高血壓合并冠心病的優(yōu)化治療

1、高血壓合并冠心病的優(yōu)化治療,南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 龍明智,Key Questions,Current status of hypertension with CADWhat drugs should you use?Blood pressure goals Associate and reflection,,中國心血管病報告 2013,心血管病是中國居民的首位死亡原因高血壓是導(dǎo)致心腦血管病的第1位危險因

2、素2013年中國高血壓人數(shù)2.7億全國每年約有350萬人死于心血管病,高血壓是我國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,《中國心血管病報告2014》,《中國心血管病報告2014》,,,,1990-2013年中國城市、農(nóng)村居民心血管病死亡率變化,,,,,,,,,謝謝！,降壓可減少心腦血管事件發(fā)生（BPLTTC數(shù)據(jù)）,BPLTTC. Lancet 2003;362:1527-35,0,,腦卒中,CHD,CV死亡,全因死亡,38%,22%,11%,,,,血

3、壓降低8/4 mmHg時，心腦血管事件降低比例,CV事件,18%,心腦血管事件降低比例 (%),,,-10,-20,-30,-40,22%,N=162,341,陳灝珠等主編。實用內(nèi)科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2011年。P1525,冠狀動脈粥樣硬化患者60%-70%有高血壓,高血壓患者4倍于血壓正常者患冠心病,高血壓和冠心病協(xié)同發(fā)病率高,,收縮壓每升高10mmHg， 致死性心肌梗死風(fēng)險增加31%,Key Questions,Current s

4、tatus of hypertension with CADWhat drugs should you use?Blood pressure goalsAssociate and reflection,,2015年3月31日，AHA/ACC/ASH聯(lián)合發(fā)布“冠心病患者高血壓治療的科學(xué)聲明”,降壓藥物的選擇：1、高血壓合并慢性穩(wěn)定性心絞痛患者可使用下列藥物進行治療：（1）有心梗病史的患者可予β受體阻滯劑；（2）有心梗

5、病史、左心室收縮功能障礙、糖尿病或慢性腎臟病患者可 予ACEI或ARB；（3）噻嗪類或噻嗪樣利尿劑（I，A）2、若ACS患者無β受體阻滯劑使用禁忌，應(yīng)選擇β受體阻滯劑進行初 始降壓治療，并在發(fā)病24小時內(nèi)開始口服β受體阻滯劑治療（I，A）3、若患者有心梗病史，且存在高血壓、左心室功能障礙、心衰或糖尿 病，應(yīng)用ACEI（I，A）或ARB類藥物（I，B）,,（1）非藥物治療和危險因素處理

6、 包括戒煙、控糖、鍛煉、降脂，以及減重。有充分證據(jù)表明， 如無禁忌證，需應(yīng)用他汀類藥物以及抗血小板藥物阿司匹林，不能 使用阿司匹林者應(yīng)使用氯吡格雷 （2）β受體阻滯劑 此類藥物是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，并可降低血 壓，降低病死率。糖尿病并非應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證。（3）其他 如有β受體阻滯劑使用的禁忌癥，可代

7、之以二氫吡啶類鈣 通道阻滯劑，尤其長作用的制劑（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地 平控釋或緩釋制劑）或長作用的非二氫吡啶類制劑（如維拉帕米或 地爾硫卓）。其他可應(yīng)用的藥物還有ACEI（HOPE和EUROPA）和 噻嗪類利尿劑（ALLHAT）,伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓治療,,常需采用綜合性治療方案，包括臥床休息、持續(xù)心電監(jiān)護、氧療、靜脈給予硝酸酯類藥 物、應(yīng)用嗎啡，以及β受

8、體阻滯劑或其替代藥物非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫卓）。β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑均應(yīng)在無禁忌證，且無低血壓或心衰狀況下應(yīng)用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓，或左室收縮功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI。利尿劑對于長期的血壓控制，尤其患者伴容量超負(fù)荷，往往也是必需的。,伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血壓,,此類患者的治療與上述的不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高心肌梗死相似，不過，溶栓治療、直接PCI，

9、以及控制心律失常等治療可能更重要，更具緊迫性。 β受體阻滯劑和ACEI適用于所有沒有禁忌證的患者。血流動力學(xué)穩(wěn)定（無低血壓、心衰或心源性休克）的患者可以立即開始應(yīng)用β受體阻滯劑。 CCB一般不宜使用，除非患者有應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證，或伴嚴(yán)重的梗死后心絞痛、室上速等且應(yīng)用其他藥物未能有效控制者，或者用于輔助性進一步降低血壓的治療。,伴ST段抬高心肌梗死的高血壓,2012年《二氫吡啶類CCB在慢性穩(wěn)定型冠心

10、病中應(yīng)用》中國專家共識,慢性穩(wěn)定型心絞痛合并高血壓的患者（特別是老年患者）可應(yīng)用長效二 氫吡啶類CCB作為初始治療藥物之一；血壓正常的慢性穩(wěn)定型心絞痛患 者首選β-受體阻滯劑，必要時可換用或加用二氫吡啶類CCB當(dāng)冠心病患者不能耐受β-受體阻滯劑或β-受體阻滯劑作為初始治療藥 物療效欠佳時，可使用CCB作為減輕癥狀的治療藥物；當(dāng)β-受體阻滯 劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可聯(lián)合使用長效二氫吡啶類CCB推

11、薦使用具有明確臨床研究證據(jù)的長效二氫吡啶類CCB，避免使用短效 制劑除血管痙攣性心絞痛以外，急性冠脈綜合征患者一般避免使用CCB,中國心血管雜志.2012;17(4):241-244.,,2013 ESC穩(wěn)定性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病管理指南:,預(yù)防事件：如果患者有其他的合并癥(如心力衰竭，高血壓或糖尿病)，推薦使用ACEI或ARB（IA類推薦）,European Heart Journal Advance Access

12、published, 2013,17,特殊情況下降壓藥物的選擇 ——2013ESH/ESC,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,,,,,,Key Questions,Current status of hypertension with CADWhat drugs sh

13、ould you use?Blood pressure goals Associate and reflection,,,2010中國高血壓指南,2014JNC 8,高血壓合并冠心病降壓目標(biāo)130/80mmHg,1. 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管病雜志. 2011,39(7):579-616. 2.Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007;28(12):1462-536.3. Br

14、itov AN, Bystrova MM. Kardiologiia. 2003;43(11):93-7. 4.Chiang CE, et al. J Formos Med Assoc. 2010;109(10):740-73. 5. European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,20,2013ESH/ESC對高血壓目標(biāo)值的推薦,2013 ESH/ESC Gu

15、idelines for the management of arterial hypertension,,,2015年3月31日，AHA/ACC/ASH聯(lián)合發(fā)布“冠心病患者高血壓治療的科學(xué)聲明”,,降壓目標(biāo)值1. 對于高血壓合并冠心病的患者，以＜140/90 mmHg為血壓目標(biāo)值進行心血管事件二級預(yù)防是合理的。（IIa，B）2. 較低的血壓目標(biāo)值（<130/80 mmHg）可能適用于某些冠心病、有心梗病史、卒中、短暫性腦

16、缺血發(fā)作（TIA）或冠心病等危癥（頸動脈疾病、外周動脈疾病、腹主動脈瘤）患者。（IIb，B）3. 存在心肌缺血證據(jù)的DBP升高合并冠心病患者，應(yīng)緩慢降壓；合并糖尿病或60歲以上患者DBP<60 mmHg時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。脈壓差大的老年高血壓患者降SBP時可引起DBP降低（<60 mmHg），此時醫(yī)生應(yīng)對患者的癥狀和體征進行仔細評估，特別是心肌缺血表現(xiàn)。（IIa，C）,高血壓合并冠心病治療困惑及思考,,,2010年美國高血壓學(xué)會

17、(ASH) 高血壓聯(lián)合治療推薦,,,Less Effective,Acceptable,,Preferred,β阻滯劑+利尿劑CCB(二氫吡啶類)+β阻滯劑CCB+利尿劑腎素抑制劑+利尿劑腎素抑制劑+ARB噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑,ACEI+ARBACEI+β阻滯劑ARB+β阻滯劑CCB(非二氫吡啶類)+β阻滯劑中樞降壓藥+β阻滯劑,A.H. Gradman et al. Journal of the Ameri

18、can Society of Hypertension 4(1) (2010) 42–50,,優(yōu)先選擇的只有兩大類,推薦高血壓聯(lián)合治療方案,2010年指南,優(yōu)先推薦,一般推薦,不常規(guī)推薦,Key Questions,Current status of hypertension with CADWhat drugs should you use?Blood pressure goals Associate and refle

19、ction,,聯(lián)想與思考,Associate and reflection,1、β阻滯劑的爭議：NICE指南2、CCB風(fēng)波：循證，內(nèi)皮保護3、ARB的爭議：ONTAGET研究4、J型曲線,5.種族差異及藥物基因多態(tài)性6.聯(lián)合治療概念：狹義和廣義7.高血壓合并多重危險因素的優(yōu)化治療方案8.RDN的應(yīng)用……求索無止境,These recommendations are not a substitute for clinic