痛風診治策略課件

1、痛風診治策略,,概 述,定義：痛風為嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組代謝性疾病。臨床特點：高尿酸血癥（hyperuricemia）痛風性急性關節(jié)炎反復發(fā)作痛風性慢性關節(jié)炎和痛風石慢性間質(zhì)性腎炎（痛風性腎?。┖湍I尿酸結石形成原發(fā)性痛風常與肥胖、高血糖、高血脂、高血壓、動脈硬化、冠心病等聚集發(fā)生,公元200~300年前的《希波克拉底文集》一書中已有“痛風”一詞。1787年Frobes發(fā)現(xiàn)痛風患者可同時

2、有痛風關節(jié)炎和尿路結石，認為兩者可能源于同一發(fā)病機制；1797年Wallaston首次癥實痛風石具有與尿路結石相同的成分1848年Garrod用相對密度測定分析法首次測定血清中尿酸濃度，初步奠定了痛風的實驗室診斷方法；他又于1859年證實炎癥部位均伴有尿酸鹽沉積，提出尿酸鹽沉積是痛風炎癥的致病原因。,痛風的歷史,現(xiàn)存在的問題和今后的研究思路,高尿酸血癥者僅5-10%出現(xiàn)痛風，還有不清楚的發(fā)病機制消化道排泄尿酸的機制？痛風不能根治，

3、能否開發(fā)新藥根治痛風？控制急性關節(jié)炎的藥物（秋水仙堿、DSAID）副作用太大（草藥外敷？）降血尿酸藥物太少，如別嘌醇副作用太大；促進腎臟排尿酸的藥物加重痛風性腎病（促進消化道排泄的中草藥？）開發(fā)尿酸酶？,嘌呤的代謝與清除,尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物,細胞代謝分解的核酸,其它嘌呤類化合物,食物中的嘌呤,尿酸,,內(nèi)源性80%,,,,外源性20%,酶 酶

4、 酶,,尿囊素allantoin,尿酸酶?,,動物,,,C,C,C,C2,3NH,HN1,O=,8C = O,9NH,HN7,O=,,,C,C,C,C2,NH,HN1,N-,HN7,O=,8C = O,+ H+,,,C,C,C,C2,NH,HN1,8C = O,NNa,HN7,O=,O=,O=,尿酸（三氧嘌呤）,尿酸鈉,尿酸離子,尿酸、尿酸鹽的化學結構,,,OH

5、-,H+,,,Na,,,,167,嘌呤的代謝與清除,尿酸呈弱酸性，其解離常數(shù)（pKa）為5.75（第9個氮位解離）和10.3（第3個氮位解離）。其解離度與血pH值有關。人體血液的pH為7.4，血清中約98%的尿酸為游離狀態(tài)的尿酸離子，它和鈉結合成為尿酸鈉（monosodium urate）。血清尿酸在420?mol/L（7mg/dl）左右即達達到飽和狀態(tài)。尿酸在超飽和狀態(tài)時容易形成針狀微結晶（尿酸鈉結晶）析出，沉積在關節(jié)軟骨、滑膜等結

6、締組織。腎髓質(zhì)因鈉濃度較高，易形成尿酸鈉結晶。,影響尿酸鹽可溶性的因素,,尿酸鈉的溶解度,電解質(zhì)（Na）?pH ?,蛋白多糖?白蛋白??1、?2球蛋白?,5-磷酸核糖+三磷酸腺苷,1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）+谷氨酰胺,1-氨基-5-磷酸核糖,甘氨酸,甲酰基,次黃嘌呤核苷酸(IMP),腺嘌呤核苷酸(AMP),核酸,次黃嘌呤核苷,腺嘌呤核苷,腺嘌呤,次黃嘌呤,黃嘌呤,尿酸,黃嘌呤核苷酸(XMP),鳥嘌呤核苷酸(G

7、MP),鳥嘌呤核苷,鳥嘌呤,核酸,,E3,,E1,,,,,,,,,PRPP,,,,,,,,,E2,PRPP,PRPP,,,E5,,,,,E4,,,,E6,E6,,E1：磷酸核糖焦磷酸酰胺 移換酶E2：次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶,E3：PRPP合成酶E4：次黃嘌呤核苷-5‘-磷酸脫氫酶,E5：腺苷酸代琥珀酸合成酶E6：黃嘌呤氧化酶,,,嘌呤合成代謝兩條途徑：,生物合成de novo biosynthesis,補救途

8、徑salvage pathway,次黃嘌呤核苷酸（IMP）,腺嘌呤核苷酸（AMP）,鳥嘌呤核苷酸（GMP）,肝臟,腺嘌呤,次黃嘌呤,鳥嘌呤,,,非嘌呤堿基的前體,,,,,肝臟,,,正常人體內(nèi)尿酸池平均1200mg,每天產(chǎn)生尿酸750mg,,2/3(500mg),1/3(250mg),尿酸鈉,尿酸鈉,尿囊素+CO2,,細 菌,產(chǎn)生?10%,90%排泄?,Gout,,,腎臟尿酸的排泄90%是痛風患者是屬于尿酸排除不良型主

9、要是腎臟排除尿酸的閥值較正常人高腎臟尿酸排泄有賴于：1腎小球的濾過（GFR）2近端腎小管的再吸收3分泌4分泌后再吸收藥物（利尿劑、小劑量司斯匹林、抗癆藥、環(huán)孢素A）引起的高尿酸血癥均與分泌作用的抑制有關,,,,,,100%,,,再吸收98~100%,,,,分泌50%,分泌后再吸收40%,尿酸清除值GFR×10%= 8.7±2.5ml/min,,腎小球,,近端腎小管,1,2,3,4,？,消化道尿酸排泄

10、 中草藥如痛風湯促進腸道尿酸的排泄？減少嘌呤的吸收？促進尿酸鈉的分解？如何測定？細菌產(chǎn)生尿酸酶？可否利用？,痛風的生化標志是高尿酸血癥正常男性：150~380?mol/L（2.4~6.4mg/dl）女性更年期以前血尿酸水平為100~300?mol/L（1.6~5 mg/dl），更年期后其值接近男性37℃時血清尿酸的飽和濃度約為420 ?mol/L（7 mg/dl ）> 420 ?mol/L（7 mg/

11、dl ）為高尿酸血癥,380,420,高尿酸血癥是引起痛風的危險因素；當血尿酸>10mg/dl者，痛風的發(fā)病率增加到30%~50%但高尿酸血癥者僅一部分（15%）發(fā)展為臨床痛風高尿酸血癥患者只有出現(xiàn)尿酸鹽（尿酸鈉）結晶沉積、關節(jié)炎和（或）腎病、腎結石等時，才能稱之為痛風,,高尿酸血癥,痛風,,,,？,痛風的分類,原發(fā)性痛風：尿酸排泄減少（≈90%）：腎小球濾過減少、腎小管重吸收增加、腎小管分泌減少、尿酸鹽結晶在泌尿系沉積。

12、 消化道排泄尿酸減少是否是高尿酸血癥的病因？尿酸產(chǎn)生增多（≈10%）：如限制嘌呤飲食5天后，如每日尿酸排出超過 3.57mmol（600mg），可認為是尿酸生成過多。由于上述嘌呤代謝中酶的缺陷。繼發(fā)性痛風：腎臟疾?。阅I功能衰竭）致尿酸排泄減少骨髓增生疾病致尿酸生成增多藥物抑制尿酸的排泄,臨床表現(xiàn),流行病學：原發(fā)性痛風多見于中、老年人，大多在40歲以上發(fā)病，男性占95%以上。女性多見于更年期后發(fā)病，常有家族遺傳史。

13、發(fā)病率：所有年齡段痛風的患病率為0.85%。痛風臨床表現(xiàn)的分期和分類：無癥狀期（無癥狀高尿酸血癥）急性關節(jié)炎期（急性痛風性關節(jié)炎）痛風石及慢性關節(jié)炎期（慢性痛風性關節(jié)炎）腎臟病變(痛風性腎病、尿酸結石、急性尿酸性腎病),一、無癥狀期：僅有血尿酸持續(xù)性或波動性增高男性和絕經(jīng)后女性的血尿酸大于420?mol/L(7.0mg/dl)絕經(jīng)前女性的血尿酸大于350 ?mol/L(5.8mg/dl)稱為高尿酸血癥從血尿酸升高至

14、癥狀出現(xiàn)的時間可長達數(shù)年至數(shù)十年，有些可終身不出現(xiàn)癥狀。但隨著年齡的增長出現(xiàn)痛風的比率增加。痛風癥狀的出現(xiàn)與高尿酸血癥的水平和持續(xù)時間有關。,二、急性關節(jié)炎期（急性痛風關節(jié)炎）：是痛風的首發(fā)癥狀急性發(fā)作性關節(jié)劇烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而驚醒，突然發(fā)作下肢體遠端單一關節(jié)(85%)紅、腫、熱、劇痛和功能障礙。大多24 h內(nèi)癥狀達到高峰部位：最常見為第一跖趾關節(jié)(約50%，命名Podagra)，其他部位依次為足背(跗跖)>踝&

15、gt;膝>指>肘等關節(jié),全身表現(xiàn)：常有發(fā)熱，血白細胞增高，血沉增秋水仙堿治療后，關節(jié)炎可以迅速緩解初次發(fā)作常呈自限性，一般經(jīng)2~3天或多到幾周后可自行緩解。急性期過后，受累關節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢部分(70%)伴有高尿酸血癥關節(jié)液白細胞內(nèi)、外有尿酸鹽結晶，或痛風石針吸活檢有尿酸鹽結晶，是確診本病的依據(jù),急性期緩解之后，患者全無癥狀，稱為間歇期。此期可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。少數(shù)患者僅有一次單關節(jié)炎，以后不再發(fā)作，但大多數(shù)患

16、者在一年內(nèi)復發(fā)。隨著病情的延長，發(fā)作次數(shù)頻繁，受累關節(jié)增多，疼痛時間延長，緩解速度減慢。急性發(fā)作誘因：受寒、勞累、飲酒、高蛋白、高嘌呤飲食、穿緊鞋、外傷、手術、感染等。血尿酸鹽值急劇波動時容易誘發(fā)痛風關節(jié)炎急性發(fā)作：尿酸鹽值突然升高時，可導致尿酸鹽在已經(jīng)飽和狀態(tài)的滑液中形成尿酸鹽結晶沉淀尿酸鹽值突然下降時，則可使關節(jié)內(nèi)的痛風石表面溶解，釋放出尿酸鹽結晶,pH 7.4 T 37℃尿酸鹽高最溶解度: 380umol/L,,,p

17、H,尿酸鹽結晶,T,,,白三烯B4（LTB4）,糖蛋白,IL-1,,急性痛風關節(jié)炎發(fā)病機制急性尿酸鈉鹽微結晶引起炎癥反應,1、關節(jié)血管較少；2、組織pH較低；3、基質(zhì)中含粘多糖酸及結締組織較豐富，因此尿酸鹽容易沉著在關節(jié),三、痛風石和慢性關節(jié)炎期痛風石（tophus）是痛風的一種特征性損害痛風石：尿酸鹽反復沉積可使局部組織發(fā)生炎癥、壞死，促使上皮細胞、巨噬細胞及纖維組織增生，形成結節(jié)，這種內(nèi)含有尿酸鹽結晶的結節(jié)稱之為痛風石痛風石

18、可以存在于任何 關節(jié)、肌腱和關節(jié)周圍 組織。一般以耳輪、跖 趾、指間和掌指等處多

19、 見。痛風石大小不一， 小的米粒大，大的乒乓 球大,豆渣樣,,,痛風石在關節(jié)內(nèi)形成，導致關節(jié)慢性炎癥和骨、軟骨破壞及周圍組織的纖維化和變性稱慢性痛風關節(jié)炎未經(jīng)治療病人，從第一次痛風發(fā)作后平均10年才出現(xiàn)痛風

20、石痛風石形成與高尿酸血癥程度及持續(xù)時間密切相關有效的治療可改變本病的自然發(fā)展規(guī)律，早期如能防治高尿酸血癥，可以沒有本期的表現(xiàn)。,四、腎病變（痛風性腎病和尿酸性尿路結石） 痛風性腎?。和达L性腎病：尿酸鹽沉積在腎組織引起慢性進行性間質(zhì)性腎炎，可導致腎小管萎縮、變性、纖維化及硬化。這種病理征象在腎髓質(zhì)和錐體部尤為明顯，此稱之為痛風性腎病，又稱尿酸鹽腎病病理：尸檢證實，90~100%痛風患者有腎損害。其特征性組織學表現(xiàn)是腎間質(zhì)內(nèi)

21、有尿酸鹽（尿酸鈉）結晶沉著。表現(xiàn)為小的白色針狀物沉積。其周圍有白細胞和巨噬細胞浸潤。（注：病理標本用無水乙醇脫水固定）,人類腎髓質(zhì)存在尿酸梯度，從皮質(zhì)到髓質(zhì)尿酸鹽度呈遞增趨勢，腎乳頭濃度最高造成腎臟損害最重要的因素不是血尿酸濃度，而是腎小管腔內(nèi)和腎間質(zhì)內(nèi)尿酸鹽濃度和溶解度痛風性腎病的發(fā)病機制：尿酸鹽在腎遠端小管和集合管內(nèi)的沉積導致梗阻性損害（原發(fā)性病變）和尿酸鹽在腎間質(zhì)沉積導致慢性間質(zhì)性腎炎（繼發(fā)性病變）痛風患者出現(xiàn)腎功能不全的原

22、因：除痛風性腎病外，高血壓性腎小動脈硬化、血管病變（退行性血管疾病，動脈粥樣硬化）導致腎損害也是常見的原因,病 例,患者男，52歲，體重72kg。高血壓病，高脂血癥史10年，血壓波動在160/100 mmHg左右。反復突發(fā)第一跖趾關節(jié)紅、腫、熱、劇痛伴活動障礙4年，初期每年發(fā)作2~3次，并逐年增加至每年8~10次，伴夜尿增多。1年前突發(fā)左側肢體活動障礙，當時尿蛋白+++，血糖13mmol/L，血壓為200/130 mmHg，診斷為“腦

23、梗塞”。1月前發(fā)現(xiàn)右側第一跖趾關節(jié)處出現(xiàn)小結節(jié)，測血肌酐為150 umol/L，血尿酸560 umol/L，尿蛋白++，B超示兩腎大小正常，左腎一小結石。診斷：腎功能不全的原因？,早期多無癥狀，難以明確何時開始初期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿（小管性蛋白尿）。一般病程進展較為緩慢，隨著病情的發(fā)展，蛋白尿轉變?yōu)槌掷m(xù)性腎濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多、等滲尿晚期則可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)為浮腫、高血壓、血肌酐升高，最終發(fā)展至終未期腎衰竭,臨床表現(xiàn),

24、痛風性腎病的特點,臨床表現(xiàn)多種多樣，難以預測痛風性腎病的發(fā)生，通常患痛風已長達10年以上痛風患者GFR下降（超過因年齡老化減低的范圍時），提示可能發(fā)生痛風性腎病腎臟濃縮功能損害早于腎小球功能減退痛風性腎病時痛風石沉積見于25%的患者尿路結石在痛風伴腎臟病變者高達15%高尿酸血癥的程度與腎臟病損的關系目前尚難以作出明確結論,臨床上可表現(xiàn)為急性、暴發(fā)性或慢性或輕微表現(xiàn)；腎功能不全進展速度可能相當快，也可能穩(wěn)定相當長時間，或僅表現(xiàn)

25、輕微的腎功能損害。大多數(shù)患者，特別是經(jīng)過適當治療后，并不會因痛風在導致腎病。只要保持腎小管內(nèi)較高的尿流率和堿化尿液，即可預防其沉積的產(chǎn)生。尿酸對腎臟損害雖然是完全可逆的，如果不給予及時治療，也可產(chǎn)生永久性、臨床上難以檢測到的腎小球和腎小管功能受損。痛風腎病常見于：①病情較長的痛風患者；②未經(jīng)治療或不適當治療的患者；③痛風石明顯患者。并且痛風腎病的嚴重程度與痛風的嚴重程度和持續(xù)時間大致相平行。,原發(fā)性痛風腎病與CKD繼發(fā)痛風的鑒別,

26、繼發(fā)性痛風：首先發(fā)作痛風性關節(jié)炎時有明確的腎病史如慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓病、多囊腎等繼發(fā)于原發(fā)性腎病的痛風很少見繼發(fā)性痛風平均年齡為30歲，而原發(fā)性痛風平均年齡為50歲痛風石僅出現(xiàn)在原發(fā)性痛風，繼發(fā)性痛風無痛風石原發(fā)性痛風者一般痛風性關節(jié)炎發(fā)作次數(shù)多（平均為50次），關節(jié)運動障礙明顯，出現(xiàn)腎功能損害的時間晚。繼發(fā)性痛風一般痛風發(fā)作次數(shù)少（平均為3次），關節(jié)運動障礙輕，腎功能損害出現(xiàn)時間相對較早,尿酸性尿路結石：80%以上

27、結石都是尿酸（而非尿酸鈉）結石。其余是尿酸與草酸鈣混合結石。約10%~25%的痛風患者有尿酸結石，比一般人口中的發(fā)生率高出200倍。大部分尿酸性結石呈細小泥沙樣結石，常隨尿排出，無明顯癥狀；較大者有腎絞痛、血尿、尿路感染。有40%的痛風患者，尿路結石可出現(xiàn)在關節(jié)炎發(fā)作之前，在40歲以下的痛風患者中，以尿路結石為首發(fā)癥狀者可達50%以上,與尿酸性尿路結石形成相關因素：每日尿酸排出量>700mg時，結石發(fā)生率>20%；排

28、出量達1100mg時，結石率約50%。血清尿酸水平>12mg/dl時，結石率可達50%。尿液pH值：尿中尿酸比尿酸鹽溶解度低，尤其是當尿液呈酸性，pH<5時，尿酸的溶解度僅為150mg/L。（血清尿酸濃度7mg/dl）,腎結石的理化性質(zhì),絕經(jīng)期后婦女和老年人痛風的特點,絕經(jīng)期后婦女的急性痛風關節(jié)炎受侵部位以寡關節(jié)炎或多關節(jié)炎比較常見老年人急性痛風關節(jié)炎發(fā)作時，疼痛癥狀較輕，發(fā)病比較緩慢，關節(jié)癥狀消退也比較緩慢有些老年

29、患者可能同一關節(jié)中同時存在痛風和骨關節(jié)炎兩種病變,高尿酸血癥與代謝綜合征,代謝綜合征,高尿酸血癥,肥胖,冠心病,血脂異常高脂血癥,糖耐量異常2型糖尿病,,原發(fā)性痛風（高尿酸血癥）使患者心肌梗死、腦卒中和周圍血管梗死的發(fā)生率顯著增高,實驗室及其他檢查,血尿酸測定：血清標本、尿酸酶法,血清尿酸值波動較大，應反復監(jiān)測部分患者急性關節(jié)炎發(fā)作期血尿酸不高，因腎上腺素分泌過多，促進尿酸排泄增加所致,24小時尿尿酸測定,滑囊液或痛風石內(nèi)容物檢查：,

30、關節(jié)腔穿刺液,結節(jié)自行破潰物穿刺結節(jié)內(nèi)容物,,,,,,,,,相差顯微鏡,負性雙折光針狀結晶,急性期：關節(jié)液中有85%可查到尿酸鹽結晶間歇期和慢性痛風：關節(jié)液中有50%可查到尿酸鹽結晶,X線檢查：受累關節(jié)攝片：急性關節(jié)期可見非特征性軟組織腫脹；慢性期或反復發(fā)作后，可見軟骨緣破壞，關節(jié)面不規(guī)則；典型者由于尿酸鹽侵蝕骨質(zhì)，使之呈圓形或不整齊的穿鑿樣、鑿孔樣、蟲蝕樣或弧形、圓形骨質(zhì)透亮缺損，為痛風X線特征。,CT與MRI檢查： 沉

31、積在關節(jié)腔內(nèi)的痛風石CT掃描表現(xiàn)為灰度不等的斑點狀影像MRI呈中等密度的塊狀陰影,診 斷,診斷依據(jù)：中老年男性有家族史、有代謝綜合征表現(xiàn)典型的急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作血尿酸升高關節(jié)腔穿刺取滑液檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結晶痛風石活檢或穿刺取內(nèi)容物檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結晶受累關節(jié)X線檢查發(fā)現(xiàn)典型的表現(xiàn)關節(jié)腔鏡檢查可協(xié)助確診秋水仙堿診斷性治療迅速顯效,診斷流程,單關節(jié)紅腫熱痛(多見于第一跖趾或跗骨關節(jié)),單或寡關節(jié)紅腫熱痛(間歇期無癥)

32、,痛風石,血尿酸反復檢測,正常 增高,繼續(xù)隨診,痛風,血尿酸反復檢測,正常 增高,X線檢查,正常,骨皮質(zhì)囊腫和（或）不對稱軟組織腫脹,痛風,關節(jié)偏心性腫脹,結節(jié)、破潰有豆渣樣物,鏡下證實尿酸鹽結晶,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,反復發(fā)作,2~10年,,鑒別診斷,急性痛風關節(jié)炎需與下列疾病鑒別類風濕關節(jié)炎風濕性關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎假性痛風慢性痛風關節(jié)炎需與下列

33、疾病鑒別類風濕關節(jié)炎銀屑病性關節(jié)炎假性痛風骨腫瘤,痛風中老年男性多見好發(fā)于第一跖趾關節(jié)，踝、膝、指關節(jié)疼痛劇烈，1天內(nèi)達高峰常單關節(jié)受累血尿酸升高晚期可見痛風石X線示鑿孔樣缺損,類風濕關節(jié)炎中年女性多見好發(fā)于四肢近端小關節(jié)持續(xù)慢性疼痛常多關節(jié)受累，且對稱性，伴明顯晨僵RF陽性，抗CCP?X線示鑿孔樣缺損少見,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,痛風關節(jié)外傷可為急性痛

34、風關節(jié)炎發(fā)作的誘因關節(jié)囊液細菌培養(yǎng)陰性血尿酸升高關節(jié)囊液有尿酸鹽結晶,化膿性關節(jié)炎與創(chuàng)傷性關節(jié)炎創(chuàng)傷關節(jié)炎有外傷史化膿性關節(jié)炎關節(jié)囊液可培養(yǎng)出細菌血尿酸正常關節(jié)囊液無尿酸鹽結晶,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,痛風好發(fā)于第一跖趾關節(jié)，踝、膝、指、肘關節(jié)常單關節(jié)受累血尿酸升高X線示鑿孔樣缺損無皮膚銀屑病,銀屑病關節(jié)炎常累及遠端指(趾)間、掌指、跖趾關節(jié)，少數(shù)可累及骶髂關節(jié)

35、非對稱性關節(jié)炎20%可伴血尿酸升高X線可見關節(jié)間隙增寬，骨質(zhì)增生與破壞同時存在關節(jié)炎癥狀與皮膚病損(銀屑病)活動性一致,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,假性痛風臨床表現(xiàn),急性滑膜炎型（占25%）：急性滑膜炎型即為A型的假性痛風型，這是中老年單關節(jié)炎最常見的病因，但臨床上就診者多見于中年男性。受累關節(jié)的部位：膝關節(jié)最常見，其次是腕關節(jié)、肩關節(jié)、踝關節(jié)和肘關節(jié)。通常僅一個關節(jié)起病，同時

36、累及兩個及兩個關節(jié)以上者不到總數(shù)的10%。,1,2,3,4,5,癥狀：典型的急性發(fā)作 起病突然，進展迅速，疼痛劇烈，常伴有關節(jié)僵硬和腫脹，6~24時內(nèi)達到高峰?；颊咄枋鎏弁吹膭×沂恰皬奈唇?jīng)歷過的”，并且拒絕對病變部位任何形式的觸壓。 有時會伴有體溫。查體：受累關節(jié)的皮膚表面有片狀紅斑，關節(jié)常處于伸展位置，有較為典型的急性滑膜炎表現(xiàn)即局部組織有滲液、局部溫度升高、關節(jié)運動受限、關節(jié)囊觸痛等。,病程：急性發(fā)作是自限性的，通常在1~3周

37、內(nèi)緩解。不典型的病例會表現(xiàn)為短暫的、反復發(fā)作的、疼痛較為輕微的一系列小發(fā)作。誘因：關節(jié)的直接外傷甲狀旁腺切除術或其他手術輸血及其他靜脈輸液甲狀腺素替代治療關節(jié)腔沖洗胸部感染或心肌梗死,關節(jié)軟骨鈣化,弱正性雙折射光桿狀晶體,,,假性痛風的診斷標準,診斷標準：Ⅰ通過紅外線或X線衍射方法在關節(jié)滑液或病理標本中發(fā)現(xiàn)明確的焦磷酸鈣晶體Ⅱ(a)在相差偏振光顯微鏡下見到標本中有弱正性雙折射光或無折射光單斜晶或三斜晶的存在Ⅱ(b)在

38、平片上發(fā)現(xiàn)纖維軟骨或透明軟骨有典型的鈣質(zhì)沉著Ⅲ(a)臨床上有急性關節(jié)炎的表現(xiàn)，特別是當累及膝關節(jié)Ⅲ(b)臨床上主要表現(xiàn)為慢性關節(jié)炎，可以呈急性發(fā)作，膝、髖、腕、肘、肩或掌指間關節(jié)更易累及,判斷標準：標準Ⅰ或標準Ⅱ(a)+Ⅱ(b)可診斷焦磷酸鈣沉積病標準Ⅱ(a)或Ⅱ(b)可診斷可能的焦磷酸鈣沉積病標準Ⅲ(a)或Ⅲ(b)臨床上僅提示有焦磷酸鈣沉積病存在的可能主要依據(jù)：滑液或組織中焦磷酸鈣晶體存在的直接證據(jù)關節(jié)或軟組織的X線表

39、現(xiàn),假性痛風的診斷標準,痛風中老年男性多見好發(fā)于第一跖趾關節(jié)，踝、膝、指、肘關節(jié)血尿酸升高關節(jié)囊液可發(fā)現(xiàn)負性雙折光針狀尿酸鹽結晶X線示鑿孔樣缺損,假性痛風多見于老年人膝關節(jié)最常受累，其次為腕、肩、踝和肘關節(jié)血尿酸正常關節(jié)囊液可發(fā)現(xiàn)正性雙折光桿狀焦磷酸鈣結晶X線示軟骨呈線狀鈣化或關節(jié)旁鈣化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,繼發(fā)性痛風原發(fā)?。汗撬柙錾约膊』煏r、CKD引起CRF、

40、藥物(利尿劑、小劑量Aspirine)、遺傳性疾病如糖原累積癥Ⅰ型(葡萄糖-6-磷酸酶?)、Lesch-Nyhan綜合征(HCPRT?)血尿酸水平比原發(fā)性痛風明顯增加尿路結石的發(fā)生率比原發(fā)性痛風明顯最易引起ARF關節(jié)炎癥狀常不明顯慢性痛風的臨床表現(xiàn)比較少見,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,預防和治療,原發(fā)性痛風目前不能根治防治目的：控制高尿酸血癥，預防尿酸鹽沉積迅速終止急性關節(jié)炎的發(fā)

41、作防止尿酸結石的形成和腎功能損傷必須認識到只有醫(yī)生和病人雙方協(xié)同努力，才能取得長期成功,一般治療：調(diào)節(jié)飲食：控制總熱量攝入，限制高嘌呤食物（如動物內(nèi)臟、蛤、海蟹、魚蝦類等海味、肉類、豆制品等），嚴禁飲酒。（嚴格飲食控制使血尿酸下降1~2mg/dl。但無節(jié)制飲食可使血尿酸濃度迅速達到隨時發(fā)作的狀態(tài)）。多飲水，每天尿量在2000ml以上，可增加尿酸排泄不使用抑制尿酸排泄的藥物，如利尿劑、小劑量阿斯匹林等藥適當運動可減輕胰島素抵抗

42、、防止超重和肥胖避免誘發(fā)因素和積極治療相關疾病,酒精過量攝入致高尿酸血癥與痛風的機制：乙醇代謝使血乳酸升高，乳酸抑制腎小管對尿酸的排泄過量攝入酒精加速ATP分解而增加尿酸合成啤酒內(nèi)含有較高的嘌呤鳥苷減小腎臟排泄尿酸而引起高尿酸的藥物： 可用can’t leap字母協(xié)記憶,一、急性痛風性關節(jié)期的治療：臥床休息（3天）、抬高患肢，避免受累關節(jié)負重秋水仙堿（colchicine）：是治療急性痛風性關節(jié)炎的特效藥物。

43、作用機制可能是抑制局部組織的中性粒細胞、單核細胞釋放LTB4、IL-1等炎癥因子抑制炎癥細胞的變形和趨化（抑制微管），緩解炎癥反應?？诜ǎ撼跏伎诜┝繛?mg，隨后每小時0.5mg或每2小時1mg，直到癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應。第一日最大劑量6~8mg。靜注法：只限不能口服用藥或開始口服秋水仙堿即出現(xiàn)嚴重的胃腸道反應。,90%患者口服秋水仙堿后48小時內(nèi)疼痛緩解，如無效應改用其他藥物。癥狀緩解后可繼續(xù)

44、給予每次0.5mg，每天2~3次，維持數(shù)天后停藥。秋水仙堿的副作用：胃腸道反應如水樣腹瀉、惡心、嘔吐、厭食、腹脹。發(fā)生率高達40~70%。胃腸道反應可先于或臨床癥緩解同時發(fā)生。骨髓抑制（白細胞減少、血小板減少）、脫發(fā)。肝腎功能不全者應減量，痛風晚期患者不應選用。靜脈注射可產(chǎn)生嚴重的不良反應如骨髓抑制、腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、肝壞死、癲癇樣發(fā)作甚至死亡，故國內(nèi)極少應用。靜脈注射外漏可引起劇烈疼痛和局部組織壞死。,秋水仙堿開始

45、用藥時間與效果的關系,最新建議急性痛風性關節(jié)炎的用藥方案：小劑量秋水仙堿（1~2mg/d）+ 消炎痛（25~75 mg tid po）,越早使用效果越好,2、非甾體抗炎藥（NSAID）NSAID共同的作用機制為抑制花生四烯酸代謝中的環(huán)氧酶活性，進而抑制前列腺素的合成而達到消炎鎮(zhèn)痛的作用。可為首選治療藥。用法：吲哚美辛（消炎痛）：初始劑量75~100mg，隨后每次50mg，q 6~8 h，每日總量<200mg；癥狀減輕后改為

46、25mg tid，共用5~7天后停藥。其他NSAID：雙氯芬酸：50mg，bid~tid po；布洛芬：0.3~0.6g，bid po。早期大劑量使用，效果更佳。禁止同時服用兩種或多種NSAID。,環(huán)氧化酶,inflammation,colchicine,,×,3、糖皮質(zhì)激素用藥指征：上述藥常規(guī)治療無效或因嚴重不良反應不能使用秋水仙堿和NSAID時，可考慮使用糖皮質(zhì)激素或ACTH短程治療。該類藥的特點是起效快、緩解率

47、高，但容易出現(xiàn)癥狀的“反跳”現(xiàn)象。用法：潑尼松，起始劑量為0.5~1mg/kg/d，3~7天后迅速減量或停用，療程不超過2周?；駻CTH 50u溶于葡萄糖溶液中緩慢靜滴。同時口服秋水仙堿1~2mg/d，以防止癥“反跳”。 注：急性發(fā)作期不用降低血尿酸的藥物。因不但不能解除急性炎癥癥狀，約有10~20%患者因組織中尿酸鹽進入血液而誘發(fā)急性發(fā)作,二、發(fā)作間歇期和慢性期的外理治療目的：尿酸維持正常水平；預防急性發(fā)作預防措

48、施：秋水仙堿 0.5~1 mg/d po可預防急性發(fā)作，預防效果達93%以上；每次發(fā)作之前，可感覺到刺痛的預兆，此時若能立即口服秋水仙堿0.5~1mg，?？捎行У念A防急性痛風發(fā)作維持正常血尿酸值，并終生維持,使用降低尿酸藥的時機：經(jīng)飲食控制血尿酸仍大于9mg/dl；每年急性發(fā)作在2次以上；有痛風石或有腎功能損害者。降尿酸藥物的選擇：排尿酸藥：適用于腎功能正常或有輕度損害(GFR>30 ml/min)及尿尿酸排出量3.

49、57 mmol/24h)；不適合使用排尿酸藥物者排尿酸藥+抑制尿酸生成藥：血尿酸明顯升高及痛風石大量沉積的患者,（一）排尿酸藥：作用機制：主要是抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，增加尿酸的排泄，從而降低血尿酸的水平。反指征：當GFR3.57 mmol (600mg)注意事項：①用藥期間應多飲水；②同時服碳酸氫鈉每日3~6g等堿性藥物；③劑量應小劑量開始逐步遞增,常用排尿酸藥：苯溴馬?。⒓永桑河梅ǎ撼Ｓ昧?5mg qd

50、 po；逐漸增加至50~100 mg，qd po不良反應：少見且輕微，少數(shù)有胃腸道反應，過敏性皮炎、發(fā)熱少見丙磺舒：用法：初始劑量為0.25g，每日2次，兩周后可逐漸增加劑量，每日最大劑量不超過2g磺砒酮：用法：一般初始劑量50mg，每日兩次；漸增至100mg，每日3次，最大劑量每日600mg,（二）抑制尿酸生成藥物：別嘌醇：作用機制： 抑制黃嘌呤氧化酶(E6)，使尿酸的生成減少 主要活性

51、代謝產(chǎn)物羥嘌醇，半衰期28小時用法：每次100mg，每日2~4次，最大劑量每日可至600mg。待血尿酸降至360?mol/L以下，則可減量至能維持此水平的最適宜劑量?？膳c排尿酸藥合用效果更好不良反應：胃腸道反應，皮疹、發(fā)熱、肝腎損害、骨髓抑制等。多發(fā)生在腎功能不全的患者，因此，若患者有腎功能不全，別嘌醇的劑量應減半,（三）其它治療關節(jié)活動障礙者可進行理療和體療痛風石較大或經(jīng)皮潰破，可用手術將痛風石剔除處理并發(fā)疾?。和达L常與代

52、謝綜合征并發(fā)，積極降壓、降脂、減肥、提高胰島素的敏感性，處理腎功能衰竭,三、無癥狀性高尿酸血癥的治療大部分高尿酸血癥者并不發(fā)展為痛風，但高尿酸血癥和痛風之間并無本質(zhì)的區(qū)別，并不代表其關節(jié)組織或腎臟未受到尿酸鹽沉積的影響，只不過這種尿酸沉積引起的組織損害較輕，尚未造成明顯的臨床癥狀。尋找高尿酸血癥的病因和相關因素，如利尿劑、體重增加、飲酒、高血壓、血脂異常等降尿酸治療的指征： 一般而言，無癥狀高尿酸血癥幾乎不需治療有痛風