帕金森正品剖析

1、護(hù)理查房：帕金森病,指導(dǎo)老師：馬偉亞實(shí)習(xí)生：張馨文 徐華 徐海麗 孫迪佳 陳琴,——神經(jīng)內(nèi)科（三）,,?疾病知識(shí) ?病史介紹 ?護(hù)理診斷與措施 ?疑問討論,目錄,帕金森?。≒arkinson’s disease，PD） 又稱震顫麻痹，主要病理改變是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性和路易小體形成，以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)減少、肌強(qiáng)直和體位不穩(wěn)為主要臨床特征

2、。本病多發(fā)生于50－60歲以上的中老年人，但在遺傳分型中也有家族性和少年性帕森病。,,,疾病知識(shí),,,,帕金森病?的確切病因至今未明。遺傳因素、環(huán)境因素、年齡老化、氧化應(yīng)激等均可能參與PD多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡過程。,疾病知識(shí)：病因,疾病知識(shí)：病因,,,,環(huán)境因素,年齡因素,家族遺傳性,流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，帕金森病的患病率存在地區(qū)差異，所以人們懷疑環(huán)境中可能存在一些有毒的物質(zhì)，損傷了大腦的神經(jīng)元。,帕金森主要發(fā)生于中老年人，40歲以

3、前發(fā)病少見，提示老齡與發(fā)病有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，自30歲以后，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元、酪氨酸氧化酶和多巴脫羧酶活力，紋狀體多巴胺遞質(zhì)水平隨年齡增長(zhǎng)逐漸減少。然而，僅少數(shù)老年人患此病，說明生理性多巴胺能神經(jīng)元蛻變不足以致病，年齡老化只是本病發(fā)病的促發(fā)因素。,醫(yī)學(xué)家們?cè)陂L(zhǎng)期的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)帕金森病似乎有家族聚集的傾向，有帕金森病患者的家族其親屬的發(fā)病率較正常人群高一些。,,,臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)遲緩 病人隨意運(yùn)動(dòng)減少、減慢，多表現(xiàn)為開始的動(dòng)作困難和緩慢

4、面肌強(qiáng)使面部表情呆板，雙眼凝視和瞬目動(dòng)作減少，笑容出現(xiàn)或消失的慢，造成面具臉。精細(xì)動(dòng)作難以完成，有書寫時(shí)越寫越小的傾向，稱“小寫癥”。姿勢(shì)步態(tài)異常 早期走路拖步邁步時(shí)身體前傾，行走時(shí)上肢協(xié)同擺動(dòng)的聯(lián)合動(dòng)作減少或消失。晚期由坐位、臥位起立困難?！盎艔埐綉B(tài)”邁步后碎步、往前沖，越走越快，不能立刻停步。,,,臨床表現(xiàn),,,臨床表現(xiàn),,檢查者活動(dòng)患者的肢體、頸部或軀干時(shí)可覺察到有明顯的阻力，這種阻力的增加呈現(xiàn)各方向均勻一致的特點(diǎn)，類似彎曲

5、軟鉛管的感覺，故稱為“鉛管樣強(qiáng)直”（lead-pipe rigidity）?；颊吆喜⒂兄w震顫時(shí)，可在均勻阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓，如轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪，故稱“齒輪樣強(qiáng)直” (cogwheel rigidity)。,藥物治療,多巴胺替代治療,補(bǔ)充腦內(nèi)多巴胺的不足，使乙酰膽堿一多巴胺系統(tǒng)重獲平衡。 左旋多巴是醫(yī)治帕金森病的主要藥物：（1）左旋多巴胺（2）美多巴：是左旋多巴200mg和芐絲胼50mg或左旋多巴100mg和芐絲胼25mg的混合

6、劑。（3）息寧（左旋多巴200mg，卡比多巴50mg），與美多巴的功效相似。 雖然左旋多巴對(duì)帕金森病的治療是一個(gè)重大突破，但長(zhǎng)期（一般3-5年）應(yīng)用時(shí)，可出現(xiàn) “長(zhǎng)期左旋多巴綜合征”。（1）發(fā)生“劑末現(xiàn)象”，即每一劑藥物的療效。在服下一劑前出現(xiàn)癥狀加重，它與服藥周期有關(guān)，是可預(yù)知的。（2）“開-關(guān)現(xiàn)象”，癥狀加重與緩解的波動(dòng)，與服藥時(shí)間無關(guān)，不能預(yù)知。（3）不自主的異動(dòng)癥，發(fā)生在血漿多巴胺水平最高峰時(shí)，或整個(gè)藥物有效期持續(xù)存

7、在。,藥物治療,藥物治療,,多巴胺替代治療,,手術(shù)治療,多巴胺替代治療,,蒼白球毀損術(shù),丘腦毀損術(shù)火罐網(wǎng),深部腦刺激療法,立體定向放射治療,,,,,,,,,,,,,,,3,4,5,2,,6,1,,,軀體活動(dòng)障礙 與黑質(zhì)病變、錐體外系功能障礙所致震顫、肌強(qiáng)直、體位不穩(wěn)、隨意運(yùn)動(dòng)異常有關(guān),營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與吞咽困難、飲食減少和肌強(qiáng)直、震顫所致集體消耗量增加有關(guān),長(zhǎng)期自尊低下 與震顫、流涎、面肌強(qiáng)直等身體形象改變和語(yǔ)言障

8、礙、生活依賴他人有關(guān),知識(shí)缺乏 缺乏本病相關(guān)知識(shí)和藥物相關(guān)知識(shí),語(yǔ)言溝通障礙 與咽喉部、面部肌肉強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)減少、減慢有關(guān),無能性家庭應(yīng)付 與疾病進(jìn)行性加重，病人長(zhǎng)期需要照顧，經(jīng)濟(jì)或人力困難有關(guān),,,,7,潛在并發(fā)癥 外傷、壓瘡、感染、便秘等,護(hù)理問題,護(hù)理要點(diǎn),,病情介紹,主訴：患者汪天法，男，53歲，因“氣急20余天，意識(shí)喪失1次”入院。 現(xiàn)病史：患者20余天前出現(xiàn)氣急，伴咳嗽，伴咳痰，痰白，伴頭

9、暈，意識(shí)喪失1次，呼之不應(yīng)，呼吸節(jié)律不規(guī)則，嘴唇發(fā)紫，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無肢體抽搐，無大小便失禁等，至我院急診就診，予氣管插管，佐朋2.5g靜滴抗感染，,同時(shí)化痰、護(hù)胃、補(bǔ)液等治療，癥狀好轉(zhuǎn)后予拔氣管插管，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，  自病以來，神清，睡眠一般，胃納一般，二便無殊，體重?zé)o明顯減輕既往帕金森氏病5年，服用美多巴0.5# qid，咪多吡1# bid，森福羅0.5# tid。,初步診斷: 1、呼吸衰

10、竭 2、肺部感染 3、低鈉血癥 4、帕金森氏病,病情介紹,既往史:否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“心臟病”、“肝炎”、“肺結(jié)核”等病史，否認(rèn)重大手術(shù)外傷史，否認(rèn)中毒、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。其他：家族史:父母已故，1兄弟1姐妹健在，均體健，否認(rèn)類似疾病史，否認(rèn)家族中Ⅱ系Ⅲ代傳染病、遺傳病、精神病、家族性疾病及腫瘤性疾病史,病情介紹,查體：神志清，口齒清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏

11、 運(yùn)動(dòng)：姿勢(shì)與步態(tài)臥床未查 肌力：  左上肢5級(jí)  下肢5級(jí)  右：上肢5級(jí)  下肢5級(jí) 肌張力：左：上肢升高 下肢升高  右：上肢升高 下肢升高 肌營(yíng)養(yǎng)情況：正常      不自主運(yùn)動(dòng)：有四肢靜止性震顫       

12、0;   肌纖維震顫：無       指鼻試驗(yàn)：左;正常  右:正常 輪替動(dòng)作：左：正常 右：正常輔助檢查：輔檢：我院急診2015-07-16肺部CT示：兩側(cè)胸腔積液，兩肺下葉炎癥首先考慮，建議治療后復(fù)查。  2015-07-22血?dú)?電解質(zhì)：二氧化碳分壓：44.9mmHg，鈉134mmol/L。,病情介紹,目前主要病情：脈搏為102次/分，呼吸為24

13、次/分，血氧飽和度為99%，血壓為110/75mmHg 體溫37.5℃ ；意識(shí)清，GCS評(píng)分15分，瞳孔等大等圓，直徑均為3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏；四肢肌力為Ⅴ級(jí),四肢靜止性震顫，肌張力增高，ADL評(píng)分為III級(jí)，疼痛評(píng)分為0分，跌倒評(píng)分為8分，壓瘡評(píng)分為16分，患者尾骶部有7X10cm的一期壓瘡，左足跟有5X6的一期壓瘡，咳白色粘性狀痰，遵醫(yī)囑予特別護(hù)理，軟食，患者對(duì)自身疾病知情，積極配合治療。目前使用的藥物：多巴絲肼片（美多芭）

14、 口服 0.5#qid司來吉蘭片（咪多吡） 口服 1# bid鹽酸普拉克索片（森福羅） 口服 0.5# tid（佐朋）注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉鹽酸氨溴索注射液（沐舒坦）,病情介紹,診療經(jīng)過:入院后予美多芭、森福羅、珂丹、金剛烷胺等控制帕金森癥狀，沐舒坦化痰，邦達(dá)抗感染，阿漠樂護(hù)胃，補(bǔ)液等治療。治療期間出現(xiàn)二氧化碳潴留，氧合下降，予氣管插管，機(jī)械通氣，8.3日轉(zhuǎn)入腦科重癥室加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，予心電監(jiān)護(hù)，抗感染、祛痰護(hù)胃液體支

15、持及其他對(duì)癥治療，8.14日行經(jīng)皮氣管切開，8.18日脫呼吸機(jī)，氣切口吸氧，呼吸平穩(wěn)，氧合可。痰培養(yǎng)為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌感染，現(xiàn)亞胺培南針0.5 q6h靜滴抗感染治療 ，8.25日轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科三繼續(xù)治療。病人現(xiàn)狀：氣切口吸氧，呼吸平穩(wěn)，指脈氧合100%，咳嗽力可，痰液較前減少。心率偏快，血壓平穩(wěn)，無發(fā)熱。出入量基本平衡。查體：神志清，精神可，雙側(cè)瞳孔等大圓，直徑約為3mm，對(duì)光反射遲鈍，頸軟，兩肺呼吸音粗，未及

16、明顯羅音，律尚齊，心臟瓣膜區(qū)未及雜音，腹軟，肝脾未及，四肢肌張力增高，肌力IV級(jí)，腱反射（++），雙側(cè)巴氏征陰性，雙下肢無水腫。,護(hù)理診斷,有受傷的危險(xiǎn) 與活動(dòng)耐力不足有關(guān)有皮膚完整性受傷的危險(xiǎn) 與患者自身因素有關(guān)活動(dòng)無耐力 與疾病和身體虛弱有關(guān)調(diào)節(jié)障礙：電解質(zhì)紊亂 與酸堿平衡失調(diào)有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)有皮膚完整性受傷的危險(xiǎn) 與剪切力摩擦力增加有關(guān)清理呼吸道無效 與呼

17、吸衰竭、身體虛弱有關(guān)電解質(zhì)紊亂,護(hù)理措施,一、安全護(hù)理 1、安全配置保護(hù)性床欄，傳呼器置于病人床邊 2、妥善固定胃管，避免拉出 3、密切觀察病情變化，注意其頭部位置，氣管套管系帶時(shí)必須打死結(jié) ，防止氣管套管脫落，引起呼吸困難 4、定期巡視 5、有人陪護(hù)，防止自傷,護(hù)理措施,二、飲食護(hù)理 1、予高熱量、高維生素、高纖維素、低鹽低脂、適量?jī)?yōu)質(zhì)

18、蛋白的易消化飲食 2、由于鼻飼法供給膳食的時(shí)間往往較長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)成分及配制必須合理，方能維持其對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的需求和增強(qiáng)對(duì)疾病的抵抗力。合理安排總熱量、糖、蛋白質(zhì)、脂肪的用量和灌注次數(shù)等，并應(yīng)按時(shí)配制?？捎糜诒秋暤牧髻|(zhì)食物有牛奶、豆?jié){、雞蛋、藕粉、米粉、豆粉、雞湯、奶粉、橘汁、西紅柿汁、新鮮果汁、菜汁等。如果帕金森患者需用特別多量的某種營(yíng)養(yǎng)素，或需限制某種營(yíng)養(yǎng)素時(shí)，可臨時(shí)增減調(diào)整流食的成分,護(hù)理措施,三、生活護(hù)理 1、

19、 個(gè)人衛(wèi)生的護(hù)理：經(jīng)常清潔皮膚，勤換被褥、衣服、勤洗澡，協(xié)助床上擦浴，每天1~2次 2、皮膚護(hù)理：墊氣墊床，保持床單位整潔、干燥，定時(shí)翻身、拍背，并注意做好骨突處保護(hù)，預(yù)防壓瘡 3、提供生活方便：將生活日用品固定放置于患者伸手可及處，方便病人取用 4、采取有效溝通方式：氣管切開患者不能發(fā)聲，可指導(dǎo)病人采用手勢(shì)、紙筆等溝通方式與他人交流，在與病人溝通時(shí)態(tài)度和藹、誠(chéng)懇，注意尊重病人,護(hù)理

20、措施,5、保持大小便通暢：鼻飼液多選用含纖維素多的，每天雙手順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑予緩瀉劑，或予開塞露塞肛;妥善放置導(dǎo)尿管，避免導(dǎo)管折疊 6、氣管切開護(hù)理:加強(qiáng)口腔護(hù)理，注意濕化氣道，予正確吸痰，密切觀察患者生命體征及氣切口情況,護(hù)理措施,四、運(yùn)動(dòng)護(hù)理 疾病早期 指導(dǎo)病人維持和增加業(yè)余愛好，堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉注意保持身體和各關(guān)節(jié)的活動(dòng)強(qiáng)度和最大活動(dòng)范圍 疾病中期 對(duì)于已出現(xiàn)某些功能障礙或起坐已感到困

21、難的動(dòng)作要有計(jì)劃有目的的鍛煉 疾病晚期 病人出現(xiàn)顯著的運(yùn)動(dòng)障礙而臥床不起，應(yīng)幫助病人采取舒適體位，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，按摩四肢肌肉,護(hù)理措施,五、用藥護(hù)理 1、告知病人本病需要長(zhǎng)期或終身服藥 2、讓病人了解常用藥的種類、用法、服藥注意事項(xiàng)、療效及不良反應(yīng)的觀察與處理 3、告知病人長(zhǎng)期服藥過程中可能會(huì)出現(xiàn)某些癥狀加重或療效減退 4、讓病人了解用藥過程可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及應(yīng)對(duì)方法

22、 5、遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，注意觀察療效、不良反應(yīng),護(hù)理措施,六、心理護(hù)理 應(yīng)細(xì)心觀察病人的心理反應(yīng)，告知病人身體健康狀態(tài)改變所造成的影響，不利于應(yīng)對(duì)的因素，及時(shí)給予正確的信息和引導(dǎo)；指導(dǎo)病人家屬關(guān)心體貼病人，多鼓勵(lì)、少指責(zé)和念叨，減輕病人的心理壓力，保持良好心態(tài)，減輕焦慮、恐懼。,護(hù)理措施,七、健康教育 1、皮膚護(hù)理指導(dǎo) 2、活動(dòng)與休息指導(dǎo) 鼓勵(lì)病人樹立信心，堅(jiān)持主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)的最大范圍，加強(qiáng)日常生活動(dòng)

23、作訓(xùn)練 3、安全指導(dǎo) 4、照顧者指導(dǎo) 1）本病為一種無法根治的疾病，疾病長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或數(shù)十年，應(yīng)給予病人好的家庭支持2）照顧著應(yīng)體貼關(guān)心病人，協(xié)助日常生活的照顧3）督促病人遵醫(yī)囑正確服藥，防止錯(cuò)服、漏服4）、如出現(xiàn)發(fā)熱、療效減退、運(yùn)動(dòng)障礙等時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診,康復(fù)指導(dǎo),1．放松和呼吸鍛煉：身體盡可能舒服地仰臥。閉上眼睛，開始深而緩慢地呼吸。并放松全身肌肉。  2．面部動(dòng)作鍛煉：皺眉動(dòng)作、微笑、

24、大笑、露齒而笑、撅嘴、吹口哨、鼓腮等。    3．手部的鍛煉：患者應(yīng)該經(jīng)常伸直掌指關(guān)節(jié)，展平手掌，可以用一只手抓住另一只手的手指向手背方向搬壓，防止掌指關(guān)節(jié)畸形。   4．下肢的鍛煉：雙腿稍分開站立，雙膝微屈，向下彎腰，雙手盡量觸地。左手扶墻，右手抓住右腳向后拉維持?jǐn)?shù)秒鐘，然后換對(duì)側(cè)下肢重復(fù)。   5．步態(tài)鍛煉：步態(tài)鍛煉時(shí)要求患者雙

25、眼直視前方，身體直立，起步時(shí)足尖要盡量抬高，先足跟著地再足尖著地，跨步要盡量慢而大，兩上肢盡量在行走時(shí)作前后擺動(dòng)。其關(guān)鍵是要抬高腳和跨步要大。病人在起步和行進(jìn)中，常常會(huì)出現(xiàn)“僵凍現(xiàn)象”出現(xiàn)，腳步邁不開，就象粘在地上了一樣。遇到這種情況：首先將足跟著地，全身直立站好。在獲得平衡之后，再開始步行，必須切記行走時(shí)先以足跟著地，足趾背屈，然后足尖著地。在腳的前方每一步的位置擺放一塊高10-15公分的障礙物，做腳跨越障礙物的行走鍛煉。但這種方法比