高血壓患者健康管理

1、,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第四版）高血壓患者健康管理規(guī)范,,,高血壓患者健康管理,國(guó)家規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容,修改：35歲及以上常住居民首診測(cè)血壓，改為每年免費(fèi)測(cè)血壓一次增加：篩查部分增加高血壓患者高危人群的界定指標(biāo)血壓控制滿意的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)（65歲及以上老年人、糖尿病或慢性腎臟疾病患者） 管理率人群血壓控制率注釋 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說(shuō)明中增加失訪記錄刪除：高血壓患者健康管理率指標(biāo)省規(guī)范增加了分級(jí)隨訪管

2、理內(nèi)容、有條件地區(qū)年度體檢增加檢查項(xiàng)目,主要內(nèi)容,服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢服務(wù)要求服務(wù)記錄表,高血壓患者健康管理,篩查,每年免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）每半年免費(fèi)測(cè)量一次血壓血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期膳食高鹽；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；年齡≥55歲。,高血壓患者健

3、康管理,在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。至少經(jīng)過(guò)三次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。,診斷高血壓時(shí)注意事項(xiàng),高血壓患者健康管理,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性

4、低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。,排除繼發(fā)性高血壓,高血壓患者健康管理,高血壓治療目標(biāo),目標(biāo)血壓：一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎病患者血壓可以在140/90 mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至

5、150/90 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,高血壓患者健康管理,8,分層評(píng)估,高血壓患者健康管理,一級(jí)管理對(duì)象：1級(jí)高血壓無(wú)其他危險(xiǎn)因素的低危高血壓患者隨訪頻率：至少3個(gè)月隨訪1次隨訪內(nèi)容監(jiān)測(cè)血壓控制情況健康教育和非藥物干預(yù)3個(gè)月無(wú)

6、效進(jìn)行藥物治療，注意藥物療效和不良反應(yīng),高血壓患者健康管理,原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪,二級(jí)管理對(duì)象：中危高血壓患者1級(jí)高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素2級(jí)高血壓不伴有或伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素隨訪頻率：至少2個(gè)月隨訪一次隨訪內(nèi)容監(jiān)測(cè)病情控制情況健康教育和生活方式干預(yù)1個(gè)月血壓仍未控制的進(jìn)行規(guī)范藥物治療，注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性加強(qiáng)靶器官損害的早期監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià),高血壓患者健康管理,三級(jí)管理對(duì)象：高

7、危、很高危患者3級(jí)高血壓；高血壓1或2級(jí)伴≥3個(gè)危險(xiǎn)因素高血壓伴任何一項(xiàng)靶器官損害高血壓并存任何一項(xiàng)臨床疾患 隨訪頻率：至少1個(gè)月隨訪1次隨訪內(nèi)容監(jiān)測(cè)病情變化有針對(duì)性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)（個(gè)體化）規(guī)范降壓治療，注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性加強(qiáng)靶器官損害和臨床合并癥的早期監(jiān)測(cè)、診斷和治療,高血壓患者健康管理,12,癥狀與并存臨床疾病、危險(xiǎn)因素變化、 輔助檢查、詢問(wèn)疾病情況、生活方式等，測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危

8、急情況緊急情況評(píng)估收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥、心前區(qū)疼痛危急癥狀之一處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況，或存在不能處理的其他疾病時(shí) 緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診非緊急情況評(píng)估詢問(wèn)癥狀、并存臨床疾病癥狀；測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，了解患者服藥情況針對(duì)性健康教育，

9、與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并告知出現(xiàn)哪些異常應(yīng)立即就診,隨訪評(píng)估,高血壓患者健康管理,分類干預(yù),高血壓患者健康管理,根據(jù)隨訪評(píng)估（血壓控制、藥物治療和并發(fā)癥情況）結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù),每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查；與隨訪相結(jié)合；內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結(jié)；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷有條件的地區(qū)增加血糖、血脂、血肌酐、 血鉀濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或

10、尿微量白蛋白）、大便潛血、眼底、 心電圖、B超等檢查,具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表,高血壓患者健康管理,健康體檢,服務(wù)要求,由醫(yī)生負(fù)責(zé)健康管理。主動(dòng)聯(lián)系未接受隨訪的患者，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展管理加強(qiáng)宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時(shí)

11、將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,參考《中國(guó)高血壓防治指南》進(jìn)行管理。,高血壓患者健康管理,服務(wù)要求,隨訪形式預(yù)約門診就診電話追蹤家庭訪視,高血壓患者健康管理,工作指標(biāo),高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。,最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓