冠心病伴高血壓患者的血壓管理

1、冠心病伴高血壓患者的血壓管理,61.7%,李靜，李希，高巖等. 中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查.中國心血管雜志. 2011,16(3): 161-165,冠心病伴高血壓發(fā)病率高,中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查顯示，61.7% 的冠心病患者合并高血壓,ACTION研究顯示合并高血壓升高冠心病患者心血管危險,安慰劑組心血管事件發(fā)生率情況（ 例數(shù)/100患者/年),2009薈萃分析：降壓治療的心腦獲益顯著,BMJ 2009; 338:b

2、1665,147項隨機(jī)研究的薈萃分析：評價降壓藥在心血管病預(yù)防中的作用,SBP下降10mmHg/DBP下降5mmHg,,冠心病事件,,,,,,,,,,,,,,,,,,研究數(shù),相對風(fēng)險(95% CI),相對風(fēng)險(95% CI),0.79 (0.72 to 0.86),0.76 (0.68 to 0.86),0.79 (0.62 to 1.00),25,12,13,研究數(shù),相對風(fēng)險(95% CI),相對風(fēng)險(95% CI),0.54

3、 (0.45 to 0.65),0.65 (0.53 to 0.80),0.66 (0.56 to 0.79),26,37,13,,0.5,0.7,1,1.4,2,,0.5,0.7,1,1.4,2,治療更好,安慰劑更好,治療更好,安慰劑更好,無血管疾病史,有冠心病史,有卒中病史,,卒中事件,,冠心病伴高血壓患者的治療除了降壓之外還應(yīng)重視其它獨(dú)立危險因素的干預(yù),盡管高血壓已明確為冠心病的獨(dú)立危險因素，但冠心病合并高血壓患者血壓管理仍存在

4、爭議,血壓控制目標(biāo)？適宜藥物選擇？不同類型冠心病患者，血壓管理策略有何不同？是否存在對IHD有確切二級預(yù)防的降壓藥物？降壓獲益來自于單純降壓本身還是降壓藥物的降壓外的保護(hù)作用？,2015年AHA/ACC/ASH聯(lián)合發(fā)布“冠心病患者高血壓治療的科學(xué)聲明”,AHA：美國心臟學(xué)會 ACC：美國心臟病學(xué)會 ASH：美國高血壓學(xué)會,冠心病合并高血壓患者血壓控制目標(biāo)？,J型曲線：冠心病患者，血壓控制并非越低越好,Messerli

5、FH,et al.Ann Intern Med.2006 Jun 20;144(12):884-93.,主要終點事件發(fā)生率(%),60,DBP (mmHg),>60 - 70,>70 - 80,>80 - 90,>90 - 100,>100 - 110,>110,對INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血壓患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，舒張壓與主要終點事件的發(fā)生呈現(xiàn)J型曲線，且在84mmHg時事件發(fā)生率最

6、低。 冠心病患者舒張壓不要低于60 mmHg,冠心病高血壓的最佳血壓窗,SBP 119.3mmHg,SBP 133.5mmHg,ACCORD研究：強(qiáng)化降壓未能給CVD風(fēng)險的患者帶來進(jìn)一步的心血管獲益,(非致死性MI、非致死性腦卒中、心血管死亡),N Engl J Med 2010.,AHA/ACC/ASH(2015)科學(xué)聲明：冠心病伴高血壓的血壓目標(biāo)值,Hypertension. 2015 Ma

7、r 31. pii:HYP.0000000000000018.,降壓過程中需防止舒張壓<60mmHg，尤其是糖尿病患者及年齡＞60歲的患者（Ⅱa，C）,冠心病合并高血壓患者降壓藥物的選擇？,冠心病患者降壓藥物選擇,* ACEI/ARB尤其適用于既往心梗史，或伴發(fā)左室功能不全、心衰、糖尿病、CKD的患者#優(yōu)選氯噻酮。伴有心衰或CKD（GFR＜30mL·min·m2）應(yīng)使用噻嗪類利尿劑& β受體阻滯劑禁

8、忌或不耐受者，可用非二氫吡啶類CCB替代，但如果存在左心室功能障礙 或HF，則不能使用，合用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB應(yīng)謹(jǐn)慎。,Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.,注：1 — 優(yōu)先選用，2 — 加用，或替代藥物或有特殊適應(yīng)癥,不同類型冠心病患者， 血壓管理策略有何不同？,穩(wěn)定性心絞痛患者的血壓管理建議,治療藥物包括：β阻滯劑用于心梗病

9、史者，ACEI/ARB用于心梗病史、左室收縮功能障礙、糖尿病或CKD患者以及噻嗪類利尿劑（Ⅰ, A）對于無心梗病史、左室收縮功能障礙、糖尿病或CKD患者也可采用β阻滯劑、 ACEI/ARB、噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療（Ⅱa, B）β阻滯劑禁忌或不耐受者，可用非二氫吡啶類CCB替代，除非存在左心室功能障礙或HF（Ⅱa, B），合用β阻滯劑和非二氫吡啶類CCB應(yīng)謹(jǐn)慎，可能增加顯著性心動過緩和心衰風(fēng)險（Ⅱa, B）,穩(wěn)定性心絞痛患者的血壓管理建

10、議,4. 使用β阻滯劑、ACEI/ARB后，血壓仍不達(dá)標(biāo)，可加 用長效CCB，穩(wěn)定性心絞痛的降壓目標(biāo)值為＜140/90 mmHg (Ⅰ, A), 更低的降壓目標(biāo)值（＜130/80 mmHg） 對部分冠心病、既往卒中/TIA病史、冠心病等危癥 患者也可考慮（Ⅱb, B ）5. 高血壓患者應(yīng)用抗血小板或抗凝藥物并無特殊禁忌， 未控制的嚴(yán)重高血壓患者接受抗血小板或抗凝藥物 時應(yīng)盡快控制血壓，

11、以降低出血性卒中風(fēng)險（Ⅱa, C）,ACS患者的血壓管理建議,無β阻滯劑禁忌證的ACS患者起始降壓治療應(yīng)包括一種 β1 選擇性且無內(nèi)在擬交感活性的β阻滯劑。 β阻斷劑通?？诜o藥，且應(yīng)在起病24小時內(nèi)給予（ Ⅰ,A ），若患者存在嚴(yán)重高血壓或缺血表現(xiàn)，可考慮靜脈給予 β阻滯劑（ Ⅱa，B ），存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定或失代償性心衰的患者應(yīng)暫緩β阻斷劑治療，直至病情穩(wěn)定（Ⅰ,A ）2. 前壁心梗、持續(xù)高壓、存在左室功能障礙或心衰以

12、 及合并糖尿病者，加用 ACEI（Ⅰ,A）或 ARB （Ⅰ,B）,3. 以上兩藥聯(lián)用后仍不能控制心絞痛或血壓，可加用長效 二氫吡啶類CCB（Ⅱa，B ）4. 醛固酮拮抗劑可用于已接受 β 阻斷劑和 ACEI/ARB 治療 的合并左室功能障礙、心衰或糖尿病的心梗后患者，但 血肌酐升高或血鉀升高者禁用（Ⅰ,A） 5. 合并心衰或CKD且 eGFR＜30ml/min 的ACS患者首選袢 利尿劑（ Ⅰ

13、, B）6. 血流動力學(xué)穩(wěn)定的ACS患者血壓目標(biāo)值為＜140/90 mmHg (Ⅱa, C), 出院時將血壓控制于＜130/80 mmHg (Ⅱb, C),應(yīng) 緩慢降壓，避免DBP ＜60 mmHg導(dǎo)致冠脈灌注下降或加 重缺血,缺血性心衰患者的血壓管理建議,高血壓合并心衰的治療策略應(yīng)包括多種危險因素的綜合管理（Ⅰ，C）。2. 應(yīng)給予ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療 （Ⅰ，A）噻嗪

14、類利尿劑有助于控制血壓和降低容量負(fù)荷，嚴(yán)重 心衰或eGFR＜30ml/min者可換成袢利尿劑，但其降壓 作用不如噻嗪類，利尿劑應(yīng)與ACEI/ARB、 β受體阻滯 劑聯(lián)用（Ⅰ，C）,缺血性心衰患者的血壓管理建議,4. 研究顯示ARB和ACEI在EF降低的心衰患者中療效相 當(dāng)，且均可有效降壓（Ⅰ，A）5. 醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯和依普利酮對心衰有效， 應(yīng)用于 EF ＜40%的心衰患者，醛

15、固酮受體拮抗劑與 ACEI/ARB 聯(lián)用或用于腎功能不全者嚴(yán)密監(jiān)測血鉀6. 難治性高血壓患者，可聯(lián)用醛固酮受體拮抗劑和噻 嗪類利尿劑（Ⅰ，A）,7.合并EF保留的心衰患者，建議控制血壓（Ⅰ,A）， 合并房顫者應(yīng)控制室率，減輕肺淤血和外周水腫 （Ⅰ, C）8. 高血壓合并EF保留心衰患者可用β阻滯劑、 ACEI/ARB 或 CCB 減輕心衰癥狀（Ⅱb, C）9. 在IHD患者中，伴急性肺水腫的高血壓急

16、診降壓 原則與ST段抬高或非ST段抬高心梗患者相同 （Ⅰ,A），如果血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)待心衰穩(wěn)定 后開始治療。,10. 高血壓合并EF降低的心衰患者應(yīng)避免使用非二氫吡 啶類CCB；僅在其他藥用至最大耐受量仍不能控制 血壓時應(yīng)用α受體阻斷劑，非類固醇類抗炎藥也應(yīng)慎 用（ Ⅱa,B ）11. DBP升高且伴有心肌缺血的冠心病心衰患者，應(yīng)緩慢 降壓。脈壓增大的老年高血壓患者

17、降壓治療應(yīng)關(guān)注過 低DBP（＜60mmHg），80歲以上老年患者應(yīng)檢測立 位血壓改變，避免SBP＜130mmHg和DBP＜65mmHg,是否存在對IHD有確切二級預(yù)防的降壓藥物？,對于一級預(yù)防，降壓臨床試驗薈萃分析表明，降低血壓本身對合并高血壓的IHD患者的意義大于所應(yīng)用的降壓藥物種類，所以沒有明顯證據(jù)表明哪種降壓藥物起始治療在IHD一級預(yù)防方面更具有優(yōu)勢然而，對于IHD、CKD及卒中復(fù)發(fā)患者的二級預(yù)防，不是所有的

18、藥物證明是優(yōu)選或具有相同的獲益水平,IHD——缺血性心臟病,聲明繼續(xù)強(qiáng)調(diào)β受體阻滯劑在冠心病治療中的基礎(chǔ)地位，包括心絞痛、心梗史和左室功能障礙患者中的應(yīng)用,聲明同時建議，RAAS抑制劑（ACEI/ARB）應(yīng)用于所有心梗患者，以預(yù)防或改善心衰，延緩CKD進(jìn)展,注：ARB通常用于ACEI不耐受患者,RAAS系統(tǒng)參與動脈粥樣硬化的機(jī)制,Ang Ⅱ引起血管收縮、導(dǎo)致高血壓，繼發(fā)性引起動脈粥樣硬化,Ang Ⅱ促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖與血管重構(gòu),RAAS

19、抗纖溶系統(tǒng),Ang Ⅱ引起內(nèi)皮細(xì)胞依賴性舒血管功能減弱,Ang Ⅱ?qū)е卵装Y作用,促進(jìn)氧化應(yīng)激,ACEI/ARB在冠心病伴高血壓的治療益處,VALIANT研究結(jié)果顯示，ARB降低心梗合并左室功能障礙和/或心衰患者的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險及心血管事件發(fā)生風(fēng)險與ACEI相當(dāng),N Engl J Med 2003;349:1893-906.,復(fù)合心血管終點：心血管死亡、再發(fā)心梗、因心衰入院,纈沙坦 vs 卡托普利，P=0.20,纈沙坦 vs 卡托普利 P

20、=0.98,降壓獲益來自于單純降壓本身還是降壓藥物的降壓外的保護(hù)作用？,聲明中沒有明確提及，但從二級預(yù)防降壓藥物推薦上可以看到一些線索,對于IHD、CKD及卒中復(fù)發(fā)患者的二級預(yù)防，不是所有的藥物證明是優(yōu)選或具有相同的獲益水平,,,,各種靶器官損害相互影響以蛋白尿為例，研究表明，尿白蛋白升高增加冠心病的發(fā)生風(fēng)險及死亡風(fēng)險,Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039.,1.0,0.9,0.8,

21、0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,中風(fēng),冠心病,P<0.001,發(fā)生率(%),CV生存曲線,月,A,B,C,Overall: P<0.001,0,10,20,30,40,,,,,,,,A: U-Prot <150 mg/L,,B: U-Prot 150–300 mg/L,,C: U-Prot >300 mg/L,,U-Prot：尿白蛋白濃度,ESH/ESC 2

22、013 vs.2007更強(qiáng)調(diào)要關(guān)注MAU等無癥狀性靶器官損害標(biāo)志物,,,更新：需更加關(guān)注無癥狀性靶器官損害對臨床事件的預(yù)測價值，包括心臟，血管，腎臟，眼和腦需增加以靶器官損害為導(dǎo)向高血壓治療的關(guān)注,靶器官損害標(biāo)志物：包括MAU，PWV，LVH和頸動脈斑塊,MAU：微量白蛋白尿PWV：脈搏波速度LVH： 左心室肥大,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357

23、,ESH/ESC 2013對靶器官損害檢查的推薦（一）,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013對靶器官損害檢查的推薦（二）,所有高血壓患者均要進(jìn)行eGFR檢測和微量白蛋白尿（MAU）檢測,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013 對MAU

24、患者的用藥推薦,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,我國專家對白蛋白尿控制的推薦意見,對于伴MAU的高血壓和糖尿病患者，既要強(qiáng)調(diào)血壓和(或)血糖達(dá)標(biāo)，也要強(qiáng)調(diào)尿蛋白排泄量的達(dá)標(biāo)。MAU陽性者：起始治療6-12 個月內(nèi)，蛋白尿水平下降 30% 以上；最終目標(biāo)是降至正常水平： 尿白蛋白與肌酐比值（UACR）< 30mg/g或24h 尿蛋白

25、排泄量<30mg,中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會等.中華高血壓雜志 2013; 21(5):413-414中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會等.中華高血壓雜志 2012;20(5): 423-428,小 結(jié),臨床獲益,最后，聲明強(qiáng)調(diào)血壓長期達(dá)標(biāo)是降低心血管事件發(fā)生率的關(guān)鍵,Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.,改善高血壓對心血管事件發(fā)生率及死亡率的影響或許更依賴于一旦

26、院內(nèi)有效治療啟動后，在院外長期有效地控制血壓,中國冠心病患者血壓控制不佳，達(dá)標(biāo)率僅30%,61.7%,李靜，李希，高巖等. 中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查【J】.中國心血管雜志. 2011,16(3): 161-165,中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查顯示,如何更好的管理高血壓患者，增加依從性，提高達(dá)標(biāo)率？,ESH/ESC 2013 提高患者對醫(yī)生建議依從性的方法,G. Mancia et al.Journal of Hypertens