床邊心電監(jiān)護教案之四

1、,目前，心電監(jiān)護技術(shù)及含有心電監(jiān)護的各種儀器設備已廣泛應用到臨床，這對指導臨床診斷、治療，特別是危重病人的診斷、治療及搶救起著十分重要的作用。鑒于不少醫(yī)護人員對心電監(jiān)護尚缺乏系統(tǒng)知識，本文就床邊心電監(jiān)護的概念、目的意義、導聯(lián)種類與選擇原則、主要監(jiān)護內(nèi)容及注意事項介紹如下：,一、床邊心電監(jiān)護的概念 床邊心電監(jiān)護是在病床邊對被監(jiān)護者進行持續(xù)或間斷的心電監(jiān)測。它是心臟監(jiān)護的重點內(nèi)容。自1962年Melter和Day分別創(chuàng)立了冠心

2、病監(jiān)護病房(CCU)以來，國內(nèi)外均先后開展了床邊心電監(jiān)護。目前心電監(jiān)護已廣泛應用到臨床各種危重病（重病監(jiān)護病房---ICU）和非危重病的監(jiān)護，各種手術(shù)、特殊檢查與治療的監(jiān)護。,由于床邊心電監(jiān)護的開展，提高了臨床診斷水平與醫(yī)療質(zhì)量，大大提高了危重病人的搶救成功率，起到預防及減少醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的作用，也減輕了醫(yī)護人員勞動強度，提高了工作效率。為了進一步發(fā)揮心電監(jiān)護對臨床診斷、治療的指導作用，每個醫(yī)院都應該要求專職的心電圖醫(yī)師、專職的CC

3、U、ICU醫(yī)師、護士，以及其他的醫(yī)護人員都必須掌握好這門技術(shù)。,,心電監(jiān)護可根據(jù)不同的條件、不同的場合靈活選用不同類型的心電監(jiān)護機。一般短時間或應急監(jiān)護可用普通心電圖機。這是最簡單的心電監(jiān)護儀器。它既可以做常規(guī)12導聯(lián)心電圖，觀察有無心肌損害、心肌缺血、急性心肌梗死（AMI）及定位，又能追蹤各種心律失常。但用普通心電圖機監(jiān)護必須放四肢電極，不方便其它醫(yī)療操作，故較長時間的監(jiān)護要使用專門的心電示波器、特別示波器協(xié)同記錄儀的監(jiān)護器。,,有回

4、憶記錄（前5~15秒）者更好。它可隨時觀察心電變化外，尚可隨意記錄心電波形和心律失常部分，作為臨床診斷、會診的依據(jù)，也有利于前后對比，有利于意外醫(yī)療事故的分析及原因判斷。有回憶記錄者更有利于心律失常的分析及其發(fā)生機制的研究。有條件的醫(yī)院還可選用無線遙控或有線“系統(tǒng)心電監(jiān)護”系統(tǒng)（中心心電監(jiān)護系統(tǒng)）及心電監(jiān)護電話傳輸系統(tǒng)，可同時監(jiān)護多名患者。既方便管理，又節(jié)省人力。,,二、心電監(jiān)護的目的意義 設置CCU的最初目的是對AMI病

5、人進行心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)并治療這些病人容易發(fā)生的室性心律失常。但目前不少醫(yī)院除建立CCU病房外，還建立了ICU病房，除監(jiān)護AMI外，對其它容易產(chǎn)生嚴重心律失常的疾病，如腦血管意外、高血壓危象、心包填塞、急性肺水腫、急性肺栓塞、心源性休克、心肝腎肺功能衰竭，以及嚴重的創(chuàng)傷、炎癥、中毒、水電解質(zhì)混亂等心臟病與非心臟病患者也使用了心電監(jiān)護。,,此外，各種手術(shù)，特別是心胸、食道、顱腦手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及各種特殊檢查（心導管、支纖鏡等內(nèi)腔鏡檢

6、查）、治療（反搏、電擊復律、高壓氧倉、各種射頻消融術(shù)）也要進行心電監(jiān)護。如此廣泛地使用心電監(jiān)護其目的主要還是心律失常的監(jiān)護。其次能及時檢出這些患者是否合并心絞痛、心肌缺血、電解質(zhì)混亂，以至心肌梗死。其臨床意義在于迅速發(fā)現(xiàn)與治療潛在的致命的心律失常、心肌缺血及心肌損害，降低各種疾病的病死率，提高危重病人搶救成功率，并確保手術(shù)、特殊檢查與治療的安全。,有,三、常用監(jiān)護導聯(lián)、電極安置及選擇原則 目前床邊心電監(jiān)護常用導聯(lián)有：常規(guī)心電圖

7、導聯(lián)系統(tǒng)、雙極胸導聯(lián)、及四角五電導聯(lián)三大類。,,1、             1、心電監(jiān)護導聯(lián)及其電極安置：⑴常規(guī)心電圖導聯(lián) ：可用12導聯(lián)中任何一個導聯(lián)進行監(jiān)護。常用Ⅱ、V1導聯(lián)，最好用V1導聯(lián)。⑵雙極胸導聯(lián) ：雙極胸導聯(lián)一般使用一組三條線的專用導聯(lián)線。每組導聯(lián)線終末分別有紅黃黑、紅綠黑或黃白黑等三色標志，或?qū)?lián)線

8、聯(lián)合處有“+”、“–”標志。如其聯(lián)合處標出LL、LA、RA標志者，LL為正極，RA為負極，LA為地極，如不標明“+”、“–”及英文代號，通常黃、綠色為正極，紅色或白色為負極，黑色為地極或無關(guān)電極。也可用12導聯(lián)線設置雙極胸導聯(lián)。,1、次,常用雙極胸導聯(lián)有： McL1導聯(lián)：亦稱改良CL1導聯(lián)，與MV1導聯(lián)相同。正極置于V1導聯(lián)位置，負極置于左鎖骨下窩處或左肩，地極置于右鎖骨下窩處； Mcl6導聯(lián)：正極置于V6導聯(lián)位置，負極

9、置于左鎖骨下窩處或左肩，地極置于右鎖骨下窩處；,1、,MV5導聯(lián)：也稱Cm5導聯(lián)., 正極置于V5導聯(lián)位置，負極置于胸骨柄處，,地極置于V5R或V1下一肋間。 CC5導聯(lián)：用常規(guī)12導聯(lián)線時左下肢電極（+）置于V5處，左上肢電極（–）置于V5R處，用Ⅲ導聯(lián)監(jiān)護。臨床常用三線導聯(lián)線連接，正負極接法與此同，地極則放在胸骨柄處。此導聯(lián)為三通道運動負荷試驗常用導聯(lián)。如地極放在上腹部正負極連線中點則稱為季肋導聯(lián)或起搏監(jiān)護導聯(lián)。,,Cm1

10、導聯(lián)：正極置于V1導聯(lián)處，負極置于胸骨柄左側(cè)，地極置于右鎖骨中線第五肋間； CR1導聯(lián)： 正極置于V1導聯(lián)處，負極置于右上肢。如負極放在右鎖骨外端下方之窩內(nèi)，地極放在左鎖骨外端下方，稱為改良CR1導聯(lián)。,,（3）四角導聯(lián)：也稱“四角五電導聯(lián)”?？捎贸Ｒ?guī)12導聯(lián)線監(jiān)護，右手電極置于右肩，左手電極置于左肩，右腳電極置于右側(cè)腋前線肋緣處，左腳電極置于左側(cè)腋前線肋緣處，V1電極置于V1處。一般選用Ⅱ、V1導聯(lián)監(jiān)護。目前四角五電導聯(lián)已使用

11、專用五線導聯(lián)線，常用于CCU或ICU監(jiān)護，電極放置與上相似。,1） 辦人,四角五電導聯(lián)導聯(lián)線末端分別標有RA、RL、LA、LL及胸電極（V）代號，RA放在右鎖骨外1/3下方，RL放在右側(cè)腋前線肋緣處，LA放在左鎖骨外1/3下方，LL放在左側(cè)腋前線肋緣處，，V電極常放在V1。部分在五條線上分別標有兩組“+”、“—”標志，中間線為地線。電極分別按上述原則放置。目前12導聯(lián)動態(tài)心電圖系統(tǒng)與平板運動試驗12導聯(lián)監(jiān)護系統(tǒng)也使用四角導聯(lián)為基礎(chǔ)，外加

12、6個胸導聯(lián)，稱為模擬12導聯(lián)。,,2、心電監(jiān)護導聯(lián)電極放置原則：心電監(jiān)護導聯(lián)種類繁多，重要的是記住電極的極性。因為正常心電向量是指向左下，所以不管什么導聯(lián)，正極總是位于負極的左側(cè)或下方。如把正負極調(diào)換，記出的心電圖圖形完全相反，使習慣于常規(guī)觀察者發(fā)生觀察困難。,,3、心電監(jiān)護導聯(lián)選擇原則：導聯(lián)選擇應根據(jù)病人的監(jiān)護目的選用。其原則有：（1）不影響常規(guī)心電圖復查。即胸電極不宜放在正常V1 ~V6導聯(lián)的位置。宜放在下一肋間的位置；（2）不影響

13、心臟檢查及應急搶救措施的實施。如心臟聽診、胸外按壓、電擊復律等。對可能要采取這些措施者要避開前胸部各導聯(lián)；,,（3）不影響手術(shù)區(qū)消毒及手術(shù)。對胸部手術(shù)者負極可放在右肩部或右肩岬區(qū)，正極放在左下腹部或左側(cè)腰部，地極防在左肩處；（4）有利于心律失常的觀察。心律失常是監(jiān)護的主要目的，監(jiān)護要選用提供信息最多的導聯(lián)。常用V1或類似V1的模擬導聯(lián)。如MV1、McL1、CR1等導聯(lián)。,,四、心電監(jiān)護的主要內(nèi)容 嚴重心律失常為危重病員的常見

14、癥狀，也是診斷與監(jiān)測的主要項目。特別心臟急癥中一部分患者病情兇險多變，在癥狀出現(xiàn)后立即或數(shù)分鐘后轉(zhuǎn)入危殆狀態(tài)。其病因最常見的是AMI及嚴重心律失常。這樣嚴重心律失常就成為AMI與非AMI患者心電監(jiān)護的主要內(nèi)容。具體監(jiān)護內(nèi)容主要有以下方面。,,1、觀察患者有無心搏驟停的心電表現(xiàn)，以確定需不需要進行心臟復蘇搶救。心搏驟停的心電表現(xiàn)有：（1）心室停搏。完全心臟停搏時，心電圖呈一條直線，不完全停搏時，可偶見QRS-T波或P- QRS-T波，或在

15、房顫基礎(chǔ)上偶見QRS-T波；（2）心室顫動；（3）心室撲動；（4）慢而無效的心室自搏律；（5）電機械分離。,,監(jiān)護中遇到這種情況立即進行心臟復蘇搶救，有呼吸暫停者同時進行呼吸復蘇。在搶救過程中要嚴密觀察心電反應，以指導搶救與用藥。特別要注意有心電監(jiān)護的情況下，除非心電圖轉(zhuǎn)為典型的P- QRS-T波，或快速心房纖顫有典型的QRS-T波，心室自主搏動頻率40次/分以上，否則不要中斷人工心臟按壓與人工呼吸去作無謂的心臟聽診，確實需要觀察按壓效

16、果可觸摸大動脈是否搏動。,,2、觀察患者有無顯著緩慢的心律失常與傳導阻滯，特別是伴有阿-斯氏綜合癥的心動過緩。其內(nèi)容包括：（1）竇性心動過緩。心室率小于50次/分，特別伴有低血壓者要給予治療；（2）房室傳導阻滯。Ⅰ°AVB一般不需處理，Ⅱ°AVB要嚴密觀察。Ⅲ°AVB作為一個獨立危險因素可作心室起搏或準備好心室起搏措施，同時積極治療；,,（3）心室內(nèi)傳導阻滯。危重病人，特別是AMI患者的完全性左束支傳導阻滯

17、、病前無右束支傳導阻滯而監(jiān)護中發(fā)現(xiàn)完全性右束支傳導阻滯、雙束支或三束支阻滯者，可能發(fā)展至Ⅲ°AVB，要密切觀察，特別需做外科手術(shù)或手術(shù)后的患者。AMI并發(fā)雙束支以上阻滯預后嚴重，應采取積極的措施治療。,,3、觀察患者有無其它過速性心律失常與早搏。其內(nèi)容有：（1）竇性心動過速、房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動過速等室上性心律失常。任何快速性心律失常（>150次/分）可增加心肌氧耗量，心室舒張期充盈時間短，影響心血排出量，減少冠

18、脈灌注，擴大梗死范圍，引起或加重心衰，應給予高度重視，特別原有心臟病及心肌梗死患者；,,Holter證實室速蛻變?yōu)槭翌?、室撲是大多?shù)患者心室驟停的發(fā)生機制。因此，心室率極快（>150次/分）和/或動脈壓降低者需立即采取措施；（3）早搏，主要是Loun分級Ⅲ級以上的室性早搏的監(jiān)測。但心肌缺血時室顫閾值常常降低，一些良性的室早可誘發(fā)室顫，故一旦出現(xiàn)室早≥5次/分立即采取措施治療。,,4、其它監(jiān)護內(nèi)容：連續(xù)心電監(jiān)測隨時可觀察到有無ST-

19、T改變（演變），以確定患者有無心絞痛、心肌缺血、心肌損害，以至心肌梗死。12導聯(lián)心電監(jiān)測ST抬高總和、異常Q波導聯(lián)數(shù)等尚可測算AMI的預后。此外，尚可觀察有無低血鉀與高血鉀的典型U波與T改變、容易致室速室顫的RonT、明顯的Q-T延長及顯著Q-T間期縮短（ Q-Tc<300ms)等現(xiàn)象。,,五、心電監(jiān)護的注意事項1、報警設置：監(jiān)護時預先在報警檔內(nèi)規(guī)定心率的上下限，超過或低于此限就會發(fā)生噪音或聲光警報。較好的儀器能發(fā)現(xiàn)心率失常并自

20、動報警。報警心率最合適的安排是＞110次/分或＜50次/分，不同的病種要求不一。,,2、觀察與記錄：一般情況下剛上監(jiān)護時與終止監(jiān)護時應記錄一段10—15秒的心電圖，其他時間觀察示波圖像。如有心律失?；蛐穆墒СＶ委煹那昂髣t開動記錄器記錄一段心電圖。進行心肺復蘇搶救時應連續(xù)或按需要間斷描記心電圖，并把心臟按壓、除顫、給藥的時間記錄在心電圖上。必要時定時記錄，每隔15秒鐘記錄15秒。,,若系自動記錄系統(tǒng)預先設置當心率超過或低于某范圍，或預先設

21、置當出現(xiàn)室早、室速或室顫時自動記錄15秒。終止監(jiān)護時應回放監(jiān)護期間的ST段趨勢圖及心率趨勢圖存案備查。目前普遍存在勿視圖像記錄及終止監(jiān)護后ST段趨勢圖及心率趨勢圖回放記錄，不利于總結(jié)經(jīng)驗，不利于意外事故發(fā)生原因分析。,,3、記錄定標：監(jiān)護時示波與記錄定標應固定。其標準為1mV電壓能產(chǎn)生1cm或2cm波幅高。這樣既方便圖像觀察，又有利于前后對比及分辨心室顫動是粗顫或細顫。,心電監(jiān)護是一門科學，是值得大家重視的基本診療技能，心電監(jiān)護知識掌握

22、好壞，不僅反映出醫(yī)護人員的素質(zhì)水平，也反映出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量高低。如果重視對每個危重病人的監(jiān)護，就能成功搶救多一些危重病人，多給醫(yī)院增加一份聲望，這是大家所企盼的事。為了保證監(jiān)護質(zhì)量，實施心電監(jiān)護時應注意以下兩點：,辦實事 (1）重視人員培訓。凡購買含有心電監(jiān)護內(nèi)容的各種不同類型監(jiān)護儀及檢查、治療儀器的科室，先要請有經(jīng)驗的醫(yī)師進行相關(guān)監(jiān)護知識，特別是心電監(jiān)護知識的培訓，提高醫(yī)護人員的監(jiān)護知識水平，提高監(jiān)護的準確性，充分發(fā)揮監(jiān)護儀器