出血性疾病、淋巴瘤病人的護(hù)理

1、,,出血性疾病病人的護(hù)理,一、概述,,（一）正常止血、凝血、抗凝與纖溶機(jī)制,1、止血機(jī)制：正常人小血管受損后引起出血，幾分鐘內(nèi)可自然停止的現(xiàn)象，稱為生理性止血。其過程可分為：血管收縮－血小板粘附及血栓形成－血液凝固三個環(huán)節(jié)。,血管受損,血管收縮,血管內(nèi)皮下組織暴露,血小板激活（粘附、聚集、釋放）,纖維蛋白形成,凝血系統(tǒng)激活,限制血流,血小板聚集成栓（初步止血）,血凝塊形成（加固止血）,,,,,,,,,,,,,,2、凝血機(jī)制：,2

2、、凝血機(jī)制：血液由流動的液體狀態(tài)轉(zhuǎn)變成不能流動的凝膠狀態(tài)的過程，稱為血液凝固。血液凝固是無活性的凝血因子被有序地、逐級放大激活，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘哪蜃拥南盗行悦傅姆磻?yīng)過程。凝血的最終產(chǎn)物是血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。,凝血過程分三個階段：（1）凝血活酶（凝血酶原復(fù)合物）生成；（2）凝血酶生成（凝血酶原的激活）；（3）纖維蛋白生成。,血液凝固過程,,,,血管中流動的血液為什么不凝固？,,3、抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制：

3、 除凝血系統(tǒng)外，人體還存在完善的抗凝及纖溶系統(tǒng)： 凝血—抗凝；纖維蛋白形成—纖溶；維持動態(tài)平衡，以保持血流通暢。（1）抗凝系統(tǒng)的組成及作用：①抗凝血酶（AT）是最重要的抗凝血物質(zhì)，其作用是使凝血酶和其它活化的凝血因子失去活性。②肝素。,（2）纖維蛋白溶解系統(tǒng)形成及激活： 纖溶酶原在纖溶酶原激活物的作用下被激活形成纖溶酶，溶解纖維蛋白。 纖維蛋白被纖溶酶作用后的降解物，稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）。

4、,3、抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制：,（二）出血性疾病分類,1、血管壁異常（1）先天性或遺傳性：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張型等；（2）獲得性：敗血癥、過敏性紫癜、藥物性紫癜、維生素C缺乏等。,2、血小板異常：,血小板異常,數(shù)量異常,血小板減少：ITP、白血病,質(zhì)量異常,血小板增多：脾切除術(shù)后,遺傳性：血小板無力癥,獲得性：藥物、感染,,,,,,,（二）出血性疾病分類,3、凝血異常：凝血因子缺乏（1）先天性或遺傳性：血友

5、病等。（2）獲得性:嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏癥等。4、抗凝及纖維蛋白溶解異常：主要為獲得性疾病?？鼓幬镞^量（肝素），溶栓藥物過量中毒（蛇咬傷）凝血因子抗體的形成,（二）出血性疾病分類,5、復(fù)合性止血機(jī)制異常：血管性血友?。╒WD）、 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。,（二）出血性疾病分類,實驗室檢查,,參考值 男性<5個； 女性及兒童<10個,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,淋巴瘤病人的護(hù)理,教學(xué)目標(biāo),【了解】 淋巴瘤的病因、發(fā)病機(jī)制及病理分型【熟悉】 淋巴瘤的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查【掌握】 淋巴瘤的護(hù)理診斷及護(hù)理措施,主要內(nèi)容,概念、流病,病因與發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),護(hù)理診斷及措施,病理分型,定 義,,注：淋巴系統(tǒng)----產(chǎn)生淋巴細(xì)胞參與機(jī)體防御,淋巴瘤 (lymphoma) 是原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤

7、。臨床以無痛性，進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)。淋巴瘤通常以實體瘤形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，以淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓等部位最易受累。,流行病學(xué),我國淋巴瘤的發(fā)病率男多于女，男女之比為2—3:1本病可發(fā)生于任何年齡，以20-40歲為多見，約占50％非霍奇金淋巴瘤占多數(shù)城市高于農(nóng)村淋巴瘤居惡性腫瘤死亡率第11－13位 。,分 類,淋巴瘤,,,按組織病理學(xué)特征分類,解剖結(jié)構(gòu),淋巴系統(tǒng)包括：骨髓、胸腺、淋巴結(jié)和網(wǎng)狀淋巴管、脾臟

8、,淋巴系統(tǒng)包括：骨髓、胸腺、淋巴結(jié)和網(wǎng)狀淋巴管、脾臟,頸部淋巴結(jié),腋淋巴結(jié),,,解剖結(jié)構(gòu),,腹部淋巴 結(jié),解剖結(jié)構(gòu),www.themegallery.com,盆部淋巴結(jié),解剖結(jié)構(gòu),病因及發(fā)病機(jī)制,淋巴瘤的病因與發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚與這些因素有密切關(guān)系,病理和分型,,病理和分型,,,臨床表現(xiàn),多見于青年，兒童少見 淋巴結(jié)腫大（無痛性淋巴結(jié)腫大，頸部首發(fā)）,首見,其次,(60-80％)

9、 左多于右,觸診有軟骨樣感覺，如淋巴結(jié)壓迫神經(jīng)、鄰近器官，引起相應(yīng)壓迫癥狀 原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱（30-50％)年齡稍大。男性較多，病變較為彌散,臨床表現(xiàn),局部及全身皮膚瘙癢：年輕、女性侵犯各系統(tǒng)或器官：如脾大、肝實質(zhì)受侵、肺實質(zhì)浸潤、胸腔積液、骨痛、腰椎或胸椎破壞、 及脊髓壓迫癥等飲酒后引起淋巴結(jié)疼痛，這是HL 特有的帶狀瘡疹好發(fā)于HL ，約占5-16％：,臨床表現(xiàn)

10、,可見于各年齡，隨年齡增長發(fā)病增多， 男>女 無痛性頸和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)易侵犯縱隔；相應(yīng)壓迫癥狀。發(fā)熱、消瘦、盜汗等全身癥狀：晚期或彌散者一般發(fā)展迅速，易發(fā)生遠(yuǎn)處播散：,臨床表現(xiàn)(NHL),咽淋巴環(huán)病變：10-15％．軟腭、扁桃體、鼻腔及鼻竇、吞咽困難、鼻塞、鼻出血及頜下淋巴結(jié)大。結(jié)外侵犯傾向： 胃腸道、骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、脾、肺門 及縱膈、肺部浸潤或(和)胸腔積液、 心包及心臟、骨骼、皮膚、腎臟,臨床表現(xiàn)

11、(NHL),,臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,輔助檢查,(1)病理活檢 是確診淋巴瘤及病理類型的主要依據(jù)。最常采用的是淋巴結(jié)活檢。(2)血象 早期一般無特別，貧血見于晚期或合并溶血性貧血者。HD血象變化較早，常有貧血，白細(xì)胞數(shù)一般在正常范圍，晚期病人常有白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的減少,(3)骨髓象、骨髓活檢      骨髓未受淋巴瘤侵犯之前，一般無異常。在HD的骨髓涂片中見

12、Reed-sternberg細(xì)胞有確診價值(4)生化檢查       血沉加快提示病情處于活動；鹼性磷酸酶升高可能有肝或骨骼受累；高鈣血癥提示骨侵犯,輔助檢查,,,(3)骨髓象 骨髓未受淋巴瘤侵犯之前，一般無異常，在HD的骨髓涂片中找支Reed-sternberg細(xì)胞地診斷有價值。NHL白細(xì)胞數(shù)多正常，伴有淋巴細(xì)胞絕對和相對增多。,輔助檢查,(4)其他檢查

13、疾病活動期有血沉增快，血清乳酸脫氫酶活力增高，提示預(yù)后不良。胸部X線、腹部超聲、CT等有助于確定病變部位和范圍。,箭頭所示，顯示具有很大的、淺色的包含有大大的紫色的核仁的核的大細(xì)胞。這些是預(yù)示著有霍奇金淋巴瘤的Reed-Sternberg細(xì)胞。,,,對慢性、進(jìn)行性、無痛性淋巴結(jié)腫大應(yīng)考慮本病的可能，經(jīng)淋巴結(jié)活檢證實即可確診。結(jié)合病變范圍不同，可將淋巴瘤分為4期：,診斷要點(diǎn),治療原則,治療要點(diǎn),淋巴瘤的治療包括放射治療與化學(xué)治療，但主要

14、為化學(xué)治療。,(1)放射治療 照射病變部位，適用于I、Ⅱ期病例，霍奇金病療效較好，早期?？蛇_(dá)根治目的。NHL對放射治療敏感，但復(fù)發(fā)率高。對病變發(fā)展較快，范圍廣泛的病例應(yīng)以化學(xué)治療為主，選擇性給予局部放射治療。30-40Gy,3-4周一個療程,治療要點(diǎn),(2)化學(xué)治療 霍奇金病1.MOPP，其組成有氮芥(M)、長春新堿(O)、甲基芐肼(P)、潑尼松(P) 。2.ABVD,對MOPP方案耐藥者，阿霉素(A)、博來霉素(B)、長春新

15、堿(V)、甲氮咪胺(D) 。3.也有用MOPP與ABVD交替治療，取得了更高的緩解率，從而減少了耐藥。,治療要點(diǎn),(2)化學(xué)治療 非霍奇金淋巴瘤1.COP(環(huán)磷酰胺C，長春新堿O，潑尼松P)2.CHOP(環(huán)磷酰胺C，阿霉素H，長春新堿0，潑尼松P)。3. m—BACOB(博來霉素、阿霉素、環(huán)磷酰胺、長春新堿、地塞米松、甲氨蝶呤、甲酰四氫葉酸鈣)，4.ESHAP(依托泊苷、甲潑尼松、阿糖胞苷、順鉑)方案用于復(fù)發(fā)的淋巴瘤患者。

16、,(3)造血干細(xì)胞移植 (4)手術(shù) (5)干擾素,治療要點(diǎn),護(hù)理診斷及措施,護(hù)理診斷,,,,,與治療反應(yīng)及疾病預(yù)后不良有關(guān),與淋巴結(jié)腫大，軟組織疼痛有關(guān),低于機(jī)體需要量 與吞咽困難有關(guān),與化療使機(jī)體免疫力低下，白細(xì)胞缺乏有關(guān),,營養(yǎng)失調(diào),3,,,缺乏預(yù)防感染的知識,與貧血有關(guān),,活動無耐力,5,護(hù)理措施,一般護(hù)理,,,,,,,定期給予PICC護(hù)理，更換貼膜，中換藥，觀察有無滲血滲液，導(dǎo)管滑脫等,注意觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時

17、間和強(qiáng)度，指導(dǎo)病人使用不同的方法控制疼痛，對疼痛難以控制者可遵醫(yī)囑給予止疼藥。,PICC置管護(hù)理,觀察全身癥狀：貧血、乏力、消瘦、盜汗、發(fā)熱、皮膚癌癢、肝脾腫大等。監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)。觀察淋巴結(jié)腫大所累及范圍、大小。注意全身或局部有無感染灶。,疼痛護(hù)理,病情觀察,護(hù) 理 措 施,①心理護(hù)理 深入了解患者的心理反應(yīng)，幫助其解決生活上的需要，做好化療前的解釋工作；使其樹立信心，配合治療 ②飲食護(hù)理 進(jìn)食增加免疫功能的食物，如西

18、紅柿、胡蘿卜、香菇木耳等，各種蔬菜、水果,化療護(hù)理,----化療前護(hù)理,護(hù) 理 措 施,①飲食護(hù)理 化療藥物可致惡心、嘔吐、便秘等，飲食宜少量多餐，可給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，多食新鮮蔬菜及水果，避免煎炸、油膩、冷、熱的食物,②全身毒性作用護(hù)理 對于消化道反應(yīng)，化療前使用止吐藥；與患者多交談，分散注意力；嚴(yán)重惡心嘔吐者，做好記錄，提醒醫(yī)師給予補(bǔ)液和注意電解質(zhì)的紊亂,化療護(hù)理,----化療期間的護(hù)理,護(hù) 理 措 施,③預(yù)防

19、感染 在化療期間減少探視，勤通風(fēng)，有條件者住單間或隔離病房；勤漱口、加強(qiáng)坐浴,注意口腔、肛門及會陰部清潔,④預(yù)防變態(tài)反應(yīng) 某些化療藥物可引起變態(tài)反應(yīng)，美羅華可引起過敏反應(yīng)，使用時速度宜慢，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，及時處理,化療護(hù)理,----化療期間的護(hù)理,護(hù) 理 措 施,化療護(hù)理,----化療后的護(hù)理,護(hù) 理 措 施,放療護(hù)理,預(yù)防護(hù)理（健康宣教）,對于高危人群給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防，可能有助于延緩或阻斷該病的發(fā)生。對于經(jīng)治療獲得完全緩解的

20、患者，若給予積極的預(yù)防或治療措施，則有可能延長緩解期甚至阻止其復(fù)發(fā)，因此，對于淋巴瘤的預(yù)防調(diào)理應(yīng)注意以下幾方面。,1、注意氣候變化，預(yù)防和積極治療病毒感染。2、密切注意淺表腫大的淋巴結(jié)的變化，對于家族成員中有類似疾病患者，更應(yīng)高度警惕。3、加強(qiáng)身體鍛煉，提高機(jī)體的免疫力與抗病能力。4、積極治療與本病發(fā)生可能相關(guān)的其他慢性疾病，如慢性淋巴結(jié)炎，自體免疫性疾病等。5、對于淺表的病變，應(yīng)注意皮膚清潔，避免不必要的損傷或刺激。,謝 謝