出血性疾病進(jìn)修課

1、出血性疾病的診治思路,北京大學(xué)第一醫(yī)院血液內(nèi)科 王文生,出血性疾病Hemorrhagic diseases,因止血機(jī)制異常而引起，以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病,[正常止血機(jī)制] 血管因素 三個(gè)因素 血小板因素

2、 凝血因素,,局部血管收縮，傷口縮小閉合，15-30秒 膠原暴露 激活 FXII 內(nèi)源性途徑 表達(dá)釋放vWF（血管性血友病因子）血管受損

3、 血小板粘附聚集 表達(dá)釋放組織因子（TF） 外源性途徑 釋放tPA 激活 纖維蛋白溶解系統(tǒng) 表達(dá)釋放TM，啟動(dòng)蛋白C系統(tǒng),,,,,,,,,,,正常止血機(jī)制

4、 血管因素 三個(gè)因素 血小板因素 凝血因素,,粘附：GPIb) vWF 受損內(nèi)皮下膠原 聚集：GPⅡb/Ⅲ a 纖維蛋白原

5、 釋放：聚集后變形、活化，分泌、釋 放一系列活性物質(zhì),,,,,血小板的主要作用 形成血小板血栓，機(jī)械修復(fù) 通過花生四烯酸代謝形成TXA2 收縮血管，誘導(dǎo)聚集 釋放PF3、直接激活FⅫ

6、及FⅪ參與凝血,,正常止血機(jī)制 血管因素 三個(gè)因素 血小板因素 凝血因素,,凝血因素 凝血機(jī)制

7、 抗凝機(jī)制 纖溶機(jī)制,,纖維蛋白的多聚作用,凝血因素 凝血機(jī)制

8、 抗凝機(jī)制 纖溶機(jī)制,,凝血與抗凝系統(tǒng),凝血因素 凝血機(jī)

9、制 抗凝機(jī)制 纖溶機(jī)制,,凝血與纖溶途徑,診斷步驟,判斷是否出血性疾病,初步臨床分類,確定診斷,診斷步驟,判斷是

10、否出血性疾病,對疾病初步分類,確定診斷,是否符合出血性疾病的定義？ 由因 先天性或獲得性原因 導(dǎo)致 血管壁、血小板、凝血及纖維蛋白溶解等機(jī)制的缺陷或異常 而引起的一組以 自發(fā)性出血或輕度外傷后過度出血 為特征的疾病。,診斷步驟,判斷是否出血性疾病,對疾病初步分類,確定診斷,單純由外傷、手術(shù)等機(jī)械因素所致出血和某些疾病(如潰瘍病)所致出血不列為出血性疾病。,診斷步驟,判斷是否出血性疾病,初步臨床分類,

11、確定診斷,止血過程,膠原暴露vWF釋放,,,,,,凝血酶,,血流減慢,,,,,,,纖溶酶,出血性疾病的分類,膠原暴露vWF釋放,,,,,,凝血酶,,血流減慢,,,,,,,纖溶酶,血管壁異常,血小板數(shù)量和質(zhì)量異常,凝血及纖溶 異常,出血性疾?。悍诸?一、血管壁異常二、血小板數(shù)量及質(zhì)量異常三、凝血及纖溶異常,先天性（遺傳性）？后天性（獲得性）？,,臨床初步分類的依據(jù),病史

12、 癥狀 體征,出血性疾?。号R床表現(xiàn) 病史,1. 發(fā)病年齡生后及幼年出血: 先天性出血疾病的特征成年后發(fā)病: 多為獲得性因素所致，也可為遺傳性老年期出血: 多為獲得性退行性病變、營養(yǎng)缺乏及伴發(fā)其它慢性疾病所致,2. 性別遺傳性疾病: 血友病為男性獲得性疾病: 獲得性血管及血小板疾病以女性居多,出血性疾?。号R床表現(xiàn) 病史,3.

13、出血誘因藥物: 以血小板減少居多手術(shù)、外傷: 出血程度與損傷程度不符；多見于凝血障礙或嚴(yán)重血小板減少；延遲出血常見于凝血障礙性疾病。自發(fā)性出血: 嚴(yán)重出血性疾病妊娠等伴隨情況感染等伴隨疾病,4. 出血頻度一過性: 多為獲得性間歇性: 誘因較明確：多為獲得性; 季節(jié)性強(qiáng)：多為獲得性; 周期較恒定：應(yīng)考慮家族性疾病經(jīng)常性或持續(xù)出血：嚴(yán)重出血性疾病5. 家族史,出血性疾?。号R床表現(xiàn),常見先天性出血性疾病的遺傳特征

14、,,出血性疾病：臨床表現(xiàn) 癥狀與體征,出血性疾?。号R床表現(xiàn) 癥狀與體征,,遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,巨球蛋白血癥,過敏性紫癜,出血性疾?。号R床表現(xiàn) 癥狀與體征,,出血性疾?。号R床表現(xiàn) 癥狀與體征,,血小板減少 皮膚出血點(diǎn),血小板減少 口腔粘膜出血,顱內(nèi)出血,眼結(jié)膜出血,出血性疾病：臨床表現(xiàn) 癥狀與體征,,出血性疾?。号R床表現(xiàn) 癥狀與體征,,瘀斑,皮下血腫,腹部皮下巨大血腫（假瘤）,關(guān)節(jié)血腫,出血性疾?。号R床表現(xiàn) 癥狀與體征

15、,,出血性疾?。号R床表現(xiàn) 癥狀與體征,,皮膚大片淤斑,出血性疾?。号R床表現(xiàn) 癥狀與體征,,診斷步驟,確定是否出血性疾病,初步臨床分類,確定診斷,出血性疾病的確診依賴出凝血功能檢測,根據(jù)臨床初步疾病分類，選擇相應(yīng)初篩試驗(yàn),正確解讀出凝血功能檢測的結(jié)果！,根據(jù)初篩試驗(yàn)結(jié)果，選擇確診試驗(yàn),出血性疾?。簩?shí)驗(yàn)室檢查 反映血管壁功能的試驗(yàn),,出血性疾病：實(shí)驗(yàn)室檢查 反映血管壁功能的試驗(yàn),,出血性疾?。簩?shí)驗(yàn)室檢查 反映血小板數(shù)量及功能的試

16、驗(yàn),,出血性疾病：實(shí)驗(yàn)室檢查 反映凝血因子含量和功能的試驗(yàn),,,組織損傷,,組織因子+VII,組織因子+VIIaPL+Ca++,IX,IXa+VIIIaPL+Ca++,,,,Xa+VaPL+Ca++,,X,,,凝血酶原,凝血酶,,,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,PT測定原理圖,PT：待測血漿中加入組織凝血活酶(動(dòng)物腦/肺組織的浸出液)和Ca++，測得的血漿凝固時(shí)間,正常凝血機(jī)制與PT測定原理,組織損傷,TF,VII/TF,VIIa

17、/ TF,,,,Xa,,X,,,凝血酶原,VIII,,凝血酶,,VIIIa,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,凝血共同途徑,外源性凝血途徑,PT是檢測外源性凝血途徑功能的常用和敏感的篩選試驗(yàn),凝血酶原時(shí)間(PT)的檢驗(yàn)報(bào)告 1. 凝血酶原時(shí)間(PT)：11~13秒。 2. 凝血酶原時(shí)間比值(PTR)：受檢血漿PT/正常血漿PT的數(shù)值。正常值為1.0±0.10。相關(guān)凝血因子缺乏時(shí)比值增大。

18、 3. 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)：即PTRISI,參考值1±0.1。ISI為國際敏感指數(shù)，由廠家試劑與WHO標(biāo)準(zhǔn)試劑比較并行線性相關(guān)分析所得。ISI值越小，說明該廠家的組織凝血活酶試劑敏感性越高。（WHO推薦的重組人組織因子的ISI為0.92-1.12，市售的凝血活酶的ISI范圍在1.2-2.8）,凝血酶原時(shí)間(PT)的臨床意義1. PT延長：外源性凝血途徑有關(guān)因子缺乏或異常 ? 先天性

19、 I、II、V、VII、X因子缺乏或異常 ? 獲得性 - 嚴(yán)重肝臟疾病：凝血因子合成減少 - 維生素K 缺乏：II、VII、IX、X因子合成障礙 - 口服雙香豆素類（維生素K拮抗劑）抗凝藥： 故用于口服抗凝治療的監(jiān)測 - 其它：DIC、循環(huán)抗凝物質(zhì)、抗磷脂抗體,凝血酶原時(shí)間(PT)的臨床意義2. PT縮短：其重要性不如PT延長。見于某些血液高凝狀態(tài)，如長期口

20、服避孕藥，DIC的早期及急性心肌梗死等血栓性疾病。,,接觸負(fù)電荷表面,XII,XIIa+HMWK +前激肽釋放酶,IXa+VIIIaPL+Ca++,,Xa+VaPL+Ca++,,XI,,凝血酶原,凝血酶,,,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,APTT測定原理圖,XIa,,IX,,,X,,APTT：在被測血漿中先加入部分凝血活酶磷脂懸液，孵育后再加入Ca++，所測得的血漿凝固時(shí)間,正常凝血機(jī)制與APPT測定原理,XII,XIa,XI,XII

21、a,,,,IX,IXa,,,VIII,VIIIa,,,Xa,X,,,凝血酶原,VIII,,凝血酶,,VIIIa,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,XIII,XIIIa,,交聯(lián)的纖維蛋白,,XIIa,凝血共同途徑,內(nèi)源性凝血途徑,APPT是檢測內(nèi)源性凝血途徑功能的常用和敏感的篩選試驗(yàn),內(nèi)源性凝血途徑,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)臨床意義1. APTT延長：內(nèi)源性凝血途徑因子缺乏或異常 ? 先天性 因子VIII (血友病甲

22、)、因子IX(血友病乙)、因子XI、XII ? 獲得性 - 嚴(yán)重肝臟疾?。耗蜃雍铣蓽p少 - 肝素抗凝治療：故用于監(jiān)測抗凝效果 - 其它：DIC、循環(huán)抗凝物、抗磷脂綜合征等,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)臨床意義2. APTT縮短：見于血液高凝狀態(tài)，如DIC高凝期及急性心肌梗死等血栓性疾病。,,組織損傷,,組織因子+VII,組織因子+VIIaPL+Ca++,IX,IXa+VI

23、IIaPL+Ca++,,,,Xa+VaPL+Ca++,,X,,,凝血酶原,凝血酶,,,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,TT測定原理圖,TT：在被測血漿中直接加入凝血酶所測得的血漿凝固時(shí)間,正常凝血機(jī)制與TT測定原理,XII,XIa,XI,XIIa,,,,IX,IXa,,,VIII,VIIIa,,組織損傷,TF,VII/TF,VIIa / TF,,,,,,Xa,,X,,,凝血酶原,VIII,,凝血酶,,VIIIa,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,

24、XIII,XIIIa,,交聯(lián)的纖維蛋白,,XIIa,凝血共同途徑,內(nèi)源性凝血途徑,外源性凝血途徑,內(nèi)源性凝血途徑,凝血酶時(shí)間(TT)延長的臨床意義低纖維蛋白原血癥異常纖維蛋白原血癥FDP升高抗凝物質(zhì)等,出血性疾?。簩?shí)驗(yàn)室檢查 反映纖維蛋白溶解的試驗(yàn),,正確解讀出凝血檢測結(jié)果,常用出凝血功能篩查試驗(yàn)結(jié)果分析,血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間活化的部分凝血活酶時(shí)間凝血酶時(shí)間纖維蛋白原,,基本原則拿到結(jié)果，首先考慮結(jié)果的準(zhǔn)確性和

25、可靠性,不要憑借一次結(jié)果確認(rèn)異常，尤其時(shí)當(dāng)結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符時(shí),動(dòng)態(tài)觀察尤為重要,血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間活化的部分凝血活酶時(shí)間凝血酶時(shí)間纖維蛋白原,血小板減少時(shí)需要： 重復(fù)檢測 除外假性血小板減少癥,假性血小板減少：EDTA抗凝血的血小板凝集可見5團(tuán)血小板凝集及少許單個(gè)血小板,,血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間活化的部分凝血活酶時(shí)間凝血酶時(shí)間纖維蛋白原,常用出凝血功能篩查試驗(yàn)結(jié)果分析,影響凝血測定結(jié)果的因素

26、 1. 取血環(huán)節(jié)：血液標(biāo)本采集不合格 * 抗凝劑適用不當(dāng) (如錯(cuò)用肝素抗凝)； * 血液與抗凝劑的比例不當(dāng) (血量上下不應(yīng)超過10%)：貧血與真性紅細(xì)胞增多癥； * 必要時(shí)根據(jù)紅細(xì)胞壓積調(diào)整抗凝劑的量： 0.185×血量(ml)×(1-病人Hct)； * 取血后未混勻(血標(biāo)本凝血應(yīng)

27、重取)； * 溶血的標(biāo)本或乳化的標(biāo)本結(jié)果不可靠。,2. 測定環(huán)節(jié)： * 試劑：選用品種欠妥；過期；稀釋錯(cuò)誤； * 操作：未嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行測定； * 標(biāo)本：血漿放置過久，應(yīng)取血后4h內(nèi)完成。 4℃ ≯ 24h 20℃ ≯ 6h 32℃ ≯ 4h,根據(jù)出凝血功能篩查試驗(yàn)的結(jié)果初步分析原因（分類）,血小板功能異

28、常 /血管異常 /FXIII缺陷,血小板數(shù)量異常/ 血小板功能異常,內(nèi)源性凝血途徑異常（血友病、肝素抗凝、內(nèi)凝血途徑的因子抑制物等）,外源性凝血途徑異常(肝臟疾病早期、維生素K缺乏、口服抗凝、FVII缺陷等),共同通路凝血途徑異常（FX缺陷、FV缺陷、抗凝物質(zhì)等）,復(fù)合因素：失代償DIC、嚴(yán)重肝臟疾病等,縮寫B(tài)PC 血小板APTT 活化的部分凝血活酶PT 凝血酶原時(shí)間TT 凝血

29、酶時(shí)間Fig 纖維蛋白原,符號? 正常 ? 升高或延長? 降低或減少,有出血表現(xiàn),,,,,,,,,纖維蛋白原缺陷、原發(fā)纖溶等,,,骨髓穿刺骨髓活檢,,,,,血小板減少癥，經(jīng)復(fù)查和血涂片檢查,,根據(jù)初步分析，選擇進(jìn)一步診斷方法：舉例1,BPC ? / ?APTT ?PT ?TT ?Fig ?,內(nèi)源性凝血途徑異常(血友病、肝素抗凝、內(nèi)凝血途徑的因子抑制物等）,,根據(jù)初步分析，

30、選擇進(jìn)一步診斷方法：舉例2,BPC ?APTT ? PT ?TT ?Fig ?,,,BPC ?APTT ?PT ?TT ?Fig ?,復(fù)合因素：失代償DIC肝臟疾病等,根據(jù)初步分析，選擇進(jìn)一步診斷方法：舉例3,[出血性疾病的防治],一、病因防治：適用于獲得性出血性疾病 （一）防治原發(fā)病 （二）避免使用加重出血的藥物：血小板

31、疾?。罕苊馐褂梅晴摅w類解熱鎮(zhèn) 痛藥血友?。荷饔萌A法令、肝素,二、止血治療（一）補(bǔ)充血小板和（或）相關(guān)凝血因子1、新鮮血漿或新鮮冰凍血漿： 含有除TF、Ca++所有凝血因子2、血小板懸液3、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物、因子Ⅷ,（二）止血藥物： 1、收縮血管、增加毛細(xì)血管致密度： 安絡(luò)血、蘆丁、垂體后葉素、維C、糖皮質(zhì)激

32、素2、合成凝血因子藥物：VitK1、K3、K43、抗纖溶藥物：氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸、 抑肽酶4、促進(jìn)凝血因子釋放的藥物：DDAVP（去氨加壓素）5、局部止血藥：凝血酶、立止血、明膠海綿,（三）促進(jìn)血小板 生成藥物：TPO、IL-11（四）局部處理：