帶狀皰疹感染后的神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)內(nèi)科

1、帶狀皰疹感染后的神經(jīng)系統(tǒng)病變,華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 崔梅,,帶狀皰疹感染后病毒可以一種非活動(dòng)的形式潛伏在顱神經(jīng)，脊神經(jīng)節(jié)，脊神經(jīng)根中.在某些特定的情況下，病毒再次活動(dòng)從而出現(xiàn)一系列的臨床癥狀。大約有1—5%的帶狀皰疹患者可繼發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。表現(xiàn)為感染后神經(jīng)痛，由于神經(jīng)根受累而出現(xiàn)的感覺或運(yùn)動(dòng)障礙，腦膜腦炎，脊髓炎，及腦血管病變,帶狀皰疹后的顱神經(jīng)病變,此病變最常發(fā)生于帶狀皰疹病毒感染后的數(shù)周內(nèi)，（1）三叉神經(jīng)：帶狀皰疹好發(fā)于胸背部，之

2、后可繼發(fā)三叉神經(jīng)眼支受累常伴發(fā)有皰疹性角膜炎，如果不及時(shí)的診斷和治療常常是導(dǎo)致失明的原因。（2）面神經(jīng)：累及面神經(jīng)可出現(xiàn)病變側(cè)的面癱，常伴有外耳道和鼓膜的帶狀皰疹及聽覺過敏。被稱為Ramsay Hunt綜合癥。此綜合征的預(yù)后不及特發(fā)性的Bell麻痹。（3）其他：少數(shù)情況下，患者可由于累計(jì)動(dòng)眼神經(jīng)而出現(xiàn)眼肌麻痹。后組顱神經(jīng)很少受累。,,治療： 由于缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持，目前的治療方案都屬于經(jīng)驗(yàn)用藥。我們推薦口服阿昔洛韋800mg，每日五

3、次。若出現(xiàn)了三叉神經(jīng)眼支受累的癥狀，療程至少要達(dá)到7天。,治療后神經(jīng)痛（PHN）,特點(diǎn)：（1）好發(fā)于60歲以上的老年人或免疫缺陷的患者。（2）疼痛時(shí)間一般為幾個(gè)月，少數(shù)病人持續(xù)數(shù)年。(3) 疼痛表現(xiàn)為持續(xù)性燒灼樣, 刀割樣疼痛。可伴有感覺過敏，感覺減退，或感覺異常。疼痛的范圍要比皮膚帶狀皰疹區(qū)大。,,預(yù)防：曾對(duì)于60歲以上的帶狀皰疹患者試用阿昔洛韋800mg 每日五次，7—10天。但未發(fā)現(xiàn)有明顯的預(yù)防作用。目前尚無有效藥物可預(yù)防發(fā)作

4、。治療：（1）三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林25—75mg/d，每日三次，或每晚頓服。效果不佳時(shí)，可加用少量吩噻嗪類藥物（2）抗癲癇藥：卡馬西平600—1200mg/d，或苯妥英納0.1g tid?？蓽p輕疼痛。（3）腎上腺皮質(zhì)激素：緩釋氫化可的松片10—30mg,每日二次。 或疼痛區(qū)局部浸潤用藥對(duì)部分病人有效。（4）其他：口服或肌肉注射VitB1和VitB12.,帶狀皰疹后病毒性腦炎,特點(diǎn): (1) 帶狀皰疹后腦炎多發(fā)于中年和老年.

5、(2) 發(fā)病前有帶狀皰疹感染的病史.大約有6% 的病例可伴發(fā)腦病(3) 腦部癥狀通常在皮疹后3—5周，皰疹已經(jīng)消退皮膚留有色素斑時(shí)出現(xiàn)。與皰疹同時(shí)出現(xiàn)者少見。（4）主要表現(xiàn)為頭痛，煩躁，嘔吐，發(fā)熱，譫妄，定向力障礙，精神錯(cuò)亂，昏迷甚至死亡。（5）查體可有腦膜刺激征，肢體無力，偏癱等。（6）患者一般癥狀比較輕，可以完全治愈，但老年人或伴發(fā)三叉神經(jīng)眼支受累者可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。,帶狀皰疹感染后脊髓炎,脊髓炎是一種少見的并發(fā)癥，好發(fā)于免

6、疫抑制的患者。值得注意的是帶狀皰疹病毒往往彌漫性的感染脊髓，而不會(huì)局限在皰疹破潰的部位。脊髓組織的病理切片可見脊髓脫髓鞘，出血性壞死，壞死性血管炎，以及血管內(nèi)血栓形成。在神經(jīng)節(jié)中可看到核內(nèi)包涵體。,,臨床特點(diǎn)：（1）此病可見于免疫過度活躍或免疫抑制的患者。對(duì)于免疫活躍的患者往往為亞急性起病，對(duì)于免疫抑制的患者起病往往比較隱襲，緩慢進(jìn)展。（2）主要表現(xiàn)為進(jìn)行性的肢體無力和感覺障礙。大約1/2的病人可出現(xiàn)括約肌功能障礙。（3）起病往

7、往是單側(cè)的，或是雙側(cè)但不對(duì)稱的。運(yùn)動(dòng)障礙和后索癥狀以皰疹側(cè)為重，而脊丘束癥狀以皰疹對(duì)側(cè)為重。大約不到1/3的患者可出現(xiàn)橫貫性脊髓損傷的表現(xiàn)。 （4）沒有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，MRI可看到彌散或局限髓內(nèi)異常信號(hào)，部分病人可出現(xiàn)增強(qiáng)。,帶狀皰疹后腦炎或脊髓炎的診斷,（1）腦脊液：外觀清亮，白細(xì)胞輕度或中度增高。以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)輕度或中度增高，糖及氯化物定量正常。（2）早期診斷方法，早期可用PCR方法對(duì)帶狀皰疹的DNA進(jìn)行檢測， 但適

8、應(yīng)用此方法，有一個(gè)診斷時(shí)間窗，超過了這個(gè)時(shí)間，病毒的DNA將在腦脊液中消失。（3）抗病毒抗體：并非在每一個(gè)病人的腦脊液中都能找到抗病毒抗體，但若只在血液中找到抗帶狀皰疹病毒的抗體對(duì)于診斷沒有意義，因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)的成年人中，血清中的抗體都為陽性。,帶狀皰疹后腦炎及脊髓炎的治療,（1）抗病毒藥物：阿昔洛韋是目前的首選藥物，50%可通過血腦屏障，對(duì)于細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的病毒有抑制其DNA合成的作用，,,（2）激素治療：目前尚有爭議，觀點(diǎn)有二激素可破

9、壞或減少淋巴細(xì)胞，抑制干擾素和抗體的形成，可能增加病毒復(fù)制，導(dǎo)致感染擴(kuò)散。激素有非特異性的抗炎作用，能降低毛細(xì)血管的通透性，保護(hù)血腦屏障，消除腦水腫。同時(shí)還能穩(wěn)定溶酶體，防止有害物質(zhì)的釋放。目前研究表明，激素可明顯減輕腦和脊髓的腫脹，臨床癥狀的出現(xiàn)多在病毒血癥期之后，而干擾素的產(chǎn)生多發(fā)生與病毒血癥期，故出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后應(yīng)用激素不會(huì)增加病毒的復(fù)制， 現(xiàn)在主張短期，大量應(yīng)用，逐漸減量，10—14天停用。,,（3）其他：干擾素-α，60