乳酸性酸中毒

1、（糖尿病）乳 酸 性 酸 中 毒,李馬略,血乳酸,血乳酸，即Blood Lactic Acid，是體內(nèi)糖代謝的中間產(chǎn)物，主要由紅細(xì)胞、橫紋肌和腦組織產(chǎn)生，血液中的乳酸濃度主要取決于肝臟及腎臟的合成速度和代謝率。在某些病理情況下（如呼吸衰竭或循環(huán)衰竭時(shí)），可引起組織缺氧，由于缺氧可引起體內(nèi)乳酸升高。另外，體內(nèi)葡萄糖代謝過程中，如糖酵解速度增加，劇烈運(yùn)動(dòng)、脫水時(shí)，也可引起體內(nèi)乳酸升高。體內(nèi)乳酸升高可引起乳酸中毒。檢查血乳酸水平，可提示潛在

2、疾病的嚴(yán)重程度。全血乳酸正常值0.5～1.7mmol/L（5～15mg/dl）。血漿及血清乳酸正常值小于2.4mmol/L（22.0mg/dl）。,血乳酸臨床意義,組織嚴(yán)重缺氧可導(dǎo)致三羧酸循環(huán)中丙酮酸需氧氧化的障礙，丙酮酸還原成乳酸的酵解作用增強(qiáng)，血中乳酸與丙酮酸比值增高及乳酸增加，甚至高達(dá)25mmol/L。這種極值的出現(xiàn)標(biāo)志著細(xì)胞氧化過程的惡化，并與顯著的呼吸增強(qiáng)、虛弱、疲勞、恍惚及最后昏迷相聯(lián)系。即使酸中毒及低氧血癥已得到處理，

3、此種高乳酸血癥常為不可逆的。見于休克的不可逆期、無酮中毒的糖尿病昏迷和各種疾病的終末期。[2] 在休克、心失代償、血液病和肺功能不全時(shí)，常見的低氧血癥同時(shí)有高乳酸血癥，在低氧血癥及原發(fā)條件處理后常是可逆的。在肝臟灌流量降低的病例，乳酸由肝的移除顯著降低，會(huì)出現(xiàn)乳酸酸中毒。,疾病定義,1.血乳酸水平顯著升高，>5mmol/L ，是診斷乳酸性酸中毒的主要根據(jù)。血乳酸水平超過正常(＞1.8mmol/L)，在2～5m

4、mol/L 時(shí)，多呈代償性酸中毒，這種只有乳酸過高而無酸中毒者，可診斷為高乳酸血癥。2.酸中毒的證據(jù)如pH＜7.35，血碳酸氫根＜20mmol/L，陰離子間隙＞18mmol/L 等。如能排除酮癥酸中毒、腎功能衰竭等診斷，結(jié)合血乳酸水平顯著升高即可確認(rèn)為乳酸性酸中毒。3診斷要點(diǎn)：患者有糖尿病病史，但多數(shù)血糖不高，無明顯酮癥酸中毒，服用雙胍類藥物史。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血丙酮酸相應(yīng)增高，達(dá)0.2～1.5mmol/L，乳

5、酸/丙酮酸≥30mmol/L。2.血漿滲透壓：正常范圍。3.血pH 值明顯降低；CO2CP 下降，可低至10mmol/L 以下；陰離子間隙擴(kuò)大，可達(dá)20～40mmol/L。4.血乳酸水平顯著增高，是診斷本癥的關(guān)鍵所在，血乳酸水平多超過5mmol/L。其結(jié)果高低與預(yù)后有關(guān)。5.血酮體 不增高或輕度增高。其他輔助檢查：約80%的病人白細(xì)胞＞10×109/L 以上可能與應(yīng)激

6、和循環(huán)血容量不足有關(guān)。,病理生理,乳酸,氨基酸,丙酮酸 ?,乙酰輔酶A,葡萄糖,糖酵解,LDH,NADH+H,CO2 +H2O,Hanefeld M. 1999 Diabetes & Stoffw.,,,,三羧酸循環(huán),,NAD+,,,糖異生,,,,,,臨床癥狀,,有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等癥狀，有時(shí)伴惡心、嘔吐、腹痛，偶有腹瀉，體溫可下降。,酸中毒對(duì)循環(huán)與神經(jīng)系統(tǒng)影響最大室性心律失常（高鉀），心肌

7、收縮力降低（鈣的興奮收縮偶聯(lián)，酸中毒可以引起腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素，但又阻斷其對(duì)心臟的作用，PH降至7.2時(shí)，上述作用相等，當(dāng)降至7.1以下，會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過緩，這是因?yàn)樗嶂卸究梢种颇憠A酯酶而使乙酰膽堿堆積。）以及血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低（血管擴(kuò)張，血壓下降，尤其是毛細(xì)血管前括約肌最為明顯）。,分類,X.L.Wang IDF Poster 1634,主要內(nèi)容,1.敗血癥休克與乳酸酸中毒 敗血癥休克時(shí)，內(nèi)毒素和其他細(xì)菌產(chǎn)物始動(dòng)一

8、系列代謝反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和血管活性物質(zhì)的合成和釋放，損害血管舒縮張力，升高微血管通透性，促進(jìn)白細(xì)胞和血小板的聚集。液體從毛細(xì)血管滲漏使有效循環(huán)血容量和心輸出量降低(循環(huán)細(xì)菌產(chǎn)物亦可直接損害左室功能)。最終，上述變化致系統(tǒng)性血壓的下降，繼之，腎上腺和交感神經(jīng)活性增高導(dǎo)致血管收縮和選擇性皮膚及內(nèi)臟器官(包括肝臟和腎臟)血流量下降。上述代謝和血流動(dòng)力學(xué)因素導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生增加。肝門脈血流量的降低亦限制了肝臟對(duì)乳酸的攝取。組織低灌注降

9、低氧的供給，導(dǎo)致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙。線粒體合成ATP 不足時(shí)，不能有效氧化NADH 和消耗質(zhì)子。細(xì)胞質(zhì)內(nèi)ATP 水平下降，刺激PFK 活性和糖酵解速度增加。ATP 缺乏和系統(tǒng)性pH 下降亦抑制肝臟和腎臟耗能的糖原異生，進(jìn)一步抑制組織清除乳酸的能力。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示敗血癥時(shí)，PDH 活性降低，丙酮酸不再被轉(zhuǎn)向叁羧酸循環(huán)。,主要內(nèi)容,2.癌癥與乳酸酸中毒&#

10、160;癌癥時(shí)，惡性腫瘤細(xì)胞一般存在內(nèi)在的無氧糖酵解活性增強(qiáng)，如此在腫瘤細(xì)胞大量存在時(shí)，總體乳酸產(chǎn)生增加。與大多數(shù)癌癥有關(guān)的LA 見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，或腫瘤廣泛肝臟浸潤(rùn)。癌癥患者的LA，大多數(shù)情況是由于腫瘤細(xì)胞乳酸產(chǎn)生增加，同時(shí)伴有肝腎功能不全或敗血癥，損害乳酸和質(zhì)子的攝取和被利用。3.糖尿病和乳酸酸中毒 2 型糖尿病基礎(chǔ)狀態(tài)，常見有輕微的高乳酸血癥，主要可能與乳酸的氧化缺陷有關(guān)。另外，胰島素缺乏(絕

11、對(duì)或相對(duì))，PDH 活性降低，線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強(qiáng)，致乳酸生成增多。DKA 時(shí)，血乳酸濃度可能增高數(shù)倍，加重代謝性酸中毒，DKA 時(shí)，高乳酸血癥部分可能是由于酮體抑制肝臟攝取以及循環(huán)血容量降低使組織灌注不足所致。糖尿病高滲非酮癥昏迷(NHK)較DKA 更易導(dǎo)致嚴(yán)重的LA，因NHK 常見于老年人，繼發(fā)肝腎和心肺功能不全的危險(xiǎn)性明顯增加。,主要內(nèi)容,4.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)與乳酸酸中

12、毒 胃腸外營(yíng)養(yǎng)可能誘發(fā)LA，甚至在無相關(guān)疾病情況下。通過全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，還有果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)。代謝性酸中毒可能是上述糖代謝的直接結(jié)果。果糖在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化為1-磷酸果糖，隨后被轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮，一分子果糖被代謝叁碳中間產(chǎn)物消耗2 分子ATP。在肝臟，高能磷酸鍵水平的減低抑制糖原異生和刺激糖酵解，如此在代謝處于代償狀態(tài)的個(gè)體中可能導(dǎo)致LA。5.急性乙醇中毒與乳酸酸中

13、毒 乙醇在細(xì)胞內(nèi)主要在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛，乙醛進(jìn)一步在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸，上述兩個(gè)反應(yīng)均產(chǎn)生NADH和H+，升高細(xì)胞內(nèi)NADH/NAD+比值，從而有利于丙酮酸轉(zhuǎn)向乳酸；另外，乙醇尚能抑制丙酮酸向葡萄糖異生，長(zhǎng)期慢性酒精中毒可導(dǎo)致維生素的缺乏和肝臟的損害，亦降低丙酮酸的氧化和糖原異生。因此，乙醇中毒可直接通過增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導(dǎo)致LA。,口服降糖藥物,6.雙胍類藥物和乳酸酸中毒 許多藥物可引

14、起LA，其中最常見于雙胍類藥物(苯乙雙胍和二甲雙胍)，尤其是苯乙雙胍，從20 世紀(jì)50 年代起被用于治療糖尿病，由于常誘發(fā)致死性LA，已在許多國(guó)家被停止應(yīng)用。已知苯乙雙胍可促進(jìn)外周組織葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸轉(zhuǎn)變，實(shí)踐證實(shí)苯乙雙胍應(yīng)用可使肝臟乳酸產(chǎn)生增加和攝取減少。苯乙雙胍可抑制ATP 合成，ATP/ADP 比值下降，氧化磷酸化及糖原異生均受抑制，故乳酸氧化減少和生成增加。雖然苯乙雙胍使血乳酸水

15、平中度升高，但與苯乙雙胍有關(guān)的LA 絕大多數(shù)或由于劑量過大，或同時(shí)合并疾病如嚴(yán)重肝腎功能衰竭、心衰及休克等。二甲雙胍是又一雙胍類藥物，其致LA 的機(jī)會(huì)較苯乙雙胍(約為其1/50)的機(jī)會(huì)明顯減少?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，可能由于二甲雙胍為水溶性，不易在體內(nèi)蓄積之故，其在降血糖時(shí)，升高外周組織乳酸生成的作用并不明顯，治療劑量一般不會(huì)導(dǎo)致LA。,鑒別診斷,臨床上，對(duì)昏迷、脫水兼酸中毒、休克的患者，特別對(duì)原因不明、深大呼吸、血壓

16、低而尿量仍較多的病人，均應(yīng)警惕本病存在的可能性。有的為糖尿病合并DKA 單獨(dú)存在；有的為糖尿病合并如尿毒癥、腦血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又誘發(fā)了酮癥酸中毒等，均應(yīng)小心予以鑒別。一般通過詢問病史、體格檢查、化驗(yàn)?zāi)蛱?、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治龅?，大多可明確診斷。,鑒別診斷,,治療,乳酸性酸中毒預(yù)后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏滿意的治療方法。從以下幾方面著手來搶救病人的生命：1.補(bǔ)液擴(kuò)容

17、 是治療本癥重要手段之一。最好在CVP 監(jiān)護(hù)下，迅速大量輸入生理鹽水，也可用5%葡萄糖液或糖鹽水，并間斷輸新鮮血或血漿，以迅速改善心排血量和組織的微循環(huán)灌注，利尿排酸，提升血壓，糾正休克。注意事項(xiàng)：①避免使用含乳酸的制劑而加重乳酸性酸中毒；②選用血管活性物質(zhì)糾正休克時(shí)，應(yīng)盡量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強(qiáng)烈收縮血管的藥物，以免造成組織灌注量的進(jìn)一步減少，可用異丙腎上腺素糾正休克。,治療,2.補(bǔ)堿糾酸 

18、(1)補(bǔ)堿制劑：①碳酸氫鈉最為常用，只要患者的肺功能能維持有效的通氣量而排出大量CO2，而且腎功能能避免鈉水潴留，則首選碳酸氫鈉；②二氯醋酸(DCA)糾正乳酸性酸中毒，這是一種很強(qiáng)的丙酮酸脫羧酶激動(dòng)藥，能迅速增強(qiáng)乳酸的代謝，并在一定程度上抑制乳酸的生成；③如中心靜脈壓顯示血容量過多，血鈉過剩時(shí)，將NaHCO3 改為叁羥甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；④亞甲藍(lán)制劑也可用于乳酸性酸中毒。(2)補(bǔ)堿方法：①輕者口服碳

19、酸氫鈉0.5～1.0g/次，3 次/d，鼓勵(lì)多飲水；中或重者多需靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)堿，可補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH 值達(dá)7.2。但補(bǔ)堿不宜過多、過快，否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒，多數(shù)人主張用小劑量碳酸氫鈉。也有人主張大量補(bǔ)堿給予1.3% NaHCO3 100～150ml 加入生理鹽水內(nèi)靜滴，嚴(yán)重者可直接靜脈注射，然后維持靜滴，12h 內(nèi)總量500～1500ml，盡快使血pH值上升

20、到7.2，當(dāng)血pH 值≥7.25 時(shí)停止補(bǔ)堿，以避免反跳性堿中毒。②二氯醋酸一般用量為35～50mg/kg 體重，每天量不超過4g。③亞甲藍(lán)用量一般為1～5mg/kg 體重，靜脈注射。④如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯(lián)合靜滴，安全有效。,治療,3.補(bǔ)充胰島素 糖尿病人由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，即可誘至乳酸性酸中毒，從而需用胰島素治療。如為非糖尿病患者的乳酸性酸中

21、毒，也主張用胰島素和葡萄糖，以減少糖的無氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。,治療,4.血液透析 用不含乳酸根的透析液進(jìn)行血液或腹膜透析，可有效促進(jìn)乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的藥物，常用于對(duì)鈉水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙雙胍引起的乳酸性酸中毒患者。5.其他 ①注意給病人有效吸氧；②注意補(bǔ)鉀，防止因降酸過快、輸鈉過多而引起低血鉀和反跳性堿中毒；③每2h 監(jiān)測(cè)血pH 值、乳酸和電解質(zhì)；④其

22、他，參見DKA 的一般措施。6.除去誘因 除去誘因是有效糾正乳酸性酸中毒并防止其復(fù)發(fā)的重要措施。治療手段包括病因治療、控制感染、給氧、糾正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的藥物等。其他措施包括補(bǔ)鉀以避免低鉀血癥，必要時(shí)使用甘露醇、肝素和糖皮質(zhì)激素。,預(yù)后,本病預(yù)后差，暫無特性療法，病死率高，嚴(yán)重乳酸中毒常死亡率高達(dá)50%以上。尤其血乳酸＞25mmol/L，則罕見存活者（死亡率高達(dá)90%）。起病較急。,Diabetes