2型糖尿病的口服藥物治療

1、糖尿病的口服藥物治療,,,,,,,胰島素抵抗,胰島素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,,,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,顯性糖尿病,2型糖尿病的自然病程,糖尿病發(fā)生,遺傳、營(yíng)養(yǎng),,遺傳, 營(yíng)養(yǎng) , 肥胖體力活動(dòng)減少,,衰老,,衰老, 遺傳, 葡萄糖毒性,,,自身免疫,,,糖代謝正常,糖尿病前期,?4 -7 年?,,,大血管并發(fā)癥,微血管并發(fā)癥,2型糖尿病治療的目的,糾正糖代謝異

2、常改善胰島β-細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)控制糖尿病相關(guān)大血管病變的危險(xiǎn)因素提高糖尿病病人的生活質(zhì)量與生存質(zhì)量,,,,,糖 尿 病 口 服 降 糖 藥,,胰島素促分泌藥物,胰島素增敏藥物,a-糖苷酶抑制劑,,,,,,,,,,,磺脲類(lèi),非磺脲類(lèi),雙胍類(lèi),噻唑烷二酮類(lèi),幾種常用磺脲類(lèi)降糖藥的特點(diǎn),格列本脲（優(yōu)降糖）：降糖作用強(qiáng)； 半衰

3、期長(zhǎng)（10小時(shí)） 易發(fā)生低血糖反應(yīng)格列吡嗪（美吡噠）：半衰期短（4小時(shí)） 老年人使用安全； 降餐后血糖效果好 格列吡嗪控釋片（瑞易寧）格列齊特（達(dá)美康

4、）：抑制血小板聚集，改善血管并發(fā)癥格列喹酮（糖適平）：肝膽排泄 合并糖尿病腎病適用； 肝膽疾患慎用。格列美脲(亞莫利）: 降糖作用持久，每日一次，能良好控 制24小時(shí)

5、血糖,磺脲類(lèi)降糖藥,適應(yīng)癥：?jiǎn)渭冿嬍巢荒芸刂频?型糖尿病病人 禁忌癥：1型及胰島功能不全者禁用肝腎功能異常禁用磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏者慎用服用方法 ：餐前30分鐘服用，每日1~3次,磺脲類(lèi)藥物的不良反應(yīng),低血糖：最常見(jiàn)、嚴(yán)重消化道不適：1-3％皮膚及血液學(xué)反應(yīng)： <0.1％,空腹血糖下降3.3-3.8mmol/LHbA1C下降 1.5 - 2%單藥控制率達(dá)25 – 30%,磺脲類(lèi)療效,磺脲類(lèi)藥物,導(dǎo)致B細(xì)胞衰竭對(duì)心血管

6、事件有益還是有害嚴(yán)重低血糖增加體重繼發(fā)性失效,非磺酰脲類(lèi)胰島素促分泌劑(餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑),作用特點(diǎn)作用于胰腺,促進(jìn)胰島素分泌作用快而短暫（2～4小時(shí)）,快速降低餐后血糖模擬生理性胰島素分泌,有效降低血糖水平進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥，服藥?kù)`活方便,餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑,藥物： 苯甲酸衍生物（瑞格列奈， Repaglinide） D-苯丙氨酸的衍生物（那格列奈， Nateglinide）適應(yīng)癥：

7、 2型糖尿病禁忌癥 1型糖尿病和胰島素缺乏者 肝腎功能異常者慎用副作用： 低血糖、胃腸道反應(yīng),瑞格列奈、那格列奈療效,空腹血糖下降2.8-3.8mmol/LHbA1C下降1.0-1.5%,雙胍類(lèi)降糖藥,作用機(jī)制主要抑制肝異生和糖元分解，減少肝糖輸出增加葡萄糖無(wú)氧代謝抑制碳水化合物在腸道吸收增加周?chē)M織對(duì)胰島素敏感性 弱的調(diào)脂效應(yīng),雙胍類(lèi)降糖藥,適應(yīng)癥肥胖的2型糖尿病與磺脲類(lèi)降糖藥合用，改善

8、繼發(fā)失效與胰島素合用，減少胰島素用量使用方法起始劑量500mg bid , 每2周增加500mg/天隨餐服用使用前檢查腎功能,雙胍類(lèi)藥物的副作用,胃腸道反應(yīng)：主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉發(fā)生在服藥早期，輕度、短暫、可自行消失與食物同服或飯后服用可減輕乳酸酸中毒 發(fā)生率極低 , 僅為 0.03‰/年 多發(fā)生在有腎功能損害的患者中 當(dāng)排除有禁忌征的病人時(shí)，發(fā)生率接近于零,雙胍類(lèi)降糖藥禁忌癥,腎功能不全Scr>1.4

9、mg/dl嚴(yán)重心功能衰竭肝功能損害或酗酒者缺氧性疾病靜脈使用造影劑當(dāng)天,二甲雙胍單藥療效,空腹血糖下降 3.3-4.3mmol/LHbA1C下降 1.5-2%,雙胍類(lèi)藥物作用特點(diǎn),降糖作用相對(duì)緩和低血糖發(fā)生少 胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等 乳酸酸中毒:一種嚴(yán)重的藥物急性并發(fā)癥，需醫(yī)院緊急搶救，直接威脅生命,胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類(lèi)）,作用機(jī)制 1. 刺激細(xì)胞核過(guò)氧化物酶增殖激活受體? （PP

10、AR- ?）脂肪組織 胰腺 2. 降血脂，改善胰島素抵抗藥物 羅格列酮、吡格列酮,噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥適應(yīng)癥,單獨(dú)應(yīng)用與磺脲類(lèi)降糖藥合用與雙胍類(lèi)降糖藥合用與磺脲類(lèi)和雙胍類(lèi)降糖藥合用（三聯(lián)）大劑量應(yīng)用胰島素者，減少胰島素用量,噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥,起始劑量：Avandia （文迪雅）4mg/天，Actins （艾?。?0mg/天4周顯效，8-12周達(dá)到最大療效8-12周后增加劑量（肝功能檢查

11、正常）最大劑量：Avandia 8mg/天，Actins 45mg/天定期檢查肝功能監(jiān)測(cè)血紅蛋白、體重和水腫,噻唑烷二酮類(lèi)單藥療效,空腹血糖下降2.2-2.8mmol/LHbA1C下降1.0-1.5% （需8-12周才能達(dá)到最大療效）,?α-葡萄糖苷酶抑制劑,作用機(jī)制 抑制小腸上皮細(xì)胞刷狀緣上的?-葡萄糖苷酶 ,從而抑制小腸淀粉、糊精和雙糖（如蔗糖）的吸收，推遲碳水化合物的吸收,降低餐后血糖。藥物 阿卡

12、波糖（拜糖平）：不溶性 米格列醇（倍欣）：水溶性,,葡萄糖酐酶抑制劑,適應(yīng)癥2型糖尿病，可與其它降糖藥合用使用方法：50--100mg t.i.d ,餐時(shí)服用副作用：胃腸道反應(yīng)：腹脹、排氣偶見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高,?-葡萄糖苷酶抑制劑,禁忌證或不適應(yīng)證不能單獨(dú)應(yīng)用治療1型糖尿病和重型2型糖尿病慢性腹瀉、慢性胰腺炎、消化性潰瘍、嚴(yán)重胃腸功能紊亂者妊娠和哺乳期婦女慎用、兒童青少年禁用糖尿病酮癥酸中毒,阿卡波糖單藥療效,空腹血

13、糖下降1.1-1.9mmol/LHbA1C下降0.6-1.0%,口服藥物的聯(lián)合,磺脲類(lèi),二甲雙胍,餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑劑,噻唑烷二酮,?糖苷酶抑制劑,阿卡波糖伏格列波糖,,羅格列酮吡格列酮,,格列吡嗪格列齊特格列美脲格列苯脲,,瑞格列奈納格列奈,,,,,,,,,,低血糖（致死性） 高胰島素血癥 ?細(xì)胞功能衰竭 體重增加,聯(lián)合磺脲類(lèi)藥物的問(wèn)題,體重增加 對(duì)血脂的不同影響 體液潴留和水腫 需要監(jiān)測(cè)肝功能,聯(lián)合噻唑

14、烷二酮類(lèi)的問(wèn)題,聯(lián)合阿卡波糖的問(wèn)題,15%接受聯(lián)合治療的患者因胃腸道副反應(yīng)而終止治療,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）,選擇降糖藥物的原則,嚴(yán)格掌握用藥的指征根據(jù)不同的作用機(jī)制血糖水平不同對(duì)象藥物的療效與安全性病人對(duì)使用藥物的順應(yīng)性藥物之間的相互作用藥物對(duì)其他器官的影響,根據(jù)HbA1c選擇治療方案,HbA1c >7%，飲食調(diào)節(jié)+運(yùn)動(dòng)療法HbA1c >8%在飲食調(diào)節(jié)+運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上選擇單一的口服抗糖尿病