手口足病診治指南解讀

1、1,概 述,手足口病Hand-foot-mouth disease, (HFMD)是由多種腸道病毒引起的常見傳染?。灰詪胗變喊l(fā)病為主；大多數(shù)患者癥狀輕微；主要特征：發(fā)熱、手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹。,概 述,2,流行概況,1957年新西蘭首次報(bào)道;1958年分離出柯薩奇病毒，1959年命名為手足口病;早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要為Cox A16型;1969年EV71在美國(guó)被首次確認(rèn)。此后，EV71感染與Cox A

2、16感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。,3,世界暴發(fā)流行概況,20世紀(jì)70年代中期，保加利亞、匈牙利相繼暴發(fā)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主要臨床特征的EV71流行，1975年保加利亞報(bào)告病例750例，其中149人致癱，44人死亡。1994年英國(guó)發(fā)生一起由Cox A16引起的手足口病暴發(fā)，患者大多為1-4歲嬰幼兒，大部分患者癥狀較輕。,4,亞太地區(qū)流行趨勢(shì),澳大利亞在1973年、1986年、1999年均出現(xiàn)過EV71大流行，東澳大利亞自199

3、7年至今EV71仍有低水平地方性流行；日本在1969-1970年、1973年和1978年出現(xiàn)了分別主要由CA16和1997年EV71造成的HFMD大流行，而1997-2000年的大流行則同時(shí)存在這兩種病毒；1997年，馬來西亞發(fā)生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月2628人發(fā)病，僅4～6月就有29例病人死亡。死者平均年齡1.5 歲，病程僅2天，100％發(fā)熱，62％手足皮疹，66％口腔潰瘍，17％肢軟癱，17例胸片顯示肺水腫

4、。,5,臺(tái)灣流行概況,1998年，臺(tái)灣則出現(xiàn)了史上規(guī)模最大的手足口病大流行，分別在3-7月和9-11月出現(xiàn)了兩次暴發(fā)。前者波及全島，后者主要在臺(tái)灣南部，當(dāng)年報(bào)告病例129,106例，重癥患者405例，死亡78例，91%的死亡患兒小于5歲，死亡主要原因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染而導(dǎo)致肺水腫或肺出血;,6,我國(guó)流行概況,我國(guó)于1981年上海首次報(bào)道本病，此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、青海和廣東等10幾個(gè)省份均有本病報(bào)道。1983

5、年，天津發(fā)生Cox A16引起的手足口病暴發(fā)，5-10月間發(fā)生了7,000余病例。經(jīng)過2年低水平散發(fā)后，1986年再次暴發(fā)。1995年武漢病毒研究所從患者中分離出EV 71病毒。1998年深圳市衛(wèi)生防疫站從患者分離出2株EV 71病毒。,7,2006年全國(guó)共報(bào)告手足口病13637例，死亡6例除西藏自治區(qū)外，全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市均有病例報(bào)告;2007年全國(guó)共報(bào)告手足口病病例83,344例，死亡17例; 2008年全國(guó)共報(bào)告手

6、足口病17.6萬余例，死亡40例；2009年全國(guó)累計(jì)報(bào)告手足口病例11.5余萬例，其中重癥773例，死亡50例。 2010年截止4月30日，全國(guó)累計(jì)病例427，278，同比上升40 %；重癥5454例，同比上升66%;死亡260例，同比上升142.99%。4月報(bào)告病例19萬，重癥2119例，死亡94例。,8,重慶兒童醫(yī)院近五年手足口病住院及死亡病例,9,10,流行特征,無明顯的地區(qū)性一年四季均可發(fā)病，以夏秋季多見，冬季的發(fā)病較為少

7、見流行期間，可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染和家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象。腸道病毒傳染性強(qiáng)、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，在短時(shí)間內(nèi)可造成較大范圍的流行，疫情控制難度大。,11,傳染源,人是人腸道病毒唯一宿主 ，EV71所致HFMD等疾病的傳染源是患者和隱性感染者。流行期間，患者是主要傳染源?；颊咴诎l(fā)病1-2周自咽部排出病毒，約3-5周從糞便中排出病毒，皰疹液中含大量病毒，破潰時(shí)病毒即溢出。帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期

8、的主要傳染源。,12,傳播途徑,主要是通過人群間的密切接觸進(jìn)行傳播的?；颊哐屎矸置谖锛巴僖褐械牟《究赏ㄟ^空氣飛沫傳播。 唾液、皰疹液、糞便污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等通過日常接觸傳播，亦可經(jīng)口傳播，尤其是糞-口途徑傳播。接觸被病毒污染的水源，也可經(jīng)口感染，并常造成流行。門診交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)也可造成傳播。,13,易感性,人對(duì)腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫

9、力，持續(xù)時(shí)間尚不明確。病毒的各型間無交叉免疫。各年齡組均可感染發(fā)病，但以≤3歲年齡組發(fā)病率最高。,14,病原學(xué),柯薩奇病毒(Coxasckie virus) A組16、4、5、7、9、10 型 B組2、5、13 型 ?？刹《荆‥CHO viruses） 腸道病毒71型（EV71） （最常見的是CoxA16及EV71型，近年EV71型感染呈上升趨勢(shì)，廣西報(bào)道為58.8%，浙江報(bào)道為41.3%，）,,15

10、,腸道病毒的理化特性,病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播;在4 ℃可存活1年，在-20 ℃可長(zhǎng)期保存，在外環(huán)境中病毒可長(zhǎng)期存活，50℃可被迅速滅活;對(duì)紫外線及干燥敏感; 對(duì)化學(xué)消毒劑敏感氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒均可滅活對(duì)乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，75%酒精不能滅活,16,EV71病毒,1969年，首次從加利福尼亞患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞標(biāo)本中分離出來。屬于腸道病毒小RNA病毒科腸道病毒屬人類腸道病毒A組。

11、由一個(gè)無囊膜的衣殼包裹著一條長(zhǎng)度約7.5kb的單股正鏈RNA核心組成。該衣殼呈對(duì)稱的二十面體，由60個(gè)相同的單元組成（啟動(dòng)子）,每個(gè)啟動(dòng)子由4個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白（VP1-VP4）組成。,17,EV71病 毒形態(tài)學(xué),27nm, icosahedral symmetry, no envelope,18,EV71感染機(jī)制假說,小鼠經(jīng)口接觸EV71后在小腸上皮細(xì)胞中復(fù)制，形成病毒血癥。EV71能激活并導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)EV71

12、可以通過神經(jīng)軸索逆向傳播。 EV71有嗜神經(jīng)性，能直接損害神經(jīng)元引起相應(yīng)的病變。,Chen YC , et al. J Gen Virol. 2004,85:69-77 Liang CC, et al. J Med Virol. 2004, 74:597–603.Chen CS, et al.. J Virol.2007, 81(17):8996-9003,19,病理,口腔和皮膚 光鏡下斑丘疹可見表皮內(nèi)水皰，水皰內(nèi)有中性粒細(xì)胞

13、嗜酸性粒細(xì)胞碎片，水皰周圍上皮有細(xì)胞間和細(xì)胞內(nèi)水腫，水皰下真皮有多種白細(xì)胞的混合型浸潤(rùn)。電鏡下可見上皮細(xì)胞內(nèi)有嗜酸性包涵體。 腦 淋巴細(xì)胞性軟腦膜炎，腦灰質(zhì)和白質(zhì)血管周圍淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶性出血和局灶性神經(jīng)細(xì)胞壞死及膠質(zhì)反應(yīng)性增生。心肌 局灶性心肌細(xì)胞壞死，偶見間質(zhì)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。肺 彌漫性間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、肺泡損傷、肺泡內(nèi)出血和透明膜形成，可見肺細(xì)胞脫落和增生，有片狀肺不張。,20,一般表現(xiàn)

14、 發(fā)熱、流涕、咳嗽、煩燥、哭鬧、流涎，拒食：特殊表現(xiàn) 口腔、手足、臀部出現(xiàn)皮疹（時(shí)間、部位、形態(tài)）；口腔損害特征 損害主要位于舌及兩頰部，唇齒側(cè)也常發(fā)生。初為粟米樣斑丘疹或水皰，很快破潰形成潰瘍，其周圍有紅暈，,臨床表現(xiàn),21,手足皮疹特點(diǎn) 皮疹分布在手足遠(yuǎn)端部位如手指、手掌、足趾，初期為紅色小丘疹，并迅速轉(zhuǎn)為小皰疹，如米粒大小，圓形或者橢圓形，長(zhǎng)徑與皮紋走向一致，較硬內(nèi)有混濁液體，周圍有紅暈。臀部及肛周也可見此種

15、皮疹。EV71病毒所致的手足口病皮疹非常不典型，皮疹少、小，容易漏診和誤診。,足部皮疹,手部皮疹,臨床表現(xiàn),22,,,23,,,24,皮疹的特征,不痛不癢不潰爛不結(jié)疤,25,并發(fā)癥,神經(jīng)系統(tǒng) 可并發(fā)無菌性腦膜炎，腦干炎、小腦炎，急性松弛性癱瘓（AFP），最嚴(yán)重的是腦干腦炎，主要累及延髓，網(wǎng)狀系統(tǒng)，腦橋，中腦結(jié)構(gòu)，患兒表現(xiàn)為肌陣攣、震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、顱神經(jīng)癱瘓。神經(jīng)源性肺水腫 一般為起病第1-3天內(nèi)突然發(fā)生心

16、動(dòng)過速、呼吸困難、紫紺和休克，胸片示雙側(cè)對(duì)稱性非心源性肺水腫。大量尸體解剖和組織病理研究證明EV71引起的肺水腫是神經(jīng)源性。循環(huán)系統(tǒng) 面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。,26,腦干腦炎伴發(fā)的肺水腫機(jī)制,神經(jīng)元破壞假說： 患者死后在其神經(jīng)元中分離出EV71及其抗原，提示肺水腫繼發(fā)于腦干某些調(diào)控結(jié)構(gòu)的神經(jīng)元病變；炎癥假說：

17、 死后研究發(fā)現(xiàn)，患者腦干病變部位伴隨許多中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，且臺(tái)灣研究者發(fā)現(xiàn)具有表達(dá)CTLA-4抗原的T細(xì)胞的兒童，感染EV71時(shí)會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，使他們更易患重癥。,27,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档停∏槲Ｖ卣甙准?xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。血生化檢查 部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。C反應(yīng)蛋

18、白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。血?dú)夥治?呼吸系統(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。腦脊液檢查 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。,28,,病原學(xué)檢查 CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。血清學(xué)檢查 急性期與恢

19、復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。胸X線檢查 表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。,29,,磁共振 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。腦電圖 可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。心電圖 無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動(dòng)過速或過緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。,30,臨床診斷病例（2010版手足口病診治指南）,在流行

20、季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。,31,確診病例,臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽性。分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716

21、或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。,32,臨床分類,普通病例 手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重癥病例重型 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。危重型 出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環(huán)

22、功能不全表現(xiàn)。,33,重癥病例早期識(shí)別,具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。持續(xù)高熱不退。精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環(huán)不良。高血壓。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。高血糖。,34,確診病例,臨床診斷病例具有下列之一即可確診。腸道病毒特異性核酸檢測(cè)陽性。腸道病毒分離，并鑒定為EV71、COXA16

23、或其它可引起手足口病的腸道病毒。急性期與恢復(fù)期血清EV71、COXA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍增高。,35,鑒別診斷,水痘 呈向心性分布，以頭、面、胸、背為主，隨后向四肢 蔓延。 皰疹性咽頰炎 雖有發(fā)熱，咽部起皰疹，但水皰如針眼大 小，以咽頰、軟腭、扁桃體多見，發(fā)熱常在38℃以上，其他 部位不出現(xiàn)皰疹。 單純皰疹 多分布在頰黏膜、舌及牙齦，繼發(fā)感染常見于口

24、 唇、眼瞼、鼻周，為粟粒狀水皰，沒有其他部位的皮損。,36,,其他病毒所致腦炎或腦膜炎 由其他病毒引起的腦炎或腦膜 炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等；肺炎 肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等；暴發(fā)性心肌炎 暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)

25、作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)較慢。,37,處置流程,門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重

26、要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）救治。,38,預(yù)防措施,手足口病傳播途徑多，嬰幼兒和兒童普遍易感。做好兒童個(gè)人、家庭和托幼機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生是預(yù)防本病染的關(guān)鍵。,39,個(gè)人預(yù)防措施,飯前便后、外出后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手，不要讓兒童喝生水、吃生冷食物；看護(hù)人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手，并妥善處理污物； 嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)充分清洗； 本

27、病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場(chǎng)所，居室常通風(fēng)，勤曬衣被；兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。居家治療的兒童，不要接觸其他兒童，父母要及時(shí)對(duì)患兒的衣物進(jìn)行晾曬或消毒，對(duì)患兒糞便及時(shí)進(jìn)行消毒處理；輕癥患兒不必住院，宜居家治療、休息，以減少交叉感染。,40,托幼機(jī)構(gòu)、小學(xué)預(yù)防措施,教室、宿舍通風(fēng)（2-3次/日，>半小時(shí)）每日消毒玩具等物品每餐前后清洗餐具和桌面定期對(duì)門把手、樓梯扶手等消毒工作人員出現(xiàn)疑似病

28、例，停止工作疑似兒童感染者，應(yīng)治療凡檢出EV71病例，可報(bào)請(qǐng)暫停課、停學(xué)1-2周，并采取消毒等措施,41,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防措施,醫(yī)院應(yīng)專辟診室或診臺(tái)接診，防止交叉感染；診療、護(hù)理每一位患兒后，認(rèn)真洗手或消毒；診療過程中使用的非一次性物品要擦拭消毒；醫(yī)務(wù)人員如有疑似腸道病毒感染時(shí)，應(yīng)暫停接觸患者；專室收治；患兒使用過的物品消毒；,42,勤洗手,43,控制措施,早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療是控制本病擴(kuò)散最有效措施隔離治療期7

29、-10天做好密切接觸者觀察，注意兒童的體溫，口、足、手及皮膚疹子，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者與感染者做好消毒工作，尤其對(duì)玩具、便器，鼻咽、糞便分泌物消毒控制集體活動(dòng)，減少人與人接觸機(jī)會(huì)根據(jù)疫情控制需要，教育和衛(wèi)生部門可決定采取托幼機(jī)構(gòu)或小學(xué)放假措施,44,治療,一般治療： 注意隔離，避免交叉感染； 適當(dāng)休息，清淡飲食； 做好口腔和皮膚護(hù)理。對(duì)癥治療： 發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。,45,重癥治療,控制顱內(nèi)

30、高壓： 限制入量，給予甘露醇0.5-1.0g/kg/次，每4-8小時(shí)1次，20-30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用速尿；靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予；酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量： 甲基強(qiáng)地松龍1-2mg/(kg·d)；氫化可的松3-5mg/(kg·d)； 地塞米松0.2-0.5mg/(kg·d)，分1-2次； 重

31、癥病例可給予短期大劑量沖擊療法，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d；,46,,其他對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、 水合氯醛等）；嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。,47,,保持呼吸道通暢，吸氧確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管

32、使用正壓機(jī)械通氣，建議小兒患者呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度 80%-100%，PIP 20-30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量 6-8ml/kg左右，然后根據(jù)血?dú)怆S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿（嚴(yán)禁壓迫膀胱排尿）,48,影響愈后的關(guān)鍵點(diǎn),1. 腦炎： 輕重、是否累及腦干以及病情進(jìn)展速度。2. 中樞性循環(huán)衰竭：