中醫(yī)對(duì)眼底出血性疾病的研究

1、眼底出血性疾病，亦稱眼底血管性疾病，為眼部疾病、全身性疾病、眼外傷的并發(fā)癥之一。這類疾病多屬于中醫(yī)的“云霧移睛”，“視瞻昏渺”，“血灌瞳神后部”，“暴盲”等范疇。分為:血管性的病變?nèi)缫暰W(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、Coats?。恍律苄圆∽?nèi)缰行男詽B出性視網(wǎng)膜病變、高度近視所致的黃斑出血、年齡相關(guān)性黃斑變性；某些全身性疾病引起的眼底出血多分為血管性病變?nèi)缣悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變、高血壓性視網(wǎng)膜病變；血液性疾病如白血病、血小板減少性

2、紫癜等；眼外傷引起的眼底出血。,概述,Normal fundus,右眼視網(wǎng)膜顳上支靜脈阻塞,左眼中央視網(wǎng)膜靜脈阻塞,左眼視網(wǎng)膜靜脈周圍炎,Coats' disease,,中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,右眼高度近視性黃斑出血,,年齡相關(guān)性黃斑變性AMD (Age-related macular degeneration),左眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變,右眼高血壓性視網(wǎng)膜病變,左眼脈絡(luò)膜裂傷,1對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)1.1病因多責(zé)之于氣

3、火瘀傷,1.1.1 氣有氣實(shí)、氣虛之分,氣實(shí)包括氣逆和氣滯。氣逆多因怒則氣上，肝氣上逆，氣逆血壅，或氣逆血亂，氣逆血走，目中之血破絡(luò)而出。氣滯多由于痰火，食滯，情志不舒等引起。氣滯則血瘀，血破絡(luò)而出，或肝氣上逆，血絡(luò)受損或氣火逆亂，血不循經(jīng)而出血。氣虛多由年老體衰，久病失養(yǎng)或過(guò)勞傷氣所致，氣虛不能攝血，血失統(tǒng)攝，血不循經(jīng)溢于脈外。,1.1.2 火有實(shí)火、虛火之分,實(shí)火實(shí)火多因感受熱邪或臟腑郁熱侵入血分，血受熱迫，血液妄行，

4、溢于脈外，引起出血，即“知血之所以不安者，多是由火擾之”。 “氣有余便是火” ，火灼目中脈絡(luò)致眼底出血。虛火虛火多為肝腎陰虧，陰虛生內(nèi)熱，虛火灼絡(luò)，血溢脈外。,,1.1.3 血瘀血液瘀滯不行，或氣機(jī)郁滯不能行血，或氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，或寒凝血滯，使脈絡(luò)瘀塞不通而出血。1.1.4 外傷因外物直接或間接損傷目中脈絡(luò)，血破絡(luò)而出，如《血證論》“有所墮墜，惡血留內(nèi)”。 故有外傷多瘀滯之說(shuō)。,1.2病機(jī)不離心、脾、肝、腎,1.2.1

5、 與心的關(guān)系,“心之合脈也”“諸脈者，皆屬于目”“諸血者，皆屬于心”脈絡(luò)膜是血管組織，也應(yīng)屬于手少陰心經(jīng)，凡是一切脈絡(luò)膜的病變總應(yīng)從手少陰心經(jīng)著手治療，脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜由于解剖生理上的特殊關(guān)系，它們的病變常相互影響，在治心的同時(shí)又要兼顧著肝經(jīng)。若因思慮過(guò)度，陰精暗耗，使心火上擾，可迫血外溢。,1.2.2 與脾的關(guān)系,《蘭室秘藏·眼耳鼻論》 “脾者諸陰之首，目者，血脈之宗也。脈為血府，血液能在目中運(yùn)行不外溢，有賴于脾的統(tǒng)攝?！?/p>

6、《難經(jīng)·四十二難》謂：“脾主裹血。”若脾氣虛弱，脾不統(tǒng)血，可造成血溢脈外。,1.2.3 與肝的關(guān)系,“肝藏血”，“肝受血而能視”，“肝氣通于目，肝和則能辨五色矣”。肝疏泄有度，肝氣能調(diào)達(dá)情志，使七情平和，氣血均衡，眼才能明視不衰。肝氣郁結(jié)則氣滯，氣滯則血瘀，或氣郁化火，灼傷脈絡(luò)而血溢脈外。,1.2.4 與腎的關(guān)系,“夫精明者，所以視萬(wàn)物，別白黑，審短長(zhǎng)，以長(zhǎng)為短，以白為黑，如是則精衰矣?！薄澳空撸迮K六腑之精也?！?“腎者

7、主水，受五臟六腑之精而藏之?！?腎精的盛衰直接影響到眼的視覺(jué)功能。若腎陰不足，陰虛火旺，虛火灼絡(luò)，血溢于外。,2 治療,2.1 分型論治2.2 分期論治2.3 專方論治2.4 新劑型治療2.5 中西醫(yī)結(jié)合治療,2.1.1 分型論治-肝火上炎型,治以清肝瀉火，涼血止血方選龍膽瀉肝湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減藥物：龍膽草 6克 黃芩10克 山梔子 9克 當(dāng)歸身10克生地黃10克 柴胡10克 仙鶴草30克 生蒲黃

8、20克車前子10克,2.1.2 分型論治-心陰虧虛型,治以滋養(yǎng)心陰，涼血止血方選天王補(bǔ)心丹（《攝生秘剖》）加減。藥物：酸棗仁10克 柏子仁10克 天門冬10克 麥門冬10克生地黃10克 丹 參20克 白茯苓20克 生蒲黃20克白茅根30克 炙遠(yuǎn)志 5克,治以健脾益氣，固絡(luò)止血。方選歸脾湯加減(《濟(jì)生方》)。藥物：白術(shù)10克 茯苓20克黃 芪30克當(dāng)歸10克白沙參30克 遠(yuǎn)志

9、 5克酸棗仁10克藕節(jié)30克側(cè)柏炭10克 阿膠15克,2.1.3 分型論治-脾不攝血型,治以補(bǔ)益肝腎，滋陰明目。方選杞菊地黃丸（《醫(yī)級(jí)》)加減。藥物：枸杞子15克 菊花10克 山茱萸10克 丹皮10克淮山藥30克 茯苓20克 炒澤瀉10克 小薊10克 仙鶴草30克 茜草10克,2.1.4 分型論治-肝腎陰虛型,治以行氣祛瘀，活血止血方選血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò) 》）加減。藥物：

10、 桃仁10克紅花10克 當(dāng)歸10克生地黃10克 赤芍10克川芎10克 柴胡10克川牛膝10克 桔梗10克枳殼10克,2.1.5 分型論治-氣滯血瘀型,治以益氣活血。方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。藥物：黃芪30克當(dāng)歸尾10克赤芍10克 川芎10克桃仁10克仙鶴草30克紅花10克 藕節(jié)30克地龍10克花蕊石10克,2.1.6 分型論治-氣虛血瘀型,治以滋陰降火，涼血止血。方選知

11、柏地黃丸（《醫(yī)宗金鑒》）加減。藥物：生地10克山茱萸10克淮山藥30克 丹皮10克茯苓20克旱蓮草20克炒黃柏 6克 知母10克澤瀉10克荊芥炭10克白茅根30克,2.1.7 分型論治-陰虛火旺型,2.2 分期論治,三期論治：對(duì)眼底出血而全身癥狀不明顯的情況常根據(jù)不同階段分為早、中、晚三期進(jìn)行論治。四期論治：筆者根據(jù)多年臨床對(duì)眼科血證規(guī)律的觀察、研究系列血癥處方，并對(duì)《血證論》“ 止血 , 消

12、瘀 , 寧血 , 補(bǔ)虛 ” 四法立論之旨 , 提出四期論治的研究思路。分為出血期、瘀血期、死血期、干血期。,2.2.1 出血期宜止血活血,時(shí)間：出血2周之內(nèi)眼底表現(xiàn)：眼底可見(jiàn)出血呈火焰狀；大片狀，或點(diǎn)狀；色澤鮮紅。玻璃體積血的表現(xiàn)：若玻璃體積血，可見(jiàn)玻璃體腔中大量血細(xì)胞，瞳孔區(qū)有或無(wú)紅光反射，眼底窺不進(jìn)。,治療治以止血活血方用生蒲黃湯加減（生蒲黃、早蓮草、丹參、丹皮、生地、荊芥炭、郁金、川芎）。若反復(fù)出血治以涼血、止血、

13、活血。如視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、中心性滲出性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性（濕性出血者）。,2.2.2 瘀血期宜活血化瘀,時(shí)間：出血在2～6周之內(nèi)眼底表現(xiàn)：眼底出血，血瘀濃厚呈紫紅色或暗紅色。璃體積血表現(xiàn)若為玻璃體積血可見(jiàn)玻璃體絮網(wǎng)狀渾濁。出血多時(shí)，積血較多可見(jiàn)玻璃體渾濁濃稠，瞳孔區(qū)無(wú)紅光反射，裂隙燈下觀察玻璃體中有大量的褐色或淡黃色絮網(wǎng)狀渾濁。眼底窺不進(jìn)。,治療氣滯血瘀者治宜活血化瘀，輕者用桃紅四物重者用血府

14、逐瘀湯加減；氣虛血瘀治宜益氣活血，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減；(黃芪、南沙參，茯苓、山藥、當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、郁金、紅花、地龍、桃仁)。,2.2.3 死血期宜痰瘀同治,時(shí)間：出血在6～10周之內(nèi)眼底表現(xiàn)：眼底出血，血呈暗黑色或可見(jiàn)白色的滲出斑，瘀血日久累及黃斑，可見(jiàn)黃斑囊樣水腫，或視乳頭上可見(jiàn)新生血管，或見(jiàn)虹膜紅變。玻璃體積血表現(xiàn)若玻璃體積血，可見(jiàn)大量黃白色的絮網(wǎng)狀渾濁，或玻璃體下方可見(jiàn)白色的機(jī)化條帶,治療治宜痰瘀同治和水血同治

15、痰瘀同治宜破血通絡(luò)、逐瘀祛痰軟堅(jiān)，方用通竅活血湯《醫(yī)林改錯(cuò) 》（麝香，桃仁，紅花，赤芍，川芎）和二陳湯（《和劑局方》）（半夏，橘紅，茯苓，炙甘草）加水蛭、虻蟲、三棱；水血同治宜破血通絡(luò)，祛瘀利水，方用血府逐瘀湯合五苓散。此期藥物難以奏效時(shí)，可結(jié)合激光及玻璃體切割手術(shù)治療。適用于視網(wǎng)膜靜脈阻塞無(wú)灌注的情況下和眼外傷的玻璃體積血。,2.2.4 干血期宜扶正散結(jié),時(shí)間：出血在10～12周以上眼底表現(xiàn)眼底出血大部分吸收或完全吸收，遺留

16、少許死血塊，或僅為機(jī)化病灶，視網(wǎng)膜色澤呈臘黃色或見(jiàn)增殖性的視網(wǎng)膜脫離等。玻璃體積血表現(xiàn)若玻璃體積血，可見(jiàn)大量黃白色的機(jī)化膜，或玻璃體下方可見(jiàn)白色的機(jī)化條帶，眼底窺不進(jìn)。,治療上應(yīng)注意扶正。多采用補(bǔ)益氣血、滋養(yǎng)肝腎。氣血雙虧者，治宜氣血雙補(bǔ)，方用八珍湯加減；肝腎不足者，治宜補(bǔ)益肝腎，方用杞菊地黃丸或駐景丸加減方加減（楮實(shí)子、枸杞子、菟絲子、五味子、茺蔚子、車前子、木瓜、生三七粉、 紫河車粉，寒水石）同時(shí)須配合使用軟堅(jiān)散結(jié)的藥物。

17、祛瘀散結(jié)可選用三棱、莪術(shù)、水蛭、鱉甲、穿山甲 ; 化痰散結(jié)可選用浙貝、海藻、昆布、白芥子、半夏 ; 消食散結(jié)可選用山楂、雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽。若玻璃體大量的機(jī)化條帶或增殖性視網(wǎng)膜脫離須手術(shù)治療。若黃斑囊樣水腫可行激光治療。,2.4 新劑型治療,舒血寧注射液原理：擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)。銀杏達(dá)膜注射液原理：擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)。丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液原理：擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)。復(fù)方丹參注射液原理：降低和抑制血小板聚集，

18、增強(qiáng)纖溶活性，擴(kuò)展血管，改善微循環(huán)。,丹紅注射液原理：擴(kuò)張血管，疏通脈絡(luò)，改善微循環(huán)。葛根素注射液原理：增加腦和外周微動(dòng)脈的血流量，降低冠狀動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈血管的阻力，降低血液粘度，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)。燈盞細(xì)辛注射液原理：擴(kuò)張血管增加動(dòng)脈血流量，降低外周血管阻力。丹紅化瘀口服液（眼血康口服液）原理：改善眼部微循環(huán)，促進(jìn)血塊及紅細(xì)胞的溶解，增加眼內(nèi)巨噬細(xì)胞的數(shù)量，促進(jìn)其吞噬功能。降低血液粘稠度、抑制膠原纖維及膠質(zhì)組織增生。,2

19、.5 中西醫(yī)結(jié)合治療,(1) 20 %甘露醇配合寧血湯（仙鶴草,旱蓮草,生地黃,梔子炭,白芍藥,白及,白蘞,側(cè)柏葉,阿膠,白茅根）治療玻璃體出血。(2) 纖溶劑配合中藥 : 尿激酶 2500u-5000u 溶于 2 %利多卡因注射液1ml中球后注射 , 配合血府逐瘀湯（當(dāng)歸，生地，桃仁，紅花，枳殼，赤芍，柴胡，甘草，桔梗，川芎，牛膝）治療玻璃體積血。(3) 抗血小板聚集劑配合中藥 : 維腦路通靜滴 , 口服肌苷、 ATP 配合中藥辨

20、證 , 分肝陽(yáng)上亢、氣滯血瘀、肝腎陰虛之型治療眼底出血。(4)激光配合中藥:氬激光配合舒血寧注射液治療視網(wǎng)膜靜脈周圍炎。,2.6 眼底出血并發(fā)癥的治療,病理產(chǎn)物瘀血，作為第二致病因素停留于眼內(nèi)可產(chǎn)生變證。瘀血長(zhǎng)久不化，形成有形之物，如積聚，癥瘕表現(xiàn)為玻璃體膜狀物，機(jī)化物形成;瘀血日久則化為水，出現(xiàn)水血同病，如《血證論》說(shuō)“水病而不離乎血，血病而不離乎水?！毖〖八旨包S斑，形成黃斑水腫;瘀久可致脈絡(luò)叢生，烏風(fēng)內(nèi)障(新生血管性青