高血壓伴房顫防治并重解析

1、高血壓與心房顫動(dòng)ARB早期干預(yù) “防”“治”并重,內(nèi) 容,高血壓伴房顫流行病學(xué)和臨床預(yù)后ARB與高血壓伴房顫上游治療： 預(yù)防房顫發(fā)生ARB與高血壓伴房顫下游治療： 降低心腦血管事件,Cardiovascular medicine at the turn of the millennium: Triumphs, concerns, and opportunities,Eugene BraunwaldN

2、EJM Nov 1997,“Two new epidemics of cardiovasculardisease are emerging: heart failure and atrial fibrillation.”,,,心房顫動(dòng)患者人數(shù)（百萬）,年,心房顫動(dòng)的流行病學(xué),1990,1995,2000,2005,2010,2015,2020,2025,2030,2035,2040,2045,2050,2.08,2.26,2.44,

3、2.66,2.94,3.80,4.78,4.34,5.16,5.42,3.33,5.61,,,,,,,,,,,,,,15.9,12.1,Go AS et al. JAMA 2001;285:2370-2375.,Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119-125.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中

4、國(guó)：房顫患病大國(guó),Singh BN. Eur Heart J. 2008;10:H2-H3.,USA> 3,000,000patients with NVAF,Triple or quadruple number of patients for 2050,W EUROPE> 4,500,000patients with NVAF,CHINA> 8,000,000patients with NVAF,,

5、,,,,,,,,,,,,JAPAN> 1,500,000patients with NVAF,我國(guó)房顫的流行病學(xué),對(duì)中國(guó)14個(gè)省市29079人抽樣調(diào)查顯示，我國(guó)房顫患病率為0.77%，根據(jù)1990年標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)化后患病率為0.61%男性房顫總患病率高于女性(p=0.013),周自強(qiáng)等，《中華內(nèi)科雜志》 2004, 43(7): 491-494,年齡分組(歲),房顫患病率,房顫的病因,器質(zhì)性心臟病高血壓冠狀

6、動(dòng)脈疾病二尖瓣疾病 心肌病 先天性心臟病 心包炎 預(yù)激綜合征,非器質(zhì)性心臟病 肺病 (COPD, 肺炎, 栓塞) 甲亢 酗酒 ——“假日心臟綜合征” 甲基黃嘌呤 (茶堿, 咖啡因) 全身性疾病 (敗血癥, 惡性腫瘤, 電解質(zhì)紊亂) 孤立性房顫,,約50%以上房顫患者合并高血壓,1. Hohnloser SH, et al. Lancet. 2000; 356:1789-94 2. Carlss

7、on J, et al. J Am Coll Cardiol. 2003; 41:1690-6 3. Wyse DG, et al. N Engl J Med. 2002; 347:1825-33 4. Van Gelder IC, et al. Am Heart J. 2006; 152:420-65. Opolski Chest. 2004;126;476 6. Robby N, et al. Eurheartj. 2006

8、;27:953-942 7. S. H. Hohnloser et al. N Engl J Med 360;7 feb 12 2009(online),,,,,,80,高血壓患者 (%),60,40,,20,0,,49,55,62.6,64.4,51,71,PIAF,RACE,STAF,HOT CAFÉ,AFFIRMpredominant,AFFIRMoverall,,,,,,,,,,,,CHARM,RECORDA

9、F,Heart Survey,ACTIVE i,ATHENA,51.8,68,86.6,86.3,90,,,,63,,,,,多項(xiàng)研究顯示高血壓顯著增加房顫風(fēng)險(xiǎn),Savelieva I & Camm AJ. J Intern Med. 2001;250:369-372,與無高血壓患者相比，高血壓患者房顫風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,CH 研究(全部房顫),CH研究(新發(fā)生房顫),Framingham 研究,Manitoba 隨訪研究,R

10、otterdam/Goteborg研究,房顫風(fēng)險(xiǎn)增加比例 (%),Q1:平均收縮壓84.0-122.6 Q2:平均收縮壓122.7-131.3Q3:平均收縮壓131.4-140.7 Q4:平均收縮壓140.7-191.7,Gregory Y.H. Lip.European Heart Journal.2007(28):752-759,累積發(fā)生率(%/年),Q1Q2Q3Q4,HR: 1.83 95%CI: 1.22

11、-2.74,SPORTIF III－V研究高血壓顯著增加房顫患者腦血管事件,年,11,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,全因死亡,心血管死亡,心臟猝死,卒中,竇性心律,心房顫動(dòng),Wachtell K et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:705-711.,,,,,,,,,,,,LIFE研究房顫增加高血壓患者心腦血管事件,％,Hypertension. 2008;51:1552-1556,SH

12、EP研究房顫增加高血壓患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),高血壓合并房顫患者心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)比(n=3347),,Beckett NS, et al. N Engl J Med 2008;358.,HYVET研究房顫增加高血壓患者心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn),房顫綜合防治面臨的挑戰(zhàn),如何更有效預(yù)防房顫發(fā)生？ 房顫的上游治療 一級(jí)預(yù)防-減少新發(fā)房顫；二級(jí)預(yù)防-減少房顫復(fù)發(fā) 如何更有效降低心腦血管事件？ 房顫的下游控制 最大程度地

13、降低腦卒中、心衰和死亡風(fēng)險(xiǎn),抗心律失常藥物療效有限，致心律失常作用,抗凝治療應(yīng)用比例<50％,內(nèi) 容,高血壓伴房顫流行病學(xué)和臨床預(yù)后ARB與高血壓伴房顫上游治療： 預(yù)防房顫發(fā)生ARB與高血壓伴房顫下游治療： 降低心腦血管事件,對(duì)房顫藥物治療的思考,傳統(tǒng)治療在基礎(chǔ)疾病如高血壓/心衰/冠心病引起房顫時(shí)才開始治療，房顫一旦發(fā)生就會(huì)形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致更嚴(yán)重的臨床后果基礎(chǔ)疾病發(fā)生之前的炎癥和纖維化使心房結(jié)構(gòu)發(fā)生

14、改變,可能是作用于離子通道的抗心律失常藥物治療難以維持竇性節(jié)律的原因,,房顫治療的新觀點(diǎn)：上游治療一級(jí)預(yù)防－減少新發(fā)房顫二級(jí)預(yù)防－減少房顫復(fù)發(fā),Marcelle D Smit,et al.Expert Rev.Cardiovasc.Ther.2009;7(7):763-778,上游治療旨在控制高危因素預(yù)防房顫發(fā)生,Savelieva I & Camm AJ. Clin Cardiol. In press,高血壓

15、 左心室肥厚 左心房增大 心房顫動(dòng) 腦卒中心衰,,,,,,,早期干預(yù)策略,,心房心動(dòng)過速,,自律系統(tǒng)的影響,,氧化應(yīng)激,,高血壓老年心衰冠心病炎癥瓣膜疾病,,心房電生理重構(gòu),,遺傳因素,,腎素-血管緊張素系統(tǒng) 其它,,心房結(jié)構(gòu)重構(gòu),,房顫異位興奮點(diǎn)單一折返環(huán)路多叢折返

16、環(huán)路,,,,,,,,,觸發(fā)因素心房牽張收縮自律系統(tǒng)其它,,,,,心房重構(gòu)是房顫發(fā)病的重要環(huán)節(jié),1.Savelieva I & Camm AJ. J Intern Med .2001;250:369-3722.Julia Koebe,et al.Europace (2008) 10, 433–437,3.S.-I. Yamagishi,et al.Horm Metab Res. 2008 ; 40: 640 – 644

17、4.Mads D.M. Engelmann,et al.Eur Heart J .2005;26:2083-2092,,Audris Aidrius.Current Pharmaceutical Design.2007;13:2545-2555,高血壓導(dǎo)致房顫的發(fā)病機(jī)理,,醛固酮,,,,,,?ACE,? 緩激肽,心房伸展,Ang II,? 蛋白激酶,成纖維細(xì)胞增殖膠原蛋白聚集肥厚凋亡,傳導(dǎo)阻滯,房顫,Ca2+ 超載,AERP 縮短

18、電重構(gòu)延遲去極化自律增強(qiáng),心房擴(kuò)張,,,,,,,,,,,,,Savelieva I & Camm,et al. AJ. Europace. 2004;5 Suppl 1:S5-19,RAS介導(dǎo)心房重構(gòu)引起房顫,強(qiáng)效降壓和降低左房負(fù)荷是控制房顫的關(guān)鍵,Int Heart 2009;50:445-456,Int Heart2009;50:445-456,兩組血壓控制水平比較,Int Heart2009;50:445-456,

19、Comparison of the mean left atrial diameter (LAD) on echocar-diography between both categories. The values are presented as the mean±SE. The LAD was 39±4 mm in category Ideal-BPC whereas it was 43±7 mm in

20、category Poor-BPC (P<0.05).,,P<0.05,理想血壓控制,血壓控制不佳,39±4,43±7,60,50,40,30,20,10,0,mm,,,強(qiáng)化降壓顯著降低左房直徑,左房直徑,Comparison of the 2-year time course of the Event-FR. The declivity of the Event-FR curve was weakest

21、 in category Ideal-BPC, with an Event-FR at the 2-year follow-up of 83%. On the other hand, the Event-FR curve was steepest in category Poor-BPC, with an Event-FR at the 2-year follow-up of 23% (P<0.05 versus category

22、 Ideal-BPC).,房顫未發(fā)作患者比例,強(qiáng)化降壓顯著降低房顫發(fā)作比例,LIFE研究逆轉(zhuǎn)左房擴(kuò)大可預(yù)防新發(fā)房顫,Hypertension 2007;49;311-316;,,,ARB預(yù)防房顫患者的心房電重構(gòu),ControlARB,AERP (%),A,120,,110,100,90,80,0,30,60,120,180,30R,Time (min),Infusion,Pacing,*,*,*,*,*,,,,,,,,,,,,,,

23、,,,,,,,,ARB預(yù)防房顫患者的心房電重構(gòu),Circulation. 2000;101:2612-2617,,,,,,,,,,,,,,,,.1 .2 1 5 10ARB有效 對(duì)照組有效,薈萃分析: ARB顯著降低房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),J Am Coll Cardiol. 2005;45:1832-9,Use of Irbesartan to Maintain Sin

24、us Rhythm in Patients With Long-Lasting Persistent Atrial Fibrillation: A Prospective and Randomized StudyCirculation 2002;106;331-336,長(zhǎng)期持續(xù)性房顫患者使用厄貝沙坦可有效維持竇性節(jié)律,安博維顯著增加房顫未復(fù)發(fā)患者比例,Madrid AH,et al.Circulation. 2002 ;106;

25、331-336,房顫未復(fù)發(fā)患者比例(%),胺碘酮+安博維(N=79),胺碘酮(N=75)兩組比較P=0.007,隨訪時(shí)間 (天),安博維有效逆轉(zhuǎn)左房前后徑的增加,CAO daojun,et al.J Cent south univ(Med Sci) 2008 ;33(9):0871-04,左房前后徑(mm),P<0.05,,,,N=43,N=44,LVMI下降比例(%),安博維,氨氯地平,P<0.0001,左室質(zhì)量指數(shù)變化

26、,(N=30),(N=30),Gaudio C, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;42: 622-628,安博維有效逆轉(zhuǎn)左室肥厚,,,,,,,,安博維有效抑制鉀通道,ARB對(duì)不同鉀離子通道的多樣化作用,,,,2007 ESH/ESC 高血壓指南：高血壓伴房顫是ARB的強(qiáng)適應(yīng)證之一,,ARB適用范圍共8種 心衰 心梗后 糖尿病腎病 蛋白尿/微量蛋白尿 左室肥大 房顫 代謝綜合征 A

27、CEI導(dǎo)致咳嗽,內(nèi) 容,高血壓伴房顫流行病學(xué)和臨床預(yù)后ARB與高血壓伴房顫上游治療： 預(yù)防房顫發(fā)生ARB與高血壓伴房顫下游治療： 降低心腦血管事件,大量證據(jù)表明ARB和ACEI有以下作用一級(jí)預(yù)防 (新發(fā)房顫)高血壓伴充血性心力衰竭或高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者二級(jí)預(yù)防 (房顫復(fù)發(fā))陣發(fā)性房顫、心臟電復(fù)律、導(dǎo)管消融后尚無研究評(píng)估ARB或ACEI對(duì)心腦血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn) 的療效，ACTIVE-I研究填補(bǔ)這一

28、缺憾,ARB/ACEI治療高血壓伴房顫的研究現(xiàn)狀,,氯吡格雷和厄貝沙坦預(yù)防心房顫動(dòng)患者心血管事件研究,ACTIVE-I研究目的,目的評(píng)估厄貝沙坦與安慰劑相比，降低心腦血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的作用,The ACTIVE Investigators. AHJ. 2006;151(6):1187-93,ACTIVE-I是一個(gè)房顫下游的治療研究,高血壓 心房顫動(dòng),,,,卒中、心梗、心血管死亡,ACTIVE I厄貝沙坦或安慰劑(

29、n=9024),ACTIVE W氯吡格雷+ASA 或 OAC(n=6507),ACTIVE 研究計(jì)劃: 3項(xiàng)試驗(yàn),,有記錄的 AF + ?1 危險(xiǎn)因素:年齡 ?75, 高血壓, 既往卒中/TIA, LVEF<45, PAD, 年齡55-74 + CAD或糖尿病,有OAC的禁忌癥或不愿使用,ACTIVE A氯吡格雷+ASA 或 ASA(n=7554),無ACTIVE I的排除標(biāo)準(zhǔn),,部分析因設(shè)計(jì),,,,,,ACTIVE-

30、I入選標(biāo)準(zhǔn),The ACTIVE Investigators. AHJ. 2006;151(6):1187-93,房顫: 持續(xù)性、陣發(fā)性或永久性合并心血管高危因素（至少有以下一項(xiàng)）年齡≥ 75 歲原發(fā)性高血壓腦卒中史、一過性腦缺血發(fā)作史、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓左心室收縮功能異常伴左室射血分?jǐn)?shù)<45%外周血管疾病(外周動(dòng)脈血運(yùn)重建史，截肢或間歇性跛行且踝臂收縮壓比值<0.9)55-74歲且有以下任一項(xiàng)需要藥物治療的

31、糖尿病或心梗史或冠心病史,41,符合研究的標(biāo)準(zhǔn),入選：所有符合ACTIVE W 或 ACTIVE A標(biāo)準(zhǔn)的患者收縮壓≥ 110 mm Hg排除：已經(jīng)使用血管緊張素受體拮抗劑，強(qiáng)制適應(yīng)癥或既往不能耐受主要終點(diǎn)：首次出現(xiàn)卒中、心梗或心血管死亡首次出現(xiàn)卒中、心梗、心血管死亡或心衰住院,,ACTIVE-I研究結(jié)果,9016例血壓獲得控制的房顫患者，厄貝沙坦與安慰劑相比降低卒中、心?；蛐难芩劳鲋饕獜?fù)合終點(diǎn)無顯著性差異降低心衰

32、住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)14%(P=0.018)降低卒中、TIA和非CNS栓塞復(fù)合終點(diǎn)達(dá)13 %(P=0.024)降低心腦血管事件復(fù)發(fā)達(dá)11 %(P=0.016)因心血管病住院次數(shù)(P=0.003)和天數(shù)減少(P<0.001)患者對(duì)厄貝沙坦耐受良好,與安慰劑相似,The ACTIVE Steering Committee. ESC hotline III,問題與討論(一),◆ 在ACTIVE-I研究中，主要終點(diǎn)未達(dá)到

33、預(yù)期結(jié)果的原因是什么？,盡管主要終點(diǎn)中的心力衰竭事件顯著減少，但是主要終點(diǎn)中的重要組成部分卒中和心肌梗死沒有減少，稀釋了總的結(jié)果,主要終點(diǎn)的組成,,,卒中 380 2.1 411 2.3 0.92 0.80-1.05 0.213 心梗 143 0.8 135

34、 0.7 1.05 0.83-1.33 0.675 心血管死亡 666 3.6 646 3.5 1.02 0.92-1.14 0.674 心衰住院 482 2.7 551 3.2 0.86 0.76-

35、0.98 0.018,,厄貝沙坦(n=4518)n %/年,安慰劑（n=4498)n %/年,危險(xiǎn)比,95%CI,P值,,,問題與討論(二),◆ 為什么卒中風(fēng)險(xiǎn)降低未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異？,心房顫動(dòng)患者發(fā)生的卒中，2/3以上是由于心房?jī)?nèi)血栓脫落導(dǎo)致的腦栓塞，不同于與高血壓有密切關(guān)系的其它類型卒中，抗凝抗血小板治療對(duì)降低卒中至關(guān)重要 ACTIVE-I患者入選時(shí)血壓已經(jīng)控制良好(138/82mm

36、Hg)厄貝沙坦無法發(fā)揮強(qiáng)效降壓預(yù)防卒中的作用?；颊咛幵诔浞挚鼓?抗血小板和RAS阻斷情況下(ACEI聯(lián)合治療達(dá)60％) ，單藥的保護(hù)作用很難體現(xiàn)，厄貝沙坦仍進(jìn)一步降低卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)8％，雖然未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,,,基線 收縮壓 138.3 138.2 舒張壓 82.6 82.2收縮壓變化 -6.84

37、 -3.93 -2.91舒張壓變化 -4.51 -2.62 -1.88,,厄貝沙坦(n=4518)%,安慰劑（n=4498)%,差異,,ACTIVE-I入選患者血壓控制良好,,,,,,0,1,2,3,4,,,,,累積危險(xiǎn)比,HR=0.72P=0.00002,0.0,0.05,0.10,0.15,安慰劑+阿斯匹林,氯吡格雷+阿斯匹林,年,,,,,ACTIVE A結(jié)果,The

38、 ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:2066-78,降低卒中,ACTIVE W結(jié)果,累積危險(xiǎn)比,RR = 1.40P = 0.0001,2.39 %/年,1.40 %/年,氯吡格雷+阿司匹林,The ACTIVE Investigators. Lancet 2006; 367: 1903–12,年,降低卒中,,,ACEI 60.260.6?受體阻滯劑

39、 54.454.6利尿劑 54.354.1CCB 27.027.2?受體阻滯劑/血管擴(kuò)張劑 11.911.1阿司匹林 58.759.3維生素K拮抗劑 22.723.1抗心律失常藥物 22.723.1地高辛 35

40、.134.7,,厄貝沙坦(n=4518)%,安慰劑（n=4498)%,,,ACTIVE-I入選患者接受了充分抗凝抗血小板治療ACEI聯(lián)合治療比例高達(dá)60％,高血壓 左心室肥厚 左心房增大 心房顫動(dòng) 腦卒中,,,,,,,ACTIVE I的臨床意義(一),早期干預(yù)策略：盡

41、早使用RAS阻斷劑,厄貝沙坦減少房顫患者心衰發(fā)生，心衰是房顫更常見但被忽視了的并發(fā)癥。 抗凝/抗血小板治療不能改善房顫患者的心功能，更不能有效預(yù)防心衰發(fā)生。,ACTIVE I的臨床意義(二),未來房顫防治策略,心率控制,結(jié)構(gòu)性心臟病,無結(jié)構(gòu)性心臟病,節(jié)律控制,心血管保護(hù)ACEI/ARB、他汀/PUFA新的抗凝藥抗心律失常藥+CV保護(hù),節(jié)律控制,,,,,,,,目前房顫患者用藥物維持竇率效果欠佳，主要原因是不能影響心房