽固醇血癥酒精濫用藥物使用毒品（安非他明、可卡因）口服抗凝藥物（華法令，10% ICH）,ICH的臨床病因分類(lèi),原發(fā)性ICH（85%）高血壓血管淀粉樣變性繼發(fā)性ICH（15%）AVM、動(dòng)脈瘤凝血病變（包括醫(yī)源性）外傷腫瘤,透明樣變性血管,一、診 斷,,1、臨床特點(diǎn)（1）發(fā)病

8、年齡：50-70歲，男>女性（2）多在動(dòng)態(tài)下急性起?。唬?）既往史：多有高血壓病史（4）進(jìn)展情況：迅速、數(shù)小時(shí)達(dá)高峰（4）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識(shí)障礙和腦膜刺激征。,（一）一般性診斷,（1）血液檢查：可有WBC增高，血糖升高等；（2）影像學(xué)檢查： ?頭顱CT掃描：血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75～80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。 ?頭顱MR

9、I檢查：對(duì)急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI，但MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過(guò)程，對(duì)某些ICH患者的病因探討有所幫助，能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動(dòng)脈瘤等。 ?腦血管造影（DSA）：可清楚地顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及其部位。,2、輔助檢查,（3）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿可見(jiàn)血性腦脊液。在沒(méi)有條件或不能進(jìn)行CT掃描者，可行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽(yáng)性率僅60%左右。對(duì)大量的腦出血或腦疝早期，

10、腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。（4）血量的估算： 出血量 = 0.5×最大面積長(zhǎng)軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù),1. 殼核出血：是最常見(jiàn)的腦出血，約占 50%~60%，出血經(jīng)常波及內(nèi)囊。 （1）對(duì)側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢(shì)半球出血常致失語(yǔ)。 （2）對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)障礙，痛、溫覺(jué)減退為主。 （3）對(duì)側(cè)偏盲。 （4）凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。 （5）尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶

11、力和計(jì)算力障礙、意識(shí)障礙等。,（二）各部位腦出血的臨床診斷要點(diǎn),殼核出血,基底節(jié)-內(nèi)囊出血,神經(jīng)影像學(xué)檢查：腦內(nèi)高密度灶,天幕裂孔疝血腫對(duì)局部腦組織的破壞血腫和繼發(fā)水腫對(duì)周?chē)X組織的占位作用,2、 丘腦出血：約占20%。（1）丘腦性感覺(jué)障礙：對(duì)側(cè)半身深淺感覺(jué)減退，感覺(jué)過(guò)敏或自發(fā)性疼痛。（2）運(yùn)動(dòng)障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。（3）丘腦性失語(yǔ)：言語(yǔ)緩慢而不清、重復(fù)言語(yǔ)、發(fā)音困難、復(fù)述差，朗讀正常。（

12、4）丘腦性癡呆：記憶力減退、計(jì)算力下降、情感障礙、人格改變。（5）眼球運(yùn)動(dòng)障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。,丘腦出血,3、腦干出血：約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血,偶見(jiàn)中腦出血,延髓出血極為罕見(jiàn)。（1）中腦出血： ?突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂； ?一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào),也可表現(xiàn)Weber或Benedikt綜合征； ?嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識(shí)障礙、去大腦強(qiáng)直。,男性、35歲

13、，無(wú)高血壓史。突然頭痛，視物成雙，右側(cè)肢體乏力。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，右側(cè)肢體輕癱。,（2）腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時(shí)，患者很快進(jìn)入意識(shí)障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強(qiáng)直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較少時(shí)可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。（3）延髓出血：?突然意識(shí)障礙，血壓下降

14、，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂，繼而死亡；?輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。,4、小腦出血：約占10%。（1）突發(fā)眩暈、嘔吐、后頭部疼痛，無(wú)偏癱。（2）有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低及頸項(xiàng)強(qiáng)直。（3）進(jìn)展不如橋腦出血、早期無(wú)癱瘓和意識(shí)障礙（4）可以引起枕大孔疝，導(dǎo)致病人死亡（5）頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。,5、腦葉出血：約占5%～10%。（1）額葉出血：

15、?前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見(jiàn)； ?對(duì)側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙； ?優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。 （2）頂葉出血： ?偏癱較輕，而偏側(cè)感覺(jué)障礙顯著； ?對(duì)側(cè)下象限盲； ?優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)混合性失語(yǔ)。,（3）顳葉出血：?表現(xiàn)為對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓； ?對(duì)側(cè)上象限盲； ?優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)或混合性失語(yǔ)； ?可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。（4）枕葉出血

16、： ?對(duì)側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象,可有一過(guò)性黑矇和視物變形； ?多無(wú)肢體癱瘓。,多非高血壓性腦出血年輕患者多血管畸形年老患者以淀粉樣變性,6、腦室出血：約占3%～5%。（1）突然頭痛、嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。（2）雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽(yáng)性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽(yáng)性。（3）常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、

17、血糖增高、尿崩癥等。（4）腦脊液壓力增高，呈血性。（5）輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，無(wú)局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需經(jīng)頭顱CT掃描來(lái)確定診斷。,,,腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療。下面介紹常見(jiàn)的病因及診斷線(xiàn)索。 1、高血壓性腦出血 （1）50歲以上者多見(jiàn)。（2）有高血壓病史。（3）常見(jiàn)的出血部位是殼核、丘腦、小腦和橋腦。（4）無(wú)外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。,（三）腦出血的病

18、因,2、腦血管畸形出血（1）年輕人多見(jiàn)。（2）常見(jiàn)的出血部位是腦葉。（3）影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。（4）確診需依據(jù)腦血管造影。 3、腦淀粉樣血管?。?）多見(jiàn)于老年患者或家族性腦出血患者。（2）多無(wú)高血壓病史。（3）常見(jiàn)的出血部位是腦葉,多發(fā)者更有助于診斷。（4）常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。（5）確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。,4、溶栓治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用溶栓藥物。（2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近

19、。5、抗凝治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。（2）常見(jiàn)腦葉出血。（3）多有繼續(xù)出血的傾向。,6、瘤卒中（1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。（2）出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。（3）影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周?chē)黠@水腫。,圖1 胸腺類(lèi)癌腦轉(zhuǎn)移瘤出血。CT平掃示雙側(cè)額葉及左顳葉多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊型出血,二、治 療,,包括:院前處理、急診室診斷及處理、急性期診斷與治療。 院前處理推薦意見(jiàn)：對(duì)突然出現(xiàn)癥狀疑似

20、腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理，并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級(jí)推薦)。,,顱高壓推薦意見(jiàn)：如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；可使用甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白，但不建議長(zhǎng)期使用(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)) ；短暫的過(guò)度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)伴有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓

21、，僅限于臨床試驗(yàn)或甘露醇無(wú)效的顱高壓危象(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。,,血壓控制推薦意見(jiàn)：急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,,血糖推薦意見(jiàn)：監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖在正常范圍(Ⅲ級(jí)推薦

22、，C級(jí)證據(jù))。止血治療推薦意見(jiàn)：重組人活性凝血因子VⅡ（rFVⅡa)可以限制血腫體積擴(kuò)大，但可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果尚不清楚，不推薦廣泛無(wú)選擇性使用(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。神經(jīng)保護(hù)劑推薦意見(jiàn)：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)證實(shí)(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。,,抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見(jiàn)：推薦使用硫酸魚(yú)精蛋白治療普通肝素相關(guān)性腦出血，治療用量(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；INR值升高的口服抗凝藥相關(guān)的腦出血

23、應(yīng)終止抗凝藥的使用，接受維生素K依賴(lài)的凝血因子治療，可靜脈使用VitK(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；與新鮮冰凍血漿（FFP）比較，凝血酶原復(fù)合物(PCC)未顯示更好的預(yù)后，但并發(fā)癥少，可以作為FFP的替代治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；,,盡管重組人活性凝血因子VⅡ(rFVⅡa)可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢復(fù)體內(nèi)的凝血功能，因此不推薦常規(guī)使用rFVⅡa作為一種口服抗凝藥相關(guān)腦出血的拮抗劑(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；治療溶栓相關(guān)腦

24、出血的方法包括輸注凝血因子和血小板(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,,是否恢復(fù)抗血栓治療取決于繼發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)，腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及患者的總體狀態(tài)如缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)小，出血風(fēng)險(xiǎn)高（如淀粉樣腦血管?。?，建議抗血小板治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))如血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)大，可在腦出血的第7~10天重新使用華法林(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；,,外科治療推薦意見(jiàn)：對(duì)于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。以下為一些特殊情況：小腦出血直徑≥3c

25、m者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行外科血腫清除(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30ml者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)清除幕上腦出血(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；,,用立體定向和/或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除(用或不用溶栓藥物)的療效待證實(shí)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；超早期開(kāi)顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率的證據(jù)不足，且極

26、早期開(kāi)顱術(shù)可能使再出血的風(fēng)險(xiǎn)加大(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)于72小時(shí)內(nèi)的中至較大量基底節(jié)腦出血（≥30ml）可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,,癲癇推薦意見(jiàn)：有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行24小時(shí)腦電監(jiān)測(cè)的指征(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(Ⅱ級(jí)推薦，B

27、級(jí)證據(jù))；卒中后2~3個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。,,深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見(jiàn)：對(duì)于癱瘓程度重、長(zhǎng)期臥床的腦卒中患者，應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防；可早期做D-二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽(yáng)性者可進(jìn)一步對(duì)發(fā)生深靜脈血栓的肢體行血管多普勒超聲、MRI等檢查(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；,,鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；可使用彈

28、力襪及間斷氣壓法預(yù)防深靜脈血栓栓塞(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸_認(rèn)出血停止后可考慮給予小劑量皮下注射低分子肝素或肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,,有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；小腦出血直徑≥3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，盡快手術(shù)清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30ml者

29、，可用標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)清除幕上腦出血(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；72小時(shí)內(nèi)的中至大量基底節(jié)腦出血（≥30ml）可微創(chuàng)血腫清除(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),,顱內(nèi)高壓：甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)) ；過(guò)度通氣可間斷應(yīng)用于顱內(nèi)高壓危象(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；腦出血患者的收縮壓快速降至140mmHg(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；抗凝溶栓相關(guān)腦出血的治療包括輸注凝血因子和血小板，凝血酶原復(fù)合物

30、較新鮮冰凍血漿并發(fā)癥少(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；是否恢復(fù)抗血栓治療取決于繼發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)、腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及患者的總體狀態(tài)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；,,謝謝,（一）急性腦出血的內(nèi)科治療 1、一般治療 （1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動(dòng)及血壓升高。 （2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，

31、隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。,（3）吸氧：有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象的患者應(yīng)給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或吞咽困難者在發(fā)病第2-3天即應(yīng)鼻飼。（5）對(duì)癥治療：過(guò)度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。（6）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。（7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識(shí)、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時(shí)應(yīng)對(duì)

32、昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。,2、調(diào)控血壓 腦出血患者血壓的控制并無(wú)一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無(wú)高血壓、有無(wú)顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。一般可遵循下列原則：（1）腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。,（2）血壓≥200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/10

33、5mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過(guò)大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg,不需降血壓治療.（3）血壓過(guò)低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。,3、降低顱內(nèi)壓 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類(lèi)和劑量。（1）甘露醇：其滲透壓約為血漿的

34、4倍，用藥后血漿滲透壓明顯增高，使腦組織的水分迅速進(jìn)入血液中，經(jīng)腎臟排出，大約8g甘露醇帶出100ml水分。一般用藥后10分鐘開(kāi)始利尿，2～3小時(shí)作用達(dá)高峰，維持4～6小時(shí)，有反跳現(xiàn)象?？捎?0％甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，6～8小時(shí)1次，一般情況應(yīng)用5～7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時(shí)，可加大劑量，快速靜推，使用時(shí)間也可延長(zhǎng)。,（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20~40mg靜注，6~8小時(shí)1次，與甘露醇交替使用可減輕二

35、者的不良反應(yīng)。（3）甘油果糖：其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍，起作用的時(shí)間較慢，約30分鐘，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（6~12小時(shí)）。可用250~500ml靜脈滴注，每日1~2次，脫水作用溫和，一般無(wú)反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，腎功能不全者也可考慮使用。甘油鹽水溶血作用較多，不推薦使用。,◆皮質(zhì)類(lèi)固醇激素雖可減輕腦水腫，但易引起感染、升高血糖、誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，故多不主張使用。大量白蛋白（20g，每日2次），可佐治脫水，但價(jià)格較貴，可酌情考慮使用。

36、◆在使用脫水藥物時(shí)，應(yīng)注意心腎功能，特別是老年患者大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭，應(yīng)記出入量，觀察心律及心率變化；甘油鹽水滴注過(guò)快時(shí)可導(dǎo)致溶血；速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀，均應(yīng)高度重視。,4、止血藥物：病情穩(wěn)定時(shí)一般不用，少數(shù)患者在出血早期（多在24小時(shí)內(nèi)）有可能繼續(xù)出血，可用止血藥；若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時(shí)間不超過(guò)1周。5、亞低溫治療 亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為局部亞低溫是一項(xiàng)

37、有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。6、康復(fù)治療 早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險(xiǎn)期過(guò)后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語(yǔ)障礙及心理的康復(fù)治療。,（二）手術(shù)治療 自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)定論。手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，降低致殘率。,?去骨瓣減壓術(shù)對(duì)顱壓非常高的減壓較充分，但創(chuàng)傷較大

38、，已經(jīng)較少單獨(dú)采用； ?內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段； ?鉆孔穿刺碎吸術(shù)對(duì)腦組織損傷較大已基本不用； ?小骨窗手術(shù)止血效果較好，比較適合血腫靠外的腦出血，對(duì)深部的血腫止血往往不夠徹底，對(duì)顱壓較高者，減壓不夠充分；,微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù) 適用于各種血腫，但由于不能在直視下止血，可能發(fā)生再出血，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術(shù)，同時(shí)由于不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備，術(shù)后引流可放置時(shí)間較長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)較少，現(xiàn)已

39、在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展。目前正在利用YL-Ⅰ型穿刺針進(jìn)行多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，不久將能取得較客觀的評(píng)價(jià)。全腦室出血采用腦室穿刺引流術(shù)加腰穿放液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。,（1） 既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。 （2）根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案： ?基

40、底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。,建 議,?小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3 cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。 ?腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危

41、及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。?腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。,（3）內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心組織實(shí)施。,第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治建議,原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指腦表面血管破裂后,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。 年發(fā)病率為

42、 5～20/10 萬(wàn) 常見(jiàn)病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤, 其次為腦血管畸形，還有高血壓性動(dòng)脈硬化，也可見(jiàn)于動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。,一、診 斷,臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等，臨床特點(diǎn)：起病形式：多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)病主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作主要體征：腦膜刺激征明

43、顯，眼底可見(jiàn)玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等,,臨床分級(jí) 一般采用Hunt和Hess分級(jí)法動(dòng)脈瘤性SAH進(jìn)行分級(jí)以選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和判斷預(yù)后 GSC和有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙制定的WFNS分級(jí)也廣泛應(yīng)用于臨床 發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等,臨床分級(jí),（1）一般采用 Hunt 和 Hess 分級(jí)法（表 1）對(duì)動(dòng)脈瘤性 SAH 的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)以選擇手

44、術(shù)時(shí)機(jī)和判斷預(yù)后。,表1 動(dòng)脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級(jí),,（2）根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙制定的世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）分級(jí)（表 2）也廣泛應(yīng)用于臨床。,主要并發(fā)癥,（1）再出血：以 5～11天為高峰，81%發(fā)生在 1月內(nèi)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次出血后的 24 小時(shí)內(nèi)再出血率最高，約為 4.1%，至第14 天時(shí)累計(jì)為 19%。臨床表現(xiàn)為：在經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，

45、突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。 （2）血管痙攣：通常發(fā)生在出血后第 1～2周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識(shí)障礙，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死所引起，腰穿或頭顱 CT檢查無(wú)再出血表現(xiàn)。,,（3）急性非交通性腦積水：指 SAH 后 1 周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，臨床表現(xiàn)主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙等，復(fù)查頭顱 CT可以診斷。

46、（4）正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于SAH的晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。,二、輔助檢查,頭顱CT是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置動(dòng)態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無(wú)再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等,腦脊液檢查通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查如果出血量少或者距起病時(shí)間較長(zhǎng)，CT檢查可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行

47、腰穿檢查CSF均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在不同時(shí)間的SAH,CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影,,,,,,,臨床疑診SAH首選CT檢查 早期敏感性高可檢出90%以上的SAH,,輔助檢查,頭顱CT腦脊液檢查DSACTA和MRATCD動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度

48、的最靈敏的方法局部腦血流測(cè)定用以檢測(cè)局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測(cè),AVM的 DSA表現(xiàn),后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,腦血管影像學(xué)檢查,DSA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法條件具備、病情許可時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后檢查時(shí)機(jī)但由于血管造影有可能加重神經(jīng)功能損害因此造影宜避開(kāi)腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜,CTA和MRA是無(wú)創(chuàng)性的腦血管顯影方法主要用于

49、有動(dòng)脈瘤或破裂先兆者的篩查動(dòng)脈瘤患者的隨訪(fǎng)以及急性期不能耐受DSA檢查的患者,一般處理及對(duì)癥治療,監(jiān)護(hù)治療 降低顱內(nèi)壓 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂 對(duì)癥治療 加強(qiáng)護(hù)理,對(duì)癥治療 煩躁者予鎮(zhèn)靜藥物頭痛予鎮(zhèn)痛藥注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能慎用嗎啡、杜冷丁等可影響呼吸功能的藥物癇性發(fā)作可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉,防治再出血,安靜休息絕對(duì)臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激 調(diào)

50、控血壓 去除疼痛等誘因后，如平均動(dòng)脈壓>105mmHg或收縮壓>180mmHg，可血壓監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥物使降壓，穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八健３＿x用鈣離子阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類(lèi)等。,,抗纖維蛋白溶解劑常用6-氨基己酸（EACA），初次劑量4～6g 溶于100ml 生理鹽水或者5%葡萄糖中靜滴（15～30 分鐘）后一般維持靜滴1g/h，12～24g/d，使用 2～3 周或到手術(shù)前，也可用止血芳酸（PAMBA）

51、或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸） 。抗纖治療可降低再出血發(fā)生率，但也增加CVS和腦梗塞發(fā)生率。建議與鈣離子通道阻滯劑同時(shí)使用。外科手術(shù) 動(dòng)脈瘤性SAH（Hunt和Hess Ⅲ級(jí)以下）早期手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞。,防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血,維持正常血壓和血容量 早期使用尼莫地平常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血壓的副作用 血管痙攣（3H療法；尼莫地平,60mg,q4h,21d）CSF置換術(shù)

52、 在早期（起病后1—3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦動(dòng)脈痙攣，減輕后遺癥狀劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療 注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn),血流動(dòng)力學(xué)治療 - 3H治療,升高血壓、擴(kuò)容和血液稀釋是腦血管痙攣后改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的三項(xiàng)有效的治療措施，合稱(chēng)為3H治療。其療效得到大多數(shù)臨床醫(yī)生的公認(rèn)，但具體實(shí)施的操作方法和觀察指標(biāo)不盡一致，如果標(biāo)準(zhǔn)掌握不好，可能適得其反。目前一

53、般采用的具體措施為：1）如果采用3H治療，必須有加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施，即相應(yīng)的動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血常規(guī)、生化等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)手段。2）升高動(dòng)脈壓應(yīng)該在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)或栓塞治療成功之后開(kāi)始，根據(jù)病人基礎(chǔ)血壓水平，收縮壓可維持在140-200mmHg水平，根據(jù)臨床癥狀改善程度加以調(diào)整。升血壓的常用藥物為多巴胺，也可考慮采用多巴酚丁胺或腎上腺素。3）擴(kuò)容治療必須監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，維持在8-10mmHg，即10-13cmH2O。,,4）血液稀釋治療可選

54、用膠體溶液，降低紅細(xì)胞壓積至30％～35％，同樣必須有相應(yīng)的監(jiān)測(cè)手段。5）在沒(méi)有足夠監(jiān)測(cè)條件的情況下，可以采用3N治療，即至少維持正常血壓、正常血容量和正常的血液粘滯度。6）3H治療的禁忌征：破裂的動(dòng)脈瘤尚未夾閉或栓塞；CT顯示已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重腦梗塞；顱內(nèi)壓明顯增高，合并嚴(yán)重腦水腫；病人合并嚴(yán)重的原發(fā)心腎疾病等。 在使用3H治療時(shí)，要注意相應(yīng)的并發(fā)癥，如升高血壓可增加心肌工作負(fù)荷，導(dǎo)致心肌缺血；循環(huán)容量增加可能導(dǎo)致肺水腫、血管源

55、性腦水腫、低鈉血癥，血液粘稠度下降，血小板聚集能力減低可能誘發(fā)出血等。,防治腦積水,藥物治療 輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌酌情選用甘露醇、速尿和地塞米松等腦室穿刺CSF外引流術(shù)適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識(shí)障礙者患者年老、內(nèi)臟有嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開(kāi)顱手術(shù)者急診處理可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦 積水和腦血管痙

56、攣的發(fā)生，引流術(shù)后盡快夾閉動(dòng)脈瘤。CSF 外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用CSF分流術(shù),病變血管的處理,血管內(nèi)治療近年來(lái)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣行DSA檢查確定動(dòng)脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動(dòng)脈的閉塞術(shù)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動(dòng)脈,外科手術(shù)動(dòng)脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動(dòng)脈瘤；一般Hunt和Hess Ⅲ級(jí)以下多

57、主張?jiān)缙谑中g(shù)。Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者內(nèi)科治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（10～14天）。AVM可反復(fù)出血，在年輕病人、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。,立體定向放射 ：小型AVM或栓塞或手術(shù)治療后殘余病變。,SAH診治建議,（1）應(yīng)盡早查明病因，進(jìn)行治療。有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科診治，如為神經(jīng)內(nèi)科診治者，亦應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。（2）診斷檢查首選顱腦CT，動(dòng)態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)腦損害等。（3）臨床

58、表現(xiàn)典型，而CT無(wú)出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查，以獲得確診。（4）條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭(zhēng)取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動(dòng)脈瘤時(shí)須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時(shí)也可先行MRA或CTA。（5）積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼發(fā)缺血等,可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。（6）依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來(lái)考慮選用血管內(nèi)介入治療、開(kāi)顱手術(shù)或放射外科等治療。,SAH預(yù)后與病因\年齡\動(dòng)脈瘤部位&瘤體

59、大 小\出血量\血壓增高&波動(dòng)\合并癥\及時(shí)手 術(shù)治療有關(guān),預(yù)后,預(yù)后差見(jiàn)于: 發(fā)病時(shí)意識(shí)模糊&昏迷\高齡 收縮壓高\(yùn)出血量大 大腦前A&椎-基底A大動(dòng)脈瘤,半數(shù)存活者遺留永久腦損害, 常見(jiàn)認(rèn)知障礙 動(dòng)脈瘤性SAH死亡率高 約20%患者到達(dá)醫(yī)院前死亡 25%死于首次出血后&合并癥 未經(jīng)外科治療約20%死于再出血 死亡多在出血后最初數(shù)日 90%的顱內(nèi)AVM破裂患者可恢復(fù),