代謝性酸中毒課件

1、代謝性酸中毒,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,metabolic acidosismetabolic acidosis,類別,代謝科/水和電解質(zhì)代謝紊亂,ICD號,E87.2,概述,代謝性酸中毒是細(xì)胞外液H+增加或HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂類型。在代謝性酸中毒的臨床判斷中，陰離子間隙(AG)有重要的臨床價值。在血漿蛋白正常時AG上升，一般為非氯(Cl-)的酸性物質(zhì)增加所致，HCO3-被消耗，由

2、伴隨的陰離子所替代以平衡陽離子，此時Cl-無變化，表現(xiàn)為高AG代謝性酸中毒。如伴隨的陰離子通過代謝重新生成HCO3-(如乳酸等)，AG及酸堿平衡可恢復(fù)正常。若陰離子在濾過后不能重吸收(如SO42-)，則細(xì)胞外液容易收縮，Cl-重吸收增加，出現(xiàn)高氯性酸中毒，此時Cl-正常。,概述,內(nèi)源性酸產(chǎn)生過多，HCO3-丟失過多或腎排泌障礙而致內(nèi)源性酸積累過多均可導(dǎo)致代謝性酸中毒。按不同的AG值可分為高AG正常氯型及正常AG高氯型代謝性酸中毒。,流行

3、病學(xué),代謝性酸中毒主要見于酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多,排出過少,(AG增高型代謝性酸中毒)或HCO3-丟失過多(高氯性酸中毒)的患者。,病因,1.高AG正常氯性代謝性酸中毒 (1)乳酸性酸中毒： 乳酸性酸中毒是代謝性酸中毒的常見原因。正常乳酸是由丙酮酸在乳酸脫氫酶(LDH)的作用下，經(jīng)NADH加氫轉(zhuǎn)化而成，NADH則轉(zhuǎn)變?yōu)镹AD 。乳酸也能在LDH作用下當(dāng)NAD 轉(zhuǎn)化為NADH時轉(zhuǎn)變?yōu)楸帷Ｒ虼藳Q定上述反應(yīng)方向的主要為丙酮酸和乳酸兩者

4、作為反應(yīng)底物的濃度以及NADH和NAD 的比例情況。正常葡萄糖酵解時可以產(chǎn)生NADH，但是生成的NADH可以到線粒體而生成NAD ，另外丙酮酸在丙酮酸脫氫酶(PDH)作用下轉(zhuǎn)化成乙酰輔酶A，后者再通過三羧酸循環(huán)轉(zhuǎn)化為CO2及H2O(圖1)。,病因,在正常氧化條件下，乳酸鹽可以進(jìn)入肝臟或腎臟細(xì)胞內(nèi)的線粒體，經(jīng)過α代謝途徑而生成酮酸，后者再分解為H2O和CO2并生成HCO3-。當(dāng)線粒體因為組織缺O(jiān)2等而功能不全時，丙酮酸容易積聚在胞漿中代謝

5、成為乳酸鹽。正常人血乳酸水平甚低，為1～2mmol/L，當(dāng)超過4mmol/L時稱為乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒臨床上分為A、B兩型。 A型為組織灌注不足或急性缺氧所致，如癲癇發(fā)作、抽搐、劇烈運動、嚴(yán)重哮喘等可以造成高代謝狀態(tài)，組織代謝明顯過高；或者在休克、心臟驟停、急性肺水腫、CO中毒、貧血、嚴(yán)重低氧血癥等時組織供氧不足，這些情況都可使NADH不能轉(zhuǎn)化為NAD ，從而大量丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，產(chǎn)生乳酸性酸中毒。,病因,B型為一些常見

6、病、藥物或毒物及某些遺傳性疾病所致。如肝臟疾病，以肝硬化為最常見。由于肝實質(zhì)細(xì)胞減少，乳酸轉(zhuǎn)變?yōu)楸釡p少，導(dǎo)致乳酸性酸中毒。這型乳酸性酸中毒發(fā)展常較慢，但如果在合并有組織灌注不足等情況時，酸中毒可十分嚴(yán)重；如存在慢性酒精中毒則更易出現(xiàn)，可能是飲酒使肝糖原再生減少，乳酸利用障礙所致。在惡性腫瘤性疾病時，特別為巨大軟組織腫瘤時常?？捎胁煌潭鹊娜樗嵝运嶂卸荆@是腫瘤組織生長十分旺盛、厭氧代謝明顯以及全身情況下降、營養(yǎng)障礙等綜合因素作用的結(jié)

7、果。,病因,如果腫瘤向肝臟轉(zhuǎn)移，病情可以更為加重?；熓鼓[瘤縮小或手術(shù)切除以后，乳酸性酸中毒可得到明顯好轉(zhuǎn)。部分藥物包括雙胍類降糖藥物、果糖、甲醇、水楊酸以及異煙肼類等服用過多可造成本病，其機制是通過干擾組織對氧的利用、糖代謝紊亂等。少數(shù)先天性疾病，包括Ⅰ型糖原貯積病、果糖-1，6二磷酸酶缺乏、丙酮酸脫氫酶缺乏等，都因為糖酵解障礙、能量代謝不足，從而乳酸產(chǎn)生過多。 D型乳酸性酸中毒見于空-回腸短路手術(shù)或小腸切除后等。,病因,乳

8、酸桿菌寄生于小腸下部，需要利用葡萄糖及淀粉生長，產(chǎn)生D型乳酸。正常情況下該兩種原料在小腸上部均已被吸收，因此產(chǎn)生的D型乳酸很少。該種手術(shù)后腸道常產(chǎn)生大量D型乳酸，體內(nèi)乳酸脫氫酶并不能將D型乳酸轉(zhuǎn)化為丙酮酸，因此在手術(shù)后D型乳酸大量進(jìn)入體內(nèi)，患者常在餐后特別進(jìn)食大量碳水化合物以后出現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括頭暈、語言障礙、記憶喪失等類似醉酒癥狀。 (2)酮癥酸中毒： 酮癥酸中毒為乙酰乙酸及β-羥丁酸在體內(nèi)(特別是細(xì)胞外液

9、)的積聚，還伴有胰島素降低，胰高血糖素、可的松、生長激素、兒茶酚胺及糖皮質(zhì)激素等不同程度的升高，是機體對饑餓的極端病理生理反應(yīng)的結(jié)果。,病因,乙酰輔酶A在線粒體內(nèi)通過兩個途徑產(chǎn)生，即丙酮酸的氧化及脂肪酸的氧化，隨后進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化為CO2并產(chǎn)生能量。當(dāng)超出氧化能力時，兩分子乙酰輔酶A結(jié)合形成乙酰乙酸，后者可轉(zhuǎn)化為丙酮(非酶作用)或β-羥丁酸。丙酮雖為酮體，但不是酸，不影響血HCO3-，可由肺呼出。而乙酰乙酸及β-羥丁酸的積聚則影響HC

10、O3-，出現(xiàn)酸中毒。饑餓時，脂酶活性上升，脂肪分解代謝增強，最終使乙酰輔酶A的生成大量增加，超出其氧化能力。 糖尿病酮癥酸中酮癥酸中毒由胰島素相對或絕對缺乏加上高胰高血糖素水平所致，常發(fā)生在治療中突然停用胰島素或伴有各種應(yīng)激，如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)及情感刺激等，使原治療的胰島素量相對不夠。,病因,患者血糖、血酮明顯增加，酮體的產(chǎn)生(特別是在肝臟)超過中樞神經(jīng)及周圍組織對酮體的利用。由于大量滲透性利尿，可出現(xiàn)血容量下降。

11、乙醇(酒精)性酮癥酸中毒見于慢性乙醇(酒精)飲用者，停止進(jìn)食時可出現(xiàn)，常有嘔吐及脫水等誘因，其血糖水平一般低下，常同時伴有乳酸酸中毒、血皮質(zhì)醇、胰高血糖素及生長激素增加等，血三酰甘油的水平也升高。在乳酸酸中毒存在時，NADH/NAD 上升，酮體大部分以β羥丁酸形式存在，使硝普鈉反應(yīng)(一種檢測酮體的方法，主要檢測乙酰乙酸及丙酮)呈陰性。,病因,饑餓性酮癥酸中毒為饑餓產(chǎn)生的中等度酮癥酸中毒，在開始的10～14h，血糖由糖原分解所維持。隨后糖

12、異生即為葡萄糖主要來源，脂肪氧化分解(特別在肝臟)加速，導(dǎo)致酮癥酸中毒。運動和妊娠可加速該過程。 (3)藥物或毒物所致的代謝性酸中毒： 主要為水楊酸類及醇類有機化合物，包括甲醇、乙醇、異丙醇等。 大量服用水楊酸類，特別同時服用堿性藥，可以使水楊酸從胃中大量吸收，造成酸中毒。酸中毒原因除水楊酸本身為酸性物質(zhì)外，還因為水楊酸可以影響許多酶代謝以及對抗前列腺素，使部分組織器官血流灌注改變等。,病因,其高AG很小部分為水

13、楊酸本身所致，大部分為酮體及乳酸。本病常有呼吸性堿中毒，主要因為水楊酸可以強烈刺激呼吸中樞。 甲醇中毒主要見于服用假酒者，飲入后在肝臟經(jīng)乙醇脫氫酶轉(zhuǎn)化成甲醇。甲醇很容易透過含脂性組織，中毒后可引致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)及視神經(jīng)損害。治療也用乙醇以競爭乙醇脫氫酶，同時給予大量葉酸。乙二醇除引起中樞癥狀以及心、肺、肝損害外，高AG由其代謝產(chǎn)物，特別是草酸、羥乙酸等所形成，同時有乳酸增加，尿中出現(xiàn)草酸鈣結(jié)晶對診斷有一定幫助。,病因,(4)尿毒

14、癥性： 慢性腎功能衰竭患者當(dāng)GFR降至20～30ml/min以下時，高氯性代謝性酸中毒可轉(zhuǎn)變?yōu)楦逜G性代謝性酸中毒，為尿毒癥性有機陰離子不能經(jīng)腎小球充分濾過而排泄以及重吸收有所增加所致。大多數(shù)患者血HCO3-水平不致很低，多在12～18mmol/L之間，這種酸中毒發(fā)展很慢。潴留的酸由骨中的儲堿所緩沖，加上維生素D異常、PTH及鈣磷紊亂，可出現(xiàn)明顯的骨病。與其他高AG代謝性酸中毒相比，尿毒癥性AG不能被代謝(β羥丁酸、乙酰乙酸、

15、乳酸等均能被代謝)，沒有潛在性HCO3-，且導(dǎo)致酸中毒的因素(腎功能的慢性毀損)不可能被去除，所以需給予一定的外源性堿性物質(zhì)，使血HCO3-緩慢回升至20～22mmol/L左右，以減輕骨的病變。,病因,2.正常AG高氯型代謝性酸中毒 主要因HCO3-從腎臟或腎外丟失，或者腎小管泌H 減少，但腎小球濾過功能相對正常引起。無論是HCO3-丟失或腎小管單純泌H 減少，其結(jié)果都是使HCO3-過少，同時血中一般無其他有機陰離子的積聚，因此Cl-水

16、平相應(yīng)上升，大多呈正常AG高氯型酸中毒。 (1)腎外性： ①HCO3-的丟失： 主要從腸道丟失。正常腸道含HCO3-量40～60mmol/L，大量腹瀉或腸梗阻、腸道減壓、造瘺等，可造成HCO3-大量丟失導(dǎo)致高氯性代謝性酸中毒，同時常伴有低血鉀。,病因,由小腸絨毛性腺瘤引起的酸中毒可以十分嚴(yán)重。使用瀉劑成癮者也可產(chǎn)生。另外，尿液、膽汁的分泌引流也可導(dǎo)致高氯性酸中毒。如果患者合并有慢性腎臟疾病，腎臟不能充分代償性排

17、泄過多NH4 ，可以加重酸中毒。 ②尿道旁路手術(shù)： 如輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后的患者常有明顯高氯性酸中毒，這是因為： A.結(jié)腸可以將在吻合口處將經(jīng)輸尿管排出以及腸道產(chǎn)生的NH4 直接重吸收，然后在肝臟分解成NH3及H 。 B.乙狀結(jié)腸腸腔側(cè)有HCO3-/Cl-交換，正常情況下將HCO3-轉(zhuǎn)運到腸腔，而Cl-重吸收；手術(shù)后由于大量含Cl-的尿液經(jīng)輸尿管進(jìn)入乙狀結(jié)腸，Cl-被大量重吸收，HCO3-大量分泌，可

18、造成明顯高氯性酸中毒。,病因,③酸性鹽類進(jìn)入體內(nèi)過多： 主要由過多進(jìn)入體內(nèi)的氯化銨、鹽酸精氨酸、賴氨酸等引起。許多腸道外營養(yǎng)液中含有精氨酸、賴氨酸等，代謝后可產(chǎn)生HCl，也有可能導(dǎo)致酸中毒。 ④慢性呼吸性堿中毒： 當(dāng)呼吸恢復(fù)正常時，可出現(xiàn)短暫的高氯性酸中毒。因呼吸性堿中毒時腎臟NH4 及TA排泌均減少，同時有輕度細(xì)胞外液容量減少，可刺激Cl-的潴留。該過程一般在2～5天內(nèi)恢復(fù)正常。 (2)腎性：

19、大部分腎性高氯性酸中毒為腎小管酸中毒。,病因,①腎小管酸中毒。 ②慢性腎功能不全： 慢性腎病患者隨腎功能的進(jìn)行性下降可出現(xiàn)酸中毒，當(dāng)GFR在20～50ml/min時，一般表現(xiàn)為高氯性代謝性酸中毒；降至15～20ml/min，則轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫偷哪蚨景Y性酸中毒(即高AG性)。此類酸化障礙的主要原因不是遠(yuǎn)端泌氫障礙，而是腎臟NH4 的產(chǎn)生及排泌減少。當(dāng)GFR降至20ml/min以下時，PO43-、SO42-及其他有機陰離子開始

20、在體內(nèi)大量積聚，最終使酸中毒從高氯轉(zhuǎn)為高AG型。,發(fā)病機制,1.血液的緩沖作用及細(xì)胞內(nèi)緩沖的代償調(diào)節(jié)作用 代謝性酸中毒時，血液中增多的H+可立即被血漿緩沖系統(tǒng)所緩沖，通過上述反應(yīng)，血漿HCO3-及緩沖堿被消耗，生成的H2CO3可由肺排出。細(xì)胞內(nèi)緩沖多在酸中毒2～4h后發(fā)生，細(xì)胞外液中增多的H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，為細(xì)胞內(nèi)緩沖堿所緩沖，而細(xì)胞內(nèi)K+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，以維持細(xì)胞內(nèi)外電平衡，故酸中毒易引起高血鉀。 2.肺的調(diào)節(jié) 血液H+濃度增

21、加，刺激頸動脈體和主動脈體化學(xué)感受器，反射性引起呼吸中樞興奮，明顯的增加肺的通氣量，使PaCO2繼發(fā)性降低，維持HCO3-/H2CO3的比值接近正常，使血液pH值趨向正常。,發(fā)病機制,呼吸的代償反應(yīng)是非常迅速的，一般在酸中毒10min后就出現(xiàn)呼吸增強，30min后即達(dá)代償，12～24h達(dá)代償高峰，代償最大極限是PaCO2降到10mmHg(1.33kPa)。 3.腎的調(diào)節(jié) 除腎功能異常引起的代謝性酸中毒外，其他原因引起的代謝性酸

22、中毒，腎通過排酸保堿發(fā)揮重要的代償功能。酸中毒時腎小管上皮細(xì)胞中碳酸酐酶活性增高，促進(jìn)腎小管泌H+和重吸收HCO3-增加；磷酸鹽酸化增加；但腎小管泌NH4+增加是最主要的代償機制。腎代償一般在3～5天內(nèi)發(fā)揮最大效應(yīng)。,發(fā)病機制,酸中毒時鉀平衡常有較大影響，酸中毒早期腎對K+排泄減少，但以后則明顯增加。這是由于酸中毒后，血鉀上升，刺激醛固酮分泌以及抑制近端小管對HCO3-的重吸收，使到達(dá)遠(yuǎn)端小管濾液增加，使尿鉀排出增加。,臨床表現(xiàn),1.心

23、血管系統(tǒng) 酸中毒本身對心率的影響呈雙向性。當(dāng)血pH值從7.40下降到7.0時，一般表現(xiàn)為心率過快，這主要由于酸中毒時分泌較多的腎上腺素所致。當(dāng)pH值繼續(xù)下降，心率逐漸減慢，主要可能是乙酰膽堿酯酶此時被抑制，致使乙酰膽堿積聚過多，后者對心臟的作用超過了腎上腺素的作用。若使用β受體阻滯藥，心動過緩可以更明顯。嚴(yán)重酸中毒可以伴隨心律失常，有人認(rèn)為是酸中毒本身所造成，但大多數(shù)人認(rèn)為是酸中毒時合并的電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致。,臨床表現(xiàn),此外，輕度酸中毒可使

24、心肌收縮力增加，因為兒茶酚胺可促進(jìn)Ca2 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而起部分代償作用。嚴(yán)重酸中毒時，H 大量積聚，阻止了Ca2 從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)游離[Ca2 ]減低，心肌收縮力下降；如果同時使用鈣通道阻滯藥，則心動過緩作用可更加明顯。酸中毒對小動脈及靜脈均有影響，但以靜脈更為明顯，主要表現(xiàn)為持續(xù)性靜脈收縮。對小動脈，一方面因為兒茶酚胺分泌增加使其收縮，另一方面H 本身則造成小動脈舒張，嚴(yán)重酸中毒時，后一種作用超過前一種。,臨床表現(xiàn),因此總

25、的表現(xiàn)為各組織灌注減少，回心血量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重。如果造成酸中毒的基礎(chǔ)疾病同時對心臟有影響，則上述因素可使心力衰竭出現(xiàn)。 2.呼吸系統(tǒng) 表現(xiàn)為呼吸加快加深，典型者稱為Kussmaul呼吸。因為酸血癥通過對中樞及周圍化學(xué)感受器的刺激，興奮呼吸中樞，從而使CO2呼出增多，PCO2下降，酸中毒獲得一定程度的代償。酸中毒可使O2與血紅蛋白結(jié)合能力下降，使攜帶到組織的O2釋放增多，對改善組織代謝有一定好處。,臨床表現(xiàn),但較長時間的酸中

26、毒又可使紅細(xì)胞內(nèi)2，3-二磷酸甘油(2，3-DPG)含量減少，紅細(xì)胞攜帶O2能力下降，后者最終抵消了前者的作用。 3.胃腸系統(tǒng) 可以出現(xiàn)輕微腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、胃納下降等。其原因部分與引起酸中毒的基本病因以及合并的其他水電解質(zhì)酸堿失衡等有關(guān)；另外，酸中毒本身造成的自主神經(jīng)功能紊亂(如對乙酰膽堿刺激反應(yīng)的改變等)常也是直接原因。 4.其他 血pH值下降時，K 容易從細(xì)胞內(nèi)逸出到細(xì)胞外，可使血K 輕度上升；但實際上許

27、多產(chǎn)生代謝性酸中毒的情況常合并缺K ，因此血K 水平不一定都升高。,臨床表現(xiàn),兒茶酚胺在酸中毒時分泌過多，刺激β腎上腺素能受體，使K 從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)；刺激α腎上腺素能受體則產(chǎn)生相反效果。低HCO3-血癥及高滲透壓血癥本身都可抑制細(xì)胞對K 的攝取。因此血鉀水平須視總的情況綜合而定，一般認(rèn)為血pH值每下降0.1，血K 上升0.6mmol/L，但由于上述眾多因素的影響，因此往往實際上并不如此精確。,并發(fā)癥,1.酸中毒可使Ca2 與蛋白結(jié)

28、合降低，從而使游離Ca2 水平增加。在糾正酸中毒時，有時可因游離Ca2 的下降而產(chǎn)生手足搐搦。血pH值下降可抑制腎臟1α羥化酶，使活性維生素D3產(chǎn)生減少。慢性酸中毒由于長期骨骼內(nèi)鈣鹽被動員出外，可以導(dǎo)致代謝性骨病，在腎小管性酸中毒患者中相當(dāng)常見。 2.酸中毒可使蛋白分解增多，慢性酸中毒可造成營養(yǎng)不良。 3.代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒 可見于腎功能衰竭患者因頻繁嘔吐而大量丟失酸性胃酸；劇烈嘔吐伴有嚴(yán)重腹瀉的患者。,并

29、發(fā)癥,此時代謝性因素使pH值、HCO3-和PaCO2都向相反的方向移動，因而這三項指標(biāo)的最終變化取決于何種紊亂占優(yōu)勢，它們可以升高、降低或在正常范圍內(nèi)。,實驗室檢查,1.血氣分析檢測、氧分分壓、氧飽和度檢測。 2.血電解質(zhì)鈉、鉀、鈣、鎂、磷檢測。 3.尿常規(guī)檢查可出現(xiàn)酮體。 4.肝、腎功能檢測。,其他輔助檢查,根據(jù)病因、臨床癥狀選做B超、X線檢查等。,診斷,代謝性酸中毒必須依據(jù)病史及實驗室檢查而進(jìn)行全面診斷

30、。一般按下列步驟進(jìn)行： 1.確定代謝性酸中毒的存在 同時進(jìn)行動脈血氣和血生化指標(biāo)的測定，若pH值降低、[HCO3-]過低、[H ]過高或血AG特別高表示有代謝性酸中毒的存在?？梢愿鶕?jù)Henderson-Hasselbalch公式(H =24×PaCO2/HCO3)來評價測定的實驗室數(shù)據(jù)是否可靠。由于測得的pH值與計算所得的H 之間有直接的關(guān)系，當(dāng)pH值為正常值即7.4時，H 為40nmol/L。若變化超出上述范圍，

31、提示數(shù)據(jù)存在實驗室誤差或上述指標(biāo)并非同時測定。,診斷,進(jìn)行全面的病史采集和體格檢查有助于提示潛在的酸堿平衡紊亂，如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、腎功能衰竭、缺氧、休克等均提示可能存在代謝性酸中毒。 2.判斷呼吸代償系統(tǒng)是否反應(yīng)恰當(dāng) 一般情況下代謝性酸中毒所致的PaCO2代償范圍，可用簡單的公式進(jìn)行估計，最常用的為： ①PaCO2=1.5[HCO3-] 8；②△PaCO2=1.2△[HCO3-]。如超出該范圍，表示有混合性酸堿平衡紊亂障

32、礙存在。 3.計算陰離子間隙(AG) 在代謝性酸中毒中計算AG有助于判斷代謝性酸中毒的類型。,診斷,(1)若AG升高提示乳酸酸中毒、酮癥酸中毒、藥物或毒物中毒或腎功能不全等。在高AG型代謝性酸中毒中，計算△AG有助于判斷有無其他類型酸堿失衡的存在。△AG為升高的AG與降低的HCO3-的比值，△AG=(AG-10)/(24-HCO3-)(正常值為1～1.6)?！鰽G＜1表示HCO3-的降低超過了AG的升高，提示非陰離子間隙代謝性酸

33、中代謝性酸中毒的存在?！鰽G＞1.6提示同時存在代謝性堿中毒。若懷疑藥物或毒物引起的代謝性酸中毒，滲透壓間隙的測定有助于診斷。,診斷,低分子量的在血清中易形成高濃度的物質(zhì)(如甲醇、乙醇、異丙醇等)易使血清滲透壓升高，均能導(dǎo)致AG升高的代謝性酸中毒伴滲透壓間隙的升高。如果血滲透壓間隙也正常，則最可能是因肝病造成血中L型乳酸積聚，或者因胃腸道問題導(dǎo)致D型乳酸積聚。 (2)若AG不增高，首先需除外低白蛋白血癥所造成AG不增高。如果無

34、低蛋白血癥存在，酸中毒主要可能由HCO3-丟失以及過度產(chǎn)生一些酸，但它們所伴的陰離子在正常血中不存在；或者這些陰離子并不和H 或NH4 一起排泄。,診斷,尿AG定義為尿中未測定的陰離子與未測定的陽離子之差(尿AG=Na K －Cl-)，用于檢測尿中Cl-一起排出的NH4 量。一般情況下，如果腎酸化功能正常，在酸負(fù)荷或失堿時，腎臟必然會排出大量NH4 。代謝性酸中毒時，如腎臟酸化功能正常(如腹瀉)，使尿AG明顯升高(如-20～-50mE

35、q/L)。相反如果腎臟的酸化功能受損(如腎小管性酸中毒)，則尿NH4 排出必然明顯減少，尿AG為正值。 以上診斷程序，可參閱圖2而進(jìn)行。,鑒別診斷,因代謝性酸中毒可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝障礙和多器官功能損害，并使原發(fā)病治療更加困難，因此大部分情況下應(yīng)積極治療酸中毒，特別是低血壓、休克的患者，應(yīng)盡量使pH值恢復(fù)正常。但以下情況以處理原發(fā)病和誘發(fā)因素為主，如糖尿病酮癥酸中酮癥酸中毒以胰島素治療為主；血容量不足以補液為主，只有在嚴(yán)重酸中毒(

36、一般指pH值＜7.25)的情況下才給予補堿。,治療,代謝性酸中毒的治療最重要的是針對其基本病因進(jìn)行治療，尤其是高AG正常氯性代謝性酸中毒。堿性藥物治療用于嚴(yán)重的正常AG高氯性代謝性酸中毒的患者，而在高AG正常氯性代謝性酸中毒中的使用上存在爭議。 1.病因治療 乳酸性酸中毒主要針對病因，包括糾正循環(huán)障礙、改善組織灌注、控制感染、供應(yīng)充足能量等。D-乳酸酸中毒予低碳水化合物飲食以及抗生素治療常常有效。堿的補充不宜首選，僅限于急性

37、而嚴(yán)重的酸血癥(pH值＜7.1)，此時需用NaHCO3治療，以便贏得時間以治療基本病因。,治療,堿的補充不當(dāng)可有嚴(yán)重不良反應(yīng)，如容量過多等；HCO3-還有一定的心臟抑制作用，可加重酸血癥。因此酸中毒不宜糾正過于徹底，使血HCO3-維持在8～10mmol/L，血pH值在7.2～7.25即可。二氯醋酸和L-卡尼汀近來試用于治療乳酸酸中毒，其療效還需進(jìn)一步的研究證實。 糖尿病酮癥酸中酮癥酸中毒應(yīng)及時輸液、胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及處

38、理感染等誘因的治療。靜脈注射葡萄糖和生理鹽水很容易糾正酒精性酮癥酸中毒，同時需補充鉀、磷、鎂和維生素等。,治療,甲醇造成的代謝性酸中毒應(yīng)盡早進(jìn)行血液透析或腹膜透析。由于甲醇需經(jīng)肝臟中的乙醇脫氫酶轉(zhuǎn)化為福馬酸，乙醇可以與甲醇競爭乙醇脫氫酶，以減少福馬酸的產(chǎn)生，因此可在透析液中加入乙醇。乙腈甘油在體內(nèi)也經(jīng)乙醇脫氫酶轉(zhuǎn)化為草酸，中毒時也可用乙醇來競爭。本藥中毒時常伴有明顯的腎小管壞死，且多表現(xiàn)為少尿，因此更應(yīng)盡早透析。如果透析條件尚未具備，可

39、以置胃管持續(xù)性抽吸胃酸，一方面可暫時減輕酸血癥，另一方面可以吸去體液，為減輕補充碳酸氫鈉所帶來的容量負(fù)荷創(chuàng)造條件。,治療,水楊酸造成的酸中毒常常合并呼吸性堿中毒。在酸中毒時，水楊酸容易形成非離子化水楊酸，后者很容易透過血腦屏障而進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，加重酸中毒。乙酰唑胺(醋氮酰胺)可以堿化尿液，使尿中排泄的水楊酸不易轉(zhuǎn)變?yōu)榉请x子化的水楊酸，不易被重吸收，因此常在水楊酸中毒時應(yīng)用，在患者合并HCO3-水平過高時尤為適用。副醛中毒可由于特殊的呼

40、吸氣味而很容易被診斷，一般給予堿性藥處理即可。 尿毒癥性代謝性酸中毒與其他高AG型代謝性酸中毒相比，尿毒癥性AG不能被清除(而β羥丁酸、乙酰乙酸、乳酸等均能被清除)，同時又無內(nèi)源性HCO3-的補充，導(dǎo)致酸中毒的因素(腎功能的慢性毀損)不可能被去除，故需給予一定的外源性堿性物質(zhì)，使血HCO3-緩慢回升至20～22mmol/L左右，以減輕骨的病變。,治療,胃腸道丟失HCO3-造成的酸中毒，補充NaHCO3治療常可獲得明顯效果。應(yīng)

41、注意鉀鹽的補充。 2.堿性藥物的使用 NaHCO3是臨床上最常用堿性藥物。由于乳酸鈉進(jìn)入體內(nèi)可與H2CO3作用生成乳酸和NaHCO3，乳酸在細(xì)胞內(nèi)氧化成CO2和H2O，或者通過葡萄糖新生作用合成葡萄糖；生成的NaHCO3可與酸起緩沖作用。上述反應(yīng)在缺氧、嚴(yán)重肝病等情況時并不充分，因此糾正酸中毒的效果欠佳。另外，反應(yīng)中所產(chǎn)生的CO2可以使PaCO2增加(通常情況下，每增加[HCO3-]1mmol/L，可使PCO2增高10mmH

42、g)，因此在呼吸性酸中毒時效果欠佳，目前幾乎不再使用。,治療,NaHCO3使用時必須注意下列幾點： (1)糾正酸中毒的程度： 嚴(yán)重酸中毒時不宜將血pH值糾正到正常，一般先將血pH值糾正至7.20，此時雖然仍呈酸中毒，但心肌收縮力對兒茶酚胺的反應(yīng)性多可恢復(fù)，心律失常發(fā)生機會亦大為減少。由于嚴(yán)重酸中毒時肺的代償作用，PCO2大多偏低，因此使pH值達(dá)到7.20所需NaHCO3量往往并不多。例如1例pH值7.10，PCO

43、2=20mmHg，[HCO3-]=6mmol/L患者，根據(jù)H =24×PaCO2/HCO3-的公式，在pH值7.20(即H 濃度為63nmol/L)時， 63=24×20/[HCO3-]。,治療,[HCO3-]=81mmol/L。 (2)糾正酸中毒速度： 糾正急性嚴(yán)重的酸中毒，使pH值達(dá)到7.20的過程應(yīng)盡量快，這樣可以盡快恢復(fù)心臟功能。但過快糾正酸中毒常又可能使肺部代償性通氣過度的情況得到抑

44、制，從而容易使血PCO2上升。由于CO2容易通過血腦屏障而使腦脊液中pH值明顯下降，這樣反而加劇中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。另外，過快糾正酸中毒，可使血紅蛋白解離曲線向左移，血紅蛋白對O2的親和力增加，組織供氧情況更為惡化。近年不少研究證實，酸中毒時過多的酸本身可以抑制內(nèi)生酸的產(chǎn)生，因此對酸中毒的發(fā)生又有一定自我限制作用。,治療,一旦堿性液體持續(xù)補充，反而可以刺激內(nèi)生性有機酸的產(chǎn)生，使代謝紊亂更為加劇。最后，大量的NaHCO3的補充，可使Na 大

45、量進(jìn)入體內(nèi)，加劇心臟負(fù)擔(dān)；高滲透壓的NaHCO3造成的血滲透壓過高，又對腦細(xì)胞等造成不良后果。 (3)藥物選擇： 輕度代謝性酸中毒不必特殊治療，患者經(jīng)補充葡萄糖或生理鹽水后多可自行緩解。慢性代謝性酸中毒如腎小管性酸中毒，因多合并低鉀以及容易發(fā)生尿路結(jié)石，予枸櫞酸鉀口服為宜。 NaHCO3口服治療代謝性酸中毒的效果常不理想，因為酸中毒時常有較明顯胃腸道癥狀，用藥后常不易吸收。,治療,在實際應(yīng)用時應(yīng)注意：

46、 ①盡量先注射一部分(一般1/2計算量)，根據(jù)實際可提高的血HCO3-水平再加以調(diào)整；②密切觀察心臟負(fù)荷以及基本病因糾正的情況。 NaHCO3治療酸中毒時還應(yīng)注意： ①過量NaHCO3注射可導(dǎo)致大量容量負(fù)荷，可能使心臟負(fù)荷過重；高濃度的NaHCO3有時可產(chǎn)生嚴(yán)重的心律失常；②NaHCO3注射可能導(dǎo)致高滲透壓血癥，加劇中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；③快速糾正酸中毒易導(dǎo)致低鈣血癥，產(chǎn)生手足搐搦；④NaHCO3可使K 從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

47、到細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生低鉀血癥；⑤糖尿病酮癥酸中酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等治療后期，體內(nèi)原先積聚的乙酰乙酸、β-羥丁酸及乳酸可生成HCO3-，加上腎臟持續(xù)不斷代償及外源性堿劑的治療，可出現(xiàn)代謝性堿中毒。,治療,⑥NaHCO3不易進(jìn)入腦脊液或透過血腦屏障，NaHCO3注射后細(xì)胞外液中pH值上升，而腦脊液中pH值仍然偏低，仍然可以刺激呼吸，使過多CO2呼出體外；此時由于血pH值經(jīng)NaHCO3使用后已上升，二者共同作用有時可造成嚴(yán)重的呼吸性及代謝性酸堿

48、失衡，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。,預(yù)后,代謝性酸中毒、代償情況、嚴(yán)重程度以及是否合并其他水電解質(zhì)酸堿紊亂決定預(yù)后。輕者可無癥狀，或僅感疲乏無力、呼吸稍促、胃納不佳等；重者可出現(xiàn)Kussmaul呼吸，合并明顯循環(huán)功能障礙，甚至可有血壓下降、明顯心律失常甚至昏迷等。,預(yù)防,積極治療原發(fā)病。,名詞解釋,酸堿平衡紊亂的一種類型。各種病因引起血漿中HCO3-濃度的原發(fā)性降低，即產(chǎn)生代謝性酸中毒。其原因有新陳代謝過程中酸性物質(zhì)增多，如乳酸、酮體、硫酸、磷酸等，

49、或攝入酸性物質(zhì)如水楊酸或氯化銨等過多;腹瀉或其他病因使HCO3-丟失過多;腎功能不全，泌H+減少或生成NH3的能力受損害，造成酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留。單純代謝性酸中毒時PCO2大致正常，pH值下降，CO2-CP、SB、BE均下降。繼發(fā)性電解質(zhì)改變?yōu)椋貉錕+增高、Cl-增高、Na+減低。,名詞解釋,尿呈酸性。陰離子間隙可增加，但高氯性酸中毒陰離子間隙正常。,檢查,1.血氣分析檢測、氧分壓、氧飽和度檢測。 2.血電解質(zhì)鈉、鉀、鈣、