痛風(fēng)的診治指南解讀

1、原發(fā)性痛風(fēng)診治指南解讀,,高尿酸血癥與痛風(fēng)的定義臨床表現(xiàn)輔助檢查痛風(fēng)診斷治療方案及原則,提 綱,尿酸的作用,神經(jīng)刺激：尿酸結(jié)構(gòu)與咖啡因和其它神經(jīng)刺 激劑相似，可增加敏捷和智慧抗氧化劑：象Vit C樣作為抗氧化劑，減少氧 化應(yīng)激的傷害升血壓： 人類從爬行至直立時(shí)，血壓升高可增加腦供血,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時(shí)血清中尿酸含量超過416μmol/L (7.0mg/

2、dl)；不分性別、年齡 這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。,o,,,c,,c,c,c,o,o,c,HN,HN,HN,HN,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,痛風(fēng)的定義,,痛風(fēng):是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病 ，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。痛風(fēng)特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并

3、發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損.痛風(fēng)的屬性:屬于代謝性風(fēng)濕病范疇,高尿酸血癥≠痛風(fēng),5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng) 1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高 1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng) 高尿酸血癥—生化類型 痛風(fēng)—臨床疾病,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見的、最初的臨床表現(xiàn) 尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制

4、,尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導(dǎo)致細(xì)胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。,,痛風(fēng)急性發(fā)作誘因,飲酒 過度疲勞創(chuàng)傷 受涼藥物 高嘌呤飲食手術(shù)（術(shù)后3～5天

5、） 放療,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié),跖趾關(guān)節(jié) 膝足背 腕踝 指足跟 肘,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn),急、快、重、單一、非對稱 第一跖趾關(guān)節(jié)多見， 數(shù)日可自行緩解 反復(fù)發(fā)作，間期正常,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn),反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形,痛風(fēng)間歇發(fā)作期,痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增

6、高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。間歇期長短差異很大，隨著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短,慢性痛風(fēng)石病變期,痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志,痛風(fēng)臨床表現(xiàn),痛風(fēng)性腎病,痛風(fēng)性腎病：慢性高尿酸血癥腎?。阂鼓蛟龆?、低比重尿、血尿、蛋白尿。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性尿酸

7、性腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴(yán)重的尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞。尿酸性腎結(jié)石：20％以上并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查－尿酸鹽結(jié)晶X線－骨質(zhì)破壞,血尿酸,成年男性血尿酸值約為3.5-7.0mg/dl（1mg

8、/dl=59.45μmol/L），女性約為2.5-6.0mg/dl 急性發(fā)作時(shí)也可正常,尿尿酸,低嘌呤飲食5天后，24小時(shí)尿尿酸排泄量＞600mg為尿酸生成過多型（約占10%）；＜600mg提示尿酸排泄減少型（約占90%），但不能除外同時(shí)存在兩方面缺陷的情況。在正常飲食情況下，24小時(shí)尿尿酸排泄量以800mg進(jìn)行區(qū)分,關(guān)節(jié)液,量－增多，乳白色不透明 細(xì)胞數(shù)－常>50 000/ul,中性粒細(xì)胞>75％細(xì)菌培養(yǎng)陰性結(jié)

9、晶－偏振光顯微鏡下－被白細(xì)胞吞 噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光,X線,早期正常 軟組織腫脹 關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞 骨質(zhì)鑿蝕樣缺損,影像學(xué),B超 關(guān)節(jié)B超 腎臟B超,CT雙能量CT,雙能量CT,痛風(fēng)診斷,痛風(fēng)診斷應(yīng)包括病程分期、生化分型、是否并發(fā)腎臟病變、是否伴發(fā)其他相關(guān)疾病等內(nèi)容。原發(fā)性痛風(fēng)的診斷需要排除繼發(fā)性因素痛風(fēng)各期的診斷常有賴于急性發(fā)作史，因此急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷最為重要,急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)

10、 --1977年ACR,關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或具備以下12項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)）中6項(xiàng)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作＞1次炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作可見關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累,單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）無骨侵蝕的骨皮

11、質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性,治療目的,1. 迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2. 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積 促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)4. 治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。,一般治療,低嘌呤飲食 多飲水 堿化尿液 急性期休息 避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關(guān)

12、疾病的治療,飲 食,避免高嘌呤飲食：動(dòng)物內(nèi)臟（尤其是腦、肝、腎），海產(chǎn)品（尤其是海魚、貝殼等軟體動(dòng)物）和濃肉湯含嘌呤較高；魚蝦、肉類、豆類也含有一定量的嘌呤；各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等屬于堿性食物，應(yīng)多進(jìn)食 嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是啤酒 每日飲水應(yīng)在2000ml以上，以保持尿量。,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療,按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療沒有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：

13、 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids),急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---秋水仙堿,是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，一般首次劑量1mg，以后每1－2小時(shí)0.5mg，24小時(shí)總量不超過6mg。低劑量（如0.5mg～1mg Bid）使用對部分患者有效盡早使用：對癥狀出現(xiàn)在24 h內(nèi)的痛風(fēng)急性發(fā)作效

14、果較好，2/3患者數(shù)小時(shí)見效。一旦發(fā)作已持續(xù)數(shù)天則療效不佳。腎功能不全者應(yīng)減量使用。毒副作用明顯，50%～80%的患者在出現(xiàn)療效前即已出現(xiàn)胃腸道副反應(yīng)在美國很少將秋水仙堿作為控制急性GA 的首選藥, 而更多地使用NSAID 。,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---NSAIDs,各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥 能在24 h內(nèi)明顯緩解急性痛風(fēng)癥狀開始使用足量，癥狀緩解后減量,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---糖皮質(zhì)激

15、素,治療急性痛風(fēng)有明顯的療效 適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。 單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可行關(guān)節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質(zhì)激素 對于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松20－30mg/d 為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時(shí)可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。,及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時(shí)，不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥降尿酸藥物

16、不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng),急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的注意事項(xiàng),間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療,生活方式調(diào)整在開始降尿酸治療的同時(shí)，可預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿0.5mg,一日1～2次或NSAIDs 最小有效劑量，1個(gè)月--6個(gè)月,急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)多關(guān)節(jié)受累慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎或受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變尿酸性腎石病痛風(fēng)石形成尿酸性腎石病，腎功能受損,降尿酸藥物應(yīng)

17、用指征,治療目標(biāo)是使血尿酸<6mg/dl,急性發(fā)作平熄至少2周小劑量開始，逐漸加量 長期甚至終身使用在開始使用降尿酸藥物同時(shí)，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs至少1 個(gè)月 監(jiān)測不良反應(yīng)目標(biāo)水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸 ＜ 6.0mg/dl 使痛風(fēng)石吸收，血尿酸 ＜ 5.0mg/dl,降尿酸藥物使用注意事項(xiàng),,,,降尿酸藥物,抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑,,嘌呤類：別嘌醇

18、、奧昔嘌醇,非嘌呤類：非布索坦,促進(jìn)尿酸排泄的藥物,,促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑,促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶,,,降尿酸藥物,降尿酸藥物,堿化尿液的 必要性,,◆ 大量飲水，保持尿量﹥2000ml ◆ 堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右,,,,,,,,,,,,,,,堿化尿液,枸櫞酸口服液：枸櫞酸140g＋枸櫞酸鈉