產(chǎn)血出血指南的解讀

1、產(chǎn)后出血指南的解讀,馬俊華,指胎兒經(jīng)陰道娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量超過(guò)500ml者,剖宮產(chǎn)達(dá)到1000ml,概念,產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，是我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡的首常用的估計(jì)出血量的方法有：（１）稱重法或積法；（２）監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)；（３）休克指數(shù)法，休克指數(shù)＝心率／收縮壓（ｍｍ Ｈｇ），見(jiàn)２；（４）血紅蛋白水平測(cè)定，血紅蛋白每下降１０ ｇ／Ｌ，出血量為４００～５００ ｍｌ。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不

2、能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度＞要原因。發(fā)生率：約占分娩總數(shù)的2%～3%。預(yù)后與失血量、產(chǎn)婦體質(zhì)、失血速度有關(guān)。,,【病因】,1、子宮收縮乏力：最常見(jiàn)2、胎盤(pán)因素胎盤(pán)剝離不全胎盤(pán)剝離后滯留胎盤(pán)嵌頓胎盤(pán)粘連3、軟產(chǎn)道裂傷4、凝血功能障礙,,,產(chǎn)后出血的高危因素,所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生 有些孕產(chǎn)婦:如妊娠期

3、高血壓疾病妊娠合并貧血脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理理改變,【臨床表現(xiàn)及診斷】,主要表現(xiàn)為胎兒娩出后陰道流血過(guò)多繼發(fā)貧血、失血性休克及感染。診斷時(shí)注意明確病因。,（一）子宮收縮乏力,出血特點(diǎn):出現(xiàn)在胎盤(pán)剝離后，在未剝離前陰道不流血或僅有少量流血，胎盤(pán)剝離后因?qū)m縮乏力使子宮出血不止。出血多為間歇性流血、出血暗紅、有血凝塊。有時(shí)陰道流血不多，但按壓宮底有大量血液或血塊自陰道涌出。產(chǎn)

4、婦可出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。腹部檢查宮底較高或子宮軟，子宮輪廓不清，按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后子宮變硬、流血減少。,（一）子宮收縮乏力,測(cè)量失血量：應(yīng)作好血液收集以準(zhǔn)確測(cè)量失血量。1、稱重法失血量=[分娩后的敷料重（濕重）-分娩前的敷料重（干重）]/1.05(血液比重g/ml)2、容積法用專用產(chǎn)后接血容器收集血液，用量杯測(cè)量失血量。3、面積法如血染沙布10cm×10cm為10ml, 15cm×15cm為15ml

5、來(lái)計(jì)算，粗略估計(jì)失血量。,（二）胎盤(pán)因素,胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤(pán)未娩出，陰道大量流血，色暗紅，應(yīng)考慮胎盤(pán)因素，如胎盤(pán)部分剝離、嵌頓、胎盤(pán)部分粘連或植入。胎盤(pán)殘留是引起產(chǎn)后出血的常見(jiàn)原因，胎盤(pán)娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤(pán)及胎膜是否完整。胎盤(pán)胎兒面有斷裂血管，應(yīng)想到副胎盤(pán)殘留。,（三）軟產(chǎn)道裂傷,胎兒娩出后，立即出現(xiàn)陰道持續(xù)不斷的出血，色鮮紅，能自凝，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷，應(yīng)仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道。1、宮頸裂傷：常發(fā)生在宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處，有時(shí)可上延至子

6、宮下段。2、陰道裂傷：多在陰道側(cè)壁、后壁和會(huì)陰部，多呈不規(guī)則裂傷。3、會(huì)陰裂傷：分為4度：,（三）軟產(chǎn)道裂傷,3、會(huì)陰裂傷：分為4度：Ⅰ度裂傷：指會(huì)陰部皮膚及陰道口粘膜撕裂，出血不多。Ⅱ度裂傷：指裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂，裂傷多不規(guī)則，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多。Ⅲ度裂傷：指裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展，肛門(mén)外括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整。Ⅳ度裂傷：指肛門(mén)、直腸和陰道完全貫通，直腸腔外露，

7、組織損傷嚴(yán)重，出血量不一定多。,會(huì)陰裂傷,（四）凝血功能障礙,如子宮收縮良好，胎盤(pán)胎膜完整，檢查軟產(chǎn)道無(wú)損傷，而產(chǎn)婦出現(xiàn)持續(xù)性陰道流血，血液不凝固，同時(shí)可出現(xiàn)全身多部位出血，應(yīng)考慮凝血功能障礙。根據(jù)病史、出血特點(diǎn)及有關(guān)凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查，可作出診斷。,,不同類(lèi)型產(chǎn)后出血的鑒別,【處理】,原則針對(duì)病因迅速止血糾正休克防治感染注意：分秒必爭(zhēng)進(jìn)行搶救,【處理】,宮縮乏力： 按摩子宮 應(yīng)用縮宮劑 紗布條填塞子宮 結(jié)扎

8、盆腔血管 髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù) 切除子宮胎盤(pán)因素者：軟產(chǎn)道裂傷者凝血功能障礙者,1、止血,2、防治休克,3、預(yù)防感染,,手法按摩子宮,腹部按摩子宮法,經(jīng)腹按摩子宮法,腹部-陰道雙手按摩子宮法,,手法按摩子宮,腹部-陰道雙手按摩子宮法-5-10分鐘可止血,按摩子宮,宮縮劑,,,,,盆腔血管結(jié)扎術(shù),,,,,,子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù),,髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),,協(xié)助胎盤(pán)娩出,一手輕按宮底,另一手輕輕牽拉臍帶, 娩出胎盤(pán),向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)

9、胎盤(pán),使胎膜完整剝離娩,擠,,子宮切除,子宮次全切除 子宮全切除,,子宮次切,,子宮全切,,軟產(chǎn)道損傷,及時(shí)、準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷 宮頸裂傷 陰道裂傷 會(huì)陰裂傷,【處理】,宮縮乏力胎盤(pán)因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙,1、止血,2、防治休克,3、預(yù)防感染,在止血治療的同時(shí)應(yīng)積極預(yù)防與搶救休克。,在搶救過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌操作，搶救后應(yīng)用大劑量抗生素預(yù)防感染。積極改善一般狀況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，注意休息，給予支持療法。,預(yù)防,（

10、1）妊娠期---重視產(chǎn)前保健積極治療全身性疾病，對(duì)于合并凝血功能障礙、重癥肝炎等不宜繼續(xù)妊娠的婦女，及時(shí)終止妊娠。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕婦，督促提前到有搶救條件的醫(yī)院住院分娩。,（2）分娩期—正確處理產(chǎn)程 第一產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)婦情況和產(chǎn) 程進(jìn)展；安慰產(chǎn)婦，消除緊張情緒；合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；注意飲食，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)。有產(chǎn)后出血可能者，應(yīng)作好輸血、輸液準(zhǔn)備。,第二產(chǎn)程：指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，防止胎兒 娩出過(guò)快

11、。提高接產(chǎn)技術(shù)，認(rèn)真保護(hù)會(huì)陰；當(dāng)胎肩娩出后，立即肌注縮宮素10U。,第三產(chǎn)程是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。胎兒娩出后，不宜過(guò)早牽拉臍帶，可等待15分鐘；胎盤(pán)娩出后仔細(xì)檢查是否完整，有殘留應(yīng)及時(shí)取出。常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)撕裂或血腫，有損傷及時(shí)縫合。準(zhǔn)確收集并測(cè)量產(chǎn)后出血量。,產(chǎn)褥期—加強(qiáng)產(chǎn)后觀察,產(chǎn)后出血80%發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)-產(chǎn)后2h內(nèi)產(chǎn)婦應(yīng)留在產(chǎn)房觀察2小時(shí)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦一般情況、生命體征、宮縮、陰道流血等情況，無(wú)異常送回病房，

12、繼續(xù)觀察宮縮及陰道出血。鼓勵(lì)產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱，不能排空者應(yīng)予導(dǎo)尿。早期哺乳可刺激子宮收縮，減少陰道流血量。,難治性產(chǎn)后出血(PPH),具有以下特點(diǎn)①經(jīng)按摩子宮、使用宮縮劑、靜推鈣劑及剖宮產(chǎn)術(shù)中熱敷子宮等各種保守治療方法無(wú)效②出血速度快,胎兒娩出1h內(nèi)出血≥1500ml③出血已導(dǎo)致凝血功能障礙或MODS 符合① + ②或① + ③均可作出診斷,國(guó)際AFE登記診斷標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停：急

13、性缺氧，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止；凝血機(jī)制障礙：有血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶增加的實(shí)驗(yàn)室證據(jù),或臨床上表現(xiàn)為無(wú)法解釋的嚴(yán)重出血；上述癥狀發(fā)生在產(chǎn)程中（子宮肌收縮宮頸擴(kuò)張期）、分娩、剖宮產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后30min內(nèi)；對(duì)上述癥狀缺乏其他有意義的解釋,目前國(guó)際公認(rèn)肺血管內(nèi)找到胎兒有形成分不再是確診AFE的依據(jù)，只是支持診斷· 診斷AFE主要根據(jù)臨床癥狀及體征· 對(duì)不典型病例，仍需通過(guò)排除其他原因后確定診斷,不典

14、型子宮破裂原因,胎盤(pán)或胎兒覆蓋破裂口 子宮后壁破裂 不完全性破裂無(wú)明顯癥狀者 完全性破裂胎兒尚在子宮內(nèi) 破裂處無(wú)大血管或出血緩慢者 不完全性破裂出血流向闊韌帶內(nèi),2014中國(guó)產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南：使用宮縮劑建議,制劑建議縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血首選常規(guī)推薦卡貝縮宮素半衰期長(zhǎng)（40-50分鐘），起效快（2分鐘），給藥簡(jiǎn)便100ug單劑靜脈推注，可減少治療性宮縮劑的應(yīng)用安全性與縮宮素相似麥角新堿當(dāng)無(wú)催產(chǎn)素時(shí)可替

15、代米索前列醇當(dāng)無(wú)催產(chǎn)素時(shí)可替代欣母沛 收縮子宮下段,纖維蛋白溶解系統(tǒng),D-二聚體,產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）,積極處理第三產(chǎn)程,預(yù)防產(chǎn)后出血 (胎兒娩出后) 預(yù)防性使用宮縮劑 延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶 預(yù)防性子宮按摩,產(chǎn)后出血處理原則,補(bǔ)充血容量,防治休克根據(jù)病因止血防治并發(fā)癥,胎盤(pán)植入防治產(chǎn)后出血措施,血管阻斷術(shù)子宮壓迫縫合 (UCS) 宮腔填塞,產(chǎn)后出血的防治流

16、程,產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期 分別啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)急救方案病因治療是產(chǎn)后出血的最重要的治療團(tuán)體協(xié)作十分重要,,,產(chǎn)科大量輸血方案（massive transfusion protocol，MTP）,紅細(xì)胞：血漿：血小板以1:1:1 的比例 如10 U 紅細(xì)胞懸液+1000 ml新鮮冰凍血漿+1U 機(jī)采血小板輸注 如果條件允許，還可以考慮及早應(yīng)用rFⅦa,止血復(fù)蘇,早期、積極的輸注血漿及