中醫(yī)內(nèi)科學課件 哮

1、哮 病,,概 述,1、定義一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患臨床特征：發(fā)作時喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥2、范圍支氣管哮喘喘息性支氣管炎嗜酸性細胞增多癥,3、歷史源流,《內(nèi)經(jīng)》《素問·陰陽別論》“……起則熏肺,使人喘鳴” 《金匱要略》《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”《痰飲咳嗽病脈證并治》“膈上病痰，滿喘咳吐，……,必有伏飲” 《諸病源候論

2、》《呷嗽候》 《圣濟總錄》《普濟方》上氣、呷嗽 《丹溪心法》 “專主于痰”，“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急” 《醫(yī)學正傳》“哮以聲響言，喘以氣息言”,病因病機,病因外邪侵襲外感風寒或風熱之邪，失于表散，邪遏肺氣，氣布不津，聚液生痰。吸入花粉、煙塵、異味氣體等，肺失宣降，津液停聚，痰濁內(nèi)蘊。飲食不當過食生冷，津液凝聚，寒飲內(nèi)停。嗜食酸、咸或甘肥甜膩之類，積痰蒸熱。進食海膻發(fā)物病后體

3、虛素質(zhì)不強，易受邪侵。（幼稚天哮）病后體弱，陽虛陰盛，氣不化津，痰飲內(nèi)生；或陰虛陽盛，熱蒸液聚，痰熱膠固。,病機,病理因素以痰為主 痰為夙根 肺不能布散津液 脾不能運輸水精 腎不能蒸化水液 病位在肺，關(guān)系到脾腎 脾為生痰之源，肺為貯痰之器 肺為氣之主，腎為氣之根

4、 發(fā)病機理 痰氣搏擊，壅阻氣道，肺失宣降?！蹲C治匯補·哮病》“內(nèi)因有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”,病理性質(zhì),發(fā)作期以邪實為主 病因于寒（素體陽虛，痰從寒化）——寒痰——冷哮 病因于熱（素體陰虛，痰從熱化）——痰熱——熱哮 痰熱內(nèi)與郁，風寒外束——寒包熱哮 寒痰內(nèi)郁化熱或熱證久延轉(zhuǎn)從寒化

5、 間歇期以正虛為主 從實轉(zhuǎn)虛 寒痰傷及脾腎之陽，痰熱灼傷肺腎之陰。 虛實互為因果 肺脾腎臟氣虛弱，因虛生痰，因痰發(fā)病，愈發(fā)愈虛。 大發(fā)作期正虛與邪實并見 肺腎同病，病及于心，甚則喘脫。,診查要點,1、診斷依據(jù)反復發(fā)作。發(fā)病先兆：鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等。發(fā)時喉中痰鳴有聲，呼吸困難，不能平臥，甚則面色蒼白，唇甲青紫，數(shù)分鐘、數(shù)小時后緩解。

6、平時一如常人；病久正氣虧虛，常有哮鳴，甚至大發(fā)作持續(xù)難平，出現(xiàn)喘脫。誘因：氣候突變，飲食不當，情志失調(diào)，勞累等。家族中有哮病史。,2、病證鑒別,哮病與喘證 聯(lián)系：哮必兼喘；哮病久延，可發(fā)展為痰喘。 區(qū)別：哮以聲響言，是一種反復發(fā)作的疾??；喘以氣息言，為急慢性疾病的一個癥狀。哮病與支飲 聯(lián)系：均有痰鳴氣喘的癥狀。 區(qū)別：哮病呈間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解；支飲病情時重時輕，發(fā)作與間歇界限不清

7、。,3、相關(guān)檢查,血常規(guī)：WBC總數(shù)、N、E血清IgE肺功能：PEF血氣分析胸部X線檢查,辨證論治,1、辨證要點邪實 寒痰 熱痰 或兼表證正虛 肺、脾、腎（心）——陽（氣）虛 肺、腎——陰虛,2、辨證思路,明確哮證診斷后，應(yīng)分清哮證

8、屬發(fā)作期或是緩解期發(fā)作期哮證應(yīng)先辨清寒熱緩解期以虛證為主，需辨明肺、脾、腎之別,3、治療原則,發(fā)時治標，平時治標。 發(fā)時（邪實）—攻邪—祛痰利氣—寒痰—溫化宣肺 —熱痰—清化肅肺 —寒包火—溫清并用

9、 平時（正虛）—扶正—辨其陰陽—陰虛—滋養(yǎng) — 陽虛—溫補 —區(qū)別臟腑—補肺 —健脾

10、 —益腎,3、證治分類 （發(fā)作期）,冷 哮 癥狀：喘憋氣逆，喉中哮鳴有聲—寒痰伏肺，遇寒觸發(fā)，痰升氣阻，壅塞氣 道，肺失升降。 胸膈滿悶如塞，咳不甚，咯痰量少—肺氣閉郁，不得宣暢。 痰色白、稀薄而多泡沫—痰從寒化為飲。 口不渴，或喜熱飲—病因于寒，內(nèi)無郁熱。 形

11、寒怕冷，面色青晦—陰盛于內(nèi)，陽氣不得宣達。 天冷或受寒易發(fā)—外寒引動伏飲。 舌苔白滑，脈弦緊—寒痰內(nèi)盛。 病機：寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣。 治法：溫肺散寒，化痰平喘。 方藥：射干麻黃湯、小青龍湯加減。,熱 哮,癥狀：喘而氣粗息涌，喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，咳嗆陣作——痰熱壅肺，肺失清肅，肺氣上逆，阻塞氣道。 咯痰粘濁稠厚，排吐不利，或黃或白——熱蒸液為痰，

12、痰熱膠結(jié)于肺。 汗出，面赤，口苦——痰火郁蒸。 口渴喜飲——病因于熱，肺無伏寒。 舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)——痰熱內(nèi)盛。 病機：痰熱壅肺，壅阻氣道，肺失清肅。 治法：清熱宣肺，化痰定喘。 方藥：定喘湯、越婢半夏湯加減。,,寒包熱哮,癥狀：喉中痰鳴如聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆—痰 熱壅肺， 肺失清肅，肺氣上逆，阻塞氣道。 咯痰不爽，痰粘色黃

13、，或黃白相兼—熱蒸液為痰，痰熱膠結(jié)于肺。 煩躁，口渴，便干—痰熱內(nèi)郁。 惡寒，發(fā)熱，無汗，身痛—風寒外束。 舌邊尖紅，苔白膩罩黃，脈滑弦緊—風寒夾有郁熱。 病機：痰熱壅肺，復感風寒，客寒包火，肺失宣降。 治法：解表散寒，清化痰熱。 方藥：小青龍加石膏湯、厚樸麻黃湯加減。,風痰哮,癥狀：喘咳胸滿，不能平臥—痰阻氣道，肺氣不降。 痰涎壅盛，喉如拽鋸，咯痰粘膩難出

14、，或白色泡沫 不爽—痰濁伏肺。 起病多急，常 忽來去，鼻、咽、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻 塞，流涕，迅即發(fā)作—風邪引觸，善行數(shù)變。 舌苔厚濁，脈滑實—痰濁之征。病機：痰濁伏肺，風邪引觸，肺氣郁閉，升降失司。治法：祛風滌痰，降氣平喘。方藥：三子養(yǎng)親湯加味。,虛 哮,癥狀：發(fā)作頻繁——久病正虛。 發(fā)時喉中痰鳴如鼾——肺虛痰蘊。 聲低，氣短不足以息——肺不主

15、氣，腎不納氣。 咳痰清稀——氣不化津，津液成痰。 面色蒼白，形寒肢冷，口不渴——陰虛陽盛。 或咽干口渴，煩熱——病久氣陰不足，陰虛生熱。 口唇、爪甲青紫——痰氣瘀阻。 舌質(zhì)淡或偏紅，或紫黯，脈沉細或細數(shù)?！獨怅柣驓怅幉蛔阒?，或氣虛血瘀之象。 病機：痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常。 治法：補肺納腎，降氣化痰 方藥：平喘固本湯加減。,

16、證治分類 （緩解期）,肺脾氣虛 癥狀：喉中時有輕度痰鳴——痰飲伏肺，氣道不利。 氣短聲低，咯痰清稀色白——肺虛不能主氣，氣不化津，痰飲內(nèi)蘊。 自汗，怕風，常易感冒，氣候變化誘發(fā)——衛(wèi)氣虛弱，衛(wèi)陽不能充實腠理，外邪易侵。 倦怠無力氣短——中氣不足。 食少便溏——脾虛健運無力。 舌淡苔白，脈細弱——肺脾氣虛之征。

17、 病機：肺脾氣虛，氣不化津，痰飲蘊肺，肺氣上逆。 治法：健脾益氣，補土生金。 方藥：六君子湯加減。,肺腎兩虛,癥狀：短氣息促，動則益甚，吸氣不利——久病腎虛，攝納 失常，氣不歸元。 咯痰質(zhì)粘起沫——腎虛水泛，或虛火灼津為痰。 腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰膝腿軟，不耐勞累——腎虛精氣虧乏，不能充養(yǎng)。 心慌——腎虛水泛為痰，水飲凌心。 或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，質(zhì)

18、胖，脈沉細——陽虛外寒。 或五心煩熱，顴紅，口干，舌紅少苔，脈細數(shù)——陰虛則生內(nèi)熱。 病機：肺腎攝納失常，氣不歸元，津液為痰。 治法：補肺益腎。 方藥：生脈地黃湯合金水六君煎加減。,病案分析,楊某，男，20歲，工人。經(jīng)常發(fā)作性喉間哮鳴氣急6年，入夏即發(fā)。最近哮喘又作，喘息抬肩，喉中痰鳴如鋸，不能平臥，痰黃粘稠，咳吐不利，口渴喜冷飲，胸悶、心悸，疲乏無力，舌紅，兩側(cè)糜爛，舌苔薄白，脈象細數(shù)。,病例思維程序示范,第

19、一步：明確哮喘的診斷。 根據(jù)患者經(jīng)常發(fā)作性喉間哮鳴氣喘，不能平臥，診斷為哮證無疑。第二步：分清患者是緩解期還是發(fā)作期哮證。 根據(jù)患者喘息抬肩，喉中痰鳴如鋸，不能平臥，胸悶、心悸等癥，當屬哮喘發(fā)作期。第三步：分清患者屬寒哮還是熱哮。 根據(jù)患者入夏即發(fā)，痰黃粘稠，咳吐不利，口渴喜冷飲，舌紅，兩側(cè)糜爛，舌苔薄白，脈象細數(shù)等癥，有熱象表現(xiàn)，故屬熱哮。第四步：確立治療。 辨證屬熱哮，痰熱郁肺，治療應(yīng)清熱化痰，降氣平