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文檔簡介
1、第六節(jié) 腹 痛,中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院脾胃病科 紀太軍,中醫(yī)內(nèi)科學—脾胃系病證,概述,一、定義 腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上 部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。,二、歷史沿革,(一)病名《內(nèi)經(jīng)》最早提出腹痛的病名?!端貑?#183;氣交變大論》說:“歲土太過,雨濕流行,腎水受邪,民病 腹痛?!?(二)辨證論治《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈
2、證治》對腹痛的辨證論治作了較為全面的論述, 對脾胃虛寒、水濕內(nèi)停證及寒邪攻沖證分別提出用附子粳米湯及大建中湯治療等,開創(chuàng)了腹痛證治先河?!堆C論》中曰: “血家腹痛,多是瘀血,另詳瘀血門。然有氣痛者,以失血之人,氣先不和……宜逍遙散加姜黃、香附子、檳榔、天臺烏藥治之?!睂Ω雇幢嬷翁岢鲂碌膭?chuàng)見。,三、范圍,1、腹痛是臨床上極為常見的一個癥狀,內(nèi)科腹痛常見于西醫(yī)學的腸易激綜合征、消化不良、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、腸粘連、腸
3、系膜和腹膜病變、泌尿系結(jié)石、急慢性胰腺炎、腸道寄生蟲等,以腹痛為主要表現(xiàn)者,均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證施治。2、凡外科、婦科疾病及內(nèi)科疾病中的痢疾、積聚等出現(xiàn)的腹痛應(yīng)參考相關(guān)科目及本書有關(guān)章節(jié)。,病因病機,一、病因1.外感時邪2.飲食不節(jié) 3.情志失調(diào) 4.陽氣素虛,外感實邪,,寒凝熱結(jié),情志因素,,氣滯(血瘀),飲食不節(jié),,食積濕熱,,,病邪結(jié)于腹,陽虛臟寒,,臟腑失溫脈絡(luò)失養(yǎng),,腹部臟腑經(jīng)絡(luò)受病,,經(jīng)脈痹阻氣機淤
4、滯,,不通則痛,,腹部經(jīng)絡(luò)不得舒展,,,腹痛,二、病機,1、腹中有肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等臟腑,并為足三陰、 足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經(jīng)脈循行之處,外邪、飲 食情志等病因,皆可導致相關(guān)臟腑功能失調(diào),使氣血郁滯, 脈絡(luò)痹阻,不通則痛。2、本病的基本病機為臟腑氣機阻滯,氣血運行不暢,經(jīng)脈痹阻, “不痛則痛”,或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng),不榮而痛。,3、病理因素主要有寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。病理性質(zhì)
5、不外寒、熱、虛、實四端。,三、病因病機小結(jié),診查要點,—、診斷依據(jù)1、凡是以胃脘以下,恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者,即為腹痛。2、注意與腹痛相關(guān)病因,臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的癥狀。3、根據(jù)性別、年齡、婚況,與飲食、情志、受涼等關(guān)系,起病經(jīng)過,其它伴發(fā)癥狀,鑒別何腑受病,明確病理性質(zhì) 。,二、病證鑒別,1、胃痛與腹痛,2.腹痛與其它內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀,,3.腹痛與外科、婦科腹痛,三、相關(guān)檢查,1、血常規(guī)中白細胞總數(shù)增高,分類中性粒細胞
6、比例增高,提示 有感染存在;2、血、尿淀粉酶檢查升高多提示急慢性胰腺炎存在;3、電子胃鏡、腸鏡,腹腔鏡,消化道鋇餐,B超,腹部X線(全消 化道鋇餐、腹部平片、腹部透視等)等有助于明確病變部位和 性質(zhì);4、必要時可行腹部CT檢查以排除外科、婦科疾病以及腹部占位性 病變;5、胃腸道壓力測定有助于胃腸功能紊亂性疾病的診斷。,辨證論治,一、辨證要點 l.辨腹痛性質(zhì)寒痛:腹痛拘急,疼痛暴作,痛無間斷,堅滿急
7、 痛,遇冷痛劇,得熱則減;熱痛:痛在臍腹,痛處有熱感,時輕時重,得涼 痛減者;氣滯:腹痛時輕時重,痛處不定,攻沖作痛,噯 氣或矢氣則脹痛減輕;血瘀:少腹刺痛,痛無休止,痛處不移,痛處拒 按,經(jīng)常夜間加?。粋常阂蝻嬍巢簧?,脘腹脹痛,噯氣頻作,噯后稍舒,痛 甚欲便,便后痛減;暴痛多實,伴腹脹,嘔逆,拒按等;久痛多虛,痛勢綿綿,喜揉喜按。,,2.辨腹痛部位 脅腹、少
8、腹痛多屬肝經(jīng)病證; 臍以上大腹疼痛,多為脾胃病證; 臍以下小腹痛多屬膀胱及大小腸病證。,二、治療原則1、 治療腹痛多以“通”字立法,應(yīng)根據(jù)辨證的虛實寒熱,在氣在血, 確立相應(yīng)治法。2、在通法的基礎(chǔ)上,結(jié)合審證求因,標本兼治。屬實證者,重在 祛邪疏導;對虛痛,應(yīng)溫中補虛,·益氣養(yǎng)血,不可濫施攻下。3、對于久痛入絡(luò),綿綿不愈之腹痛,可采取辛潤活血通絡(luò)之法。,三、證治分類 l.寒邪內(nèi)
9、阻證 主證:腹痛拘急,遇寒痛甚,得溫痛減,口淡不渴,形寒肢冷;兼證:小便清長,大便清稀或秘結(jié); 舌脈:舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉緊。證機概要:寒邪凝滯,中陽被遏,脈絡(luò)痹阻。治法:散寒溫里,理氣止痛。 方藥:良附丸合正氣天香散加減。,2.濕熱壅滯證主證:腹痛拒按,煩渴引飲,大便秘結(jié)或溏滯不爽,潮熱汗出;兼證:小便短黃;舌脈:舌質(zhì)紅苔黃燥或黃膩,脈滑數(shù)。證機概要:濕熱內(nèi)結(jié),氣機壅滯,腑氣不通。治法
10、:泄熱通腑,行氣導滯。方藥:大承氣湯加減。,3.飲食積滯證主證:脘腹脹滿,疼痛拒按,噯腐吞酸,惡食嘔惡,痛而欲瀉, 瀉后痛減;兼證:或大便秘結(jié);舌脈:舌苔厚膩,脈滑。證機概要:食滯內(nèi)停,運化失司,胃腸不和。 治法:消食導滯,理氣止痛。方藥:枳實導滯丸加減。,4.肝郁氣滯證主證:腹痛脹悶,痛無定處,痛引少腹,或兼痛竄兩脅,時作 時止;兼證:得噯氣或矢氣則舒,遇憂思惱怒則??;舌
11、脈:舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦。證機概要:肝氣郁結(jié),氣機不暢,疏泄失司。治法:疏肝解郁,理氣止痛。 方藥:柴胡疏肝散加減。,5.瘀血內(nèi)停證主證: 腹痛較劇,痛如針刺,痛處固定,經(jīng)久不愈;舌脈:舌質(zhì)紫黯,脈細澀。證機概要:瘀血內(nèi)停,氣機阻滯,脈絡(luò)不通。治法:活血化瘀,和絡(luò)止痛。 方藥:少腹逐瘀湯加減。,6,中虛臟寒證主證:腹痛綿綿,時作時止,喜溫喜按,形寒肢冷,神疲乏 力,氣短懶言;兼證:胃
12、納不佳,面色無華,大便溏??;舌脈:舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細。證機概要:中陽不振,氣血不足,失于溫養(yǎng)。治法:溫中補虛,緩急止痛。方藥:小建中湯加減。,,寒、熱、虛、實、氣、血腹痛的區(qū)別簡表,,附:人身背為陽,腹為陰,故腹痛證多偏于寒。從部位來分,上腹部即中脘屬太陰,臍腹屬少陰,左右為少腹屬厥陰,臍下為小腹屬沖任奇經(jīng),一般多根據(jù)這部位結(jié)合病因和證狀作出診斷。除上腹痛已詳胃脘痛外,茲分臍腹、少腹、小腹敘述如下: ,
13、 (一)臍腹痛 臍腹雖屬少陰,一般仍包括太陰及大、小腸。痛時多在臍腹周圍,喜手按或溫罨,伴見腸鳴,自利,飲食少味,消化遲鈍,舌苔白膩等。這類腹痛,暴痛多由受寒或啖生冷引起,痛無休止;久痛則為脾腎虛寒,時輕時重。前者宜散寒和中法,用排氣飲(藿香、木香、烏藥、厚樸、枳殼、香附、陳皮、澤瀉),寒重加肉桂,亦可用天臺烏藥散(烏藥、高良姜、小茴香、木香、青皮、檳榔、金鈴子、巴豆),但巴豆當慎用;后者用理中湯(黨參、白術(shù)、炮姜、甘草),寒重者加附
14、子。蟲積痛亦多見于臍腹,其特征為時痛時止,痛時劇烈難忍,痛過又飲食如常,兼有形瘦和面色萎黃等證狀。治療有直接殺蟲法,,用化蟲丸(鶴虱、苦楝根、檳榔、蕪荑、使君子、枯礬);安蟲法,用烏梅丸,(烏梅、細辛、桂枝、人參、黃連、黃柏、附子、干姜、川椒、當歸)。 (二)少腹痛 少腹屬厥陰,病以肝氣為多,痛時的特征均兼作脹,或牽及脅肋,得矢氣輕減,治以疏肝理氣法,用金鈴子散(金鈴子、延胡)加青皮、荔枝核等。肝寒氣滯作痛者,兼有肢冷,脈細,
15、或吐清水酸水,用當歸四逆湯(當歸、桂枝、白芍、細辛、通草、紅棗)。若痛時下控睪丸亦痛,或多立即覺少腹脹痛,須防疝氣,用濟生橘核丸(橘核、金鈴子、延胡、木香、厚樸、枳實、肉桂、海藻、昆布、海帶、桃仁、木通)加減,散寒理氣之中兼有軟堅作用。,(三)小腹痛 小腹屬沖任二脈,小腹痛以婦科痛經(jīng)病最為常見。痛經(jīng)可分三個類型:一為經(jīng)前痛,經(jīng)前三、四天或七、幾天內(nèi),先覺少腹脹痛,重的脅部和乳房亦脹,經(jīng)將來時小腹亦痛劇,經(jīng)行便逐漸消失;二為經(jīng)行痛,經(jīng)來
16、時小腹急痛,經(jīng)血澀少不利,逐漸量多,痛亦漸減,至經(jīng)凈痛始消失,三為經(jīng)后痛,經(jīng)前經(jīng)行均無腹痛,經(jīng)行二、三天后量漸多,或七、八天淋瀝不斷,開始小腹綿綿作痛,兼有下墜感及腰酸、疲乏等現(xiàn)象。痛經(jīng)的腹痛,主要部位都在小腹,前二種屬氣滯、寒阻,瘀血內(nèi)結(jié),治宜調(diào)經(jīng)飲(當歸、香附、青皮、山楂,牛膝、茯苓)和延胡索日散(延胡、當歸、川芎,乳香、沒藥、蒲黃、肉桂)加減,其他如柴胡、烏藥、紅花、桃仁、五靈脂等理氣、散寒、活血、祛瘀藥,均可適當加入。后者屬氣血
17、兩虧,不能固攝,宜膠艾四物湯(阿膠艾葉、熟地,白芍、當歸,川芎、甘草)加黃芪、黨參益氣,亦可加龍骨、牡蠣、升麻等固澀升提。,(按) 腹痛證從部位、原因、證狀等方面綜合來看,可以找出一般規(guī)律,即:少腹痛多氣屬肝,臍腹痛多寒屬脾腎和大小腸,小腹痛多淤血屬沖任二脈。因而有幾個基本處方:氣痛用疏肝理氣法,當歸、白芍,青皮、香附、延胡、金鈴子;寒痛虛證用溫運脾腎法,白術(shù)、附于、干姜、甘草,實證用疏腸散寒法,烏藥、木香、砂仁、陳皮;瘀血腹痛用活血
18、祛瘀法,當歸、川芎、赤芍、紅花、澤蘭、延胡。當然這不是絕對的,并且應(yīng)考慮其他病因,適當?shù)亟Y(jié)合。例如氣痛有寒可加肉桂,經(jīng)前痛可加茺蔚子;瘀痛挾寒可加艾葉,挾氣可加香附;寒痛兼呃可加丁香。至于腹痛熱證,多見于傷寒、溫病邪傳中焦,大便秘結(jié),很少單獨出現(xiàn)。嘗治一中年患者,腹痛時緩時急,自覺內(nèi)熱甚重,但無煩渴現(xiàn)象,大便干燥,隔日一行,脈滑有力。因憶朱丹溪曾說:“腹中常覺有熱而痛,此為積熱,宜調(diào)胃承氣湯.”即用炒大黃錢半,生甘草一錢,玄明粉一錢沖,
19、加入木香八分,黃連五分調(diào)氣清熱。,連服三劑,腑行甚暢,痛隨消失。這種腹痛,實際上由大便不暢引起,不能作為熱痛。 又治一患者腹痛繞臍,史較長,痛不劇烈,食少作脹,認為脾腎陽虛,投桂附八味和理中一類。我診其脈沉弦有力,舌苔白滑。詢之無形寒怕冷,除大便窘迫,挾有粘沫,下時不爽外,亦無其他痛苦。因此診斷為小腸受寒,傳化失職,當溫通火腑。處方:肉桂、川椒、干姜、枳實、山楂、木香、檳榔。兩劑后腹痛反劇,腸嗚,瀉下粘穢糞便甚多,遂獲痊
20、愈。 臍腹痛中有腹部凹凸有形,拒按手不能近,甚則蜷臥汗出,手足厥冷,《金匱要略》稱為“寒疝”,用大烏頭煎(烏頭、蜜)。烏頭辛熱有毒,多服能使如醉狀。用大建中湯(川椒、干姜、人參)和椒桂湯(川椒、桂枝、小茴香、高良姜、吳萸、柴胡、青陳皮)加減,效果亦佳。,一女性患者,三十八歲,每日早起面部浮腫,冬季更明顯,月經(jīng)后亦較甚。經(jīng)來每月超前,色紫挾塊,量或多或少,多時較為舒暢,少則反覺頭暈,渾身不適。經(jīng)行凈后有四、五天腹痛,兼下墜感,腰連
21、兩下肢亦酸痛乏力,手足冰冷不溫,脈象沉細?;颊呔驮\的目的主要為經(jīng)后痛。據(jù)述痛時氣力毫無,最為難受。從證狀分析,肝腎虛寒,沖任虧損,中氣亦不能提挈。雖然經(jīng)來色紫挾塊,亦由血海虛寒所致,不同于瘀熱。處方用熟地、附子、仙靈脾、艾葉、阿膠、藏紅花、黃芪、白術(shù)、桂枝、白芍、茯苓。先服十劑,無不良反應(yīng);再服十劑,經(jīng)行量多,色轉(zhuǎn)紅,凈后腹痛輕減,仍有下墜感,原方去紅花加升麻調(diào)養(yǎng).,預防調(diào)護,1、腹痛多與飲食失調(diào)不關(guān),平素宜飲食有節(jié),要養(yǎng)成良好的飲食習
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