張樹榮病例討論

1、張淑媛 疑難病例討論,2016-7-8,基本信息,患者張淑媛，女性，88歲。反復(fù)咳嗽咳痰3月余,現(xiàn)病史：,患者3個(gè)月前在家中洗澡受涼后因“發(fā)熱”來我院急診就診，最高體溫37.8℃，急診給予"莫西沙星氯化鈉注射液"靜點(diǎn)４天等對(duì)癥治療后轉(zhuǎn)入我院腎病科繼續(xù)治療；腎病科以“慢性腎衰竭,肺部感染”收入該科，之后給予“頭孢曲松鈉 2g bid”繼續(xù)治療一周后停藥；一周后繼續(xù)給予“硫酸依替米星0.1g 隔日一次”繼續(xù)治

2、療2周后停藥；后患者好轉(zhuǎn)后出院。,現(xiàn)病史,2個(gè)月前患者因“全身乏力，偶有咳嗽咳痰”再次于我院腎病科住院，2016-8-31行胸部CT提示：考慮雙肺間質(zhì)性炎癥,與2016年7月5日CT片比較肺內(nèi)炎性病變有吸收，雙側(cè)少量胸腔積液基本吸收；PCT：0.22ng/ml，診斷“細(xì)菌性肺炎”，后給予“頭孢他啶2g qd”治療好轉(zhuǎn)后出院。,現(xiàn)病史,１月前患者因“疲乏無力，反復(fù)咳嗽咳痰”再次于我院腎病科就診；抗生素先予頭孢他啶抗感染治療10天后癥狀

3、緩解不明顯；后換用莫西沙星聯(lián)合頭孢西丁抗感染治療10天，療效欠佳。,之后于10-27行胸部CT：1.考慮雙肺炎癥2.雙側(cè)胸腔積液，鄰近肺組織膨脹不全，兩側(cè)肺門影增大，淋巴結(jié)增大？3.雙肺大支氣管稍變窄，4.縱隔內(nèi)淋巴結(jié)增大5.與2016年8月30日CT片比較：雙肺炎性病變明顯增多，雙側(cè)胸腔積液新發(fā)。,故將抗生素升級(jí)為亞胺培南西司他汀抗感染、甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg qd抗炎經(jīng)治療患者喘憋減輕，但咳嗽仍較重，痰粘難咯。,201

4、6-11-02痰培養(yǎng)提示：嗜麥芽寡氧單胞菌、屎腸球菌、光滑假絲酵母菌等多重感染。被診為“重癥肺部感染、雙肺間質(zhì)性肺炎”故由腎病科出院，入住我病區(qū)。,既往史,慢性腎功能不全10余年，有慢性腎衰竭（CKD5期）、腎性貧血、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等病史。2014年發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管下段占位，右側(cè)腎盂、輸尿管擴(kuò)張、積水，家屬拒絕有創(chuàng)檢查及手術(shù)，反復(fù)因泌尿系感染住院。2型糖尿病病史10余年2014年11月請(qǐng)血液科會(huì)診考慮“再生障礙性貧血可

5、能、腎性貧血”，家屬拒絕骨穿.2016年8月住院期間診為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性心力衰竭、消化道出血、反流性食管炎”,既往史,2016年8月外出散步時(shí)自行摔傷，2016年8月29日查頭顱CT：硬膜下出血病灶；后予以脫水降顱壓治療后復(fù)查出血較前增多，遂于北醫(yī)三院就診，9月10日行腦出血鉆孔引流術(shù)，術(shù)后患者可自行行走，11月2日復(fù)查頭顱CT較前無明顯變化。,個(gè)人史,曾行卵巢切除術(shù)（具體日期不詳）；曾有4-5次輸血史，O型，Rh（

6、+），否認(rèn)外傷史；有磺胺類藥物過敏，否認(rèn)食物過敏史。,入院癥見：,咳嗽咳痰，喉中痰鳴，痰白粘稠量多，排痰費(fèi)力，疲乏無力，無胸背疼痛，無心慌心悸，納眠尚可，二便調(diào)。舌暗，苔少，有裂紋，脈弦數(shù)。,查體：,胸廓對(duì)稱，雙肺觸覺語顫對(duì)稱，叩診清音，聽診雙肺中上部呼吸音粗，下部呼吸音減弱；左中肺部可聞及散在少量濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，心率89次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。舌暗，有裂紋，苔少，脈弦數(shù)。,

7、輔助檢查：,下腹部B超：1.右側(cè)輸尿管下段占位性病變；右側(cè)輸尿管擴(kuò)張；2.雙腎彌漫性病變；右腎重度積水。頸部血管B超：1.頸動(dòng)脈粥樣硬化合并狹窄；2.雙側(cè)椎動(dòng)脈超聲未見明顯異常。超聲心動(dòng)圖：1.二、三尖瓣返流（少量）2.左室舒張功能減低3.左房輕度擴(kuò)大。頭顱CT：1.考慮左側(cè)額頂顳部少量亞急性硬膜下血腫，請(qǐng)結(jié)合臨床復(fù)查2.腦白質(zhì)慢性缺血性改變3.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦橋腔隙灶4.左側(cè)頂骨局部骨質(zhì)缺如，術(shù)后改變？請(qǐng)結(jié)合臨床5.雙側(cè)上頜竇炎

8、癥；與2016-10-29CT片比較未見著變。,2016-10-27胸部CT：,考慮雙肺炎癥,建議治療后復(fù)查，心臟略大，雙側(cè)胸腔積液，鄰近肺組織膨脹不全,兩側(cè)肺門影增大，淋巴結(jié)增大？雙肺大支氣管稍變窄，建議復(fù)查,縱隔內(nèi)淋巴結(jié)增大, 與2016年8月30日CT片比較：雙肺炎性病變明顯增多，雙側(cè)胸腔積液新發(fā)。,輔助檢查,,2016-11-09胸部CT,1、考慮雙肺炎癥,建議治療后復(fù)查2、肺野透過度不均，部分小葉間隔增厚 間質(zhì)病變不

9、除外 建議復(fù)查3、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)增大、部分伴鈣化；兩側(cè)肺門影增大，淋巴結(jié)增大？雙肺大支氣管部分稍變窄，建議復(fù)查4、雙側(cè)少量胸腔積液5、心臟增大，冠狀動(dòng)脈多發(fā)高密度；肺動(dòng)脈主干增粗，請(qǐng)結(jié)合臨床,入院初步診斷：,中醫(yī)診斷：1.咳嗽   痰熱蘊(yùn)肺 　西醫(yī)診斷：　1.多重感染的肺炎  　　　　　　2.慢性腎衰竭   　　　　　　　 腎性貧血   　　　　　　　 代謝性酸中毒  

10、;　　　　　　3.2型糖尿病  　　　　　　4.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病   　　　　　　　慢性心力衰竭  　　　　　　5.右側(cè)輸尿管下端占位  　　　　　　6.右側(cè)腎盂積水  　　　　　　7.消化道出血  　　　　　　8.反流性食管炎  　　　　　　9.左側(cè)額頂顳部少量亞急性硬膜下血腫  　　　　　　10.腔隙性腦梗死