糖尿病合并高血壓的治療策略

1、糖尿病合并高血壓 的,宜昌市夷陵醫(yī)院 蔡忠,治療策略,糖尿病合并高血壓的治療策略,高血壓與高血糖都是導(dǎo)致心腦血管終點事件（腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、猝死等）的重要原因。合并高血壓的糖尿病患者更是上述事件的極高危人群。有效地降低血壓（收縮壓10-12mmHg；舒張壓5-6mmHg），可大大減少上述嚴(yán)重事件（致死性腦卒中減少21%，心肌梗死減少20-25%，心力衰竭減少52%）。,血壓水平的定義和分級

2、,級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓 ≥140和/或≥901級高血壓 140～159 和/或90～992級高血壓 160～179 和/或

3、100～1093級高血壓 ≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90注：⑴、本表與2005《中國高血壓防治指南》相同；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,不同血壓測定方法高血壓定義的閾值,——————————————————-----------

4、 收縮壓 （mmHg） 舒張壓（mmHg） —————————————————————診所/醫(yī)院測壓 140 9024小時動態(tài)血壓 130 80 在家測壓 135 85——————————

5、————————————,,糖尿病合并高血壓的發(fā)病機制,共同病理基礎(chǔ): 肥胖、血脂紊亂、胰島素抵抗、高胰島素血癥。糖尿病患者合并高血壓達(dá)40%-60%，加上高血壓前期則達(dá)80%以上。 高胰島素血癥（30µU/L）即可引起水鈉潴留 ，血容量增多；交感神經(jīng)興奮，血管收縮；細(xì)胞蛋白質(zhì)合成增多，血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，管腔狹窄，導(dǎo)致血壓升高。 高血糖、高血脂及高血粘均可使外周血管阻力增大，而導(dǎo)致高血壓。,糖尿病合并高血壓的預(yù)

6、后,高血壓加重糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)展：心：心臟重量/體重比值增加，心肌纖維化加重，冠心病。腦：腦溢血、腦血栓等。腎：腎小球硬化，蛋白尿，腎功能下降乃至衰竭。動脈：粥樣斑塊形成。糖尿病一旦合并高血壓，死亡率成倍增長。血壓>160mmHg，死亡率較非糖尿病高血壓患者增高4倍。,糖尿病合并高血壓時的治療目標(biāo),★ 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； ★ 糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至 130/80 mm

7、Hg以下； ★ 蛋白尿 >1g/d，5.0mmol/L, LDL-C >3.0mmol/L, TG >1.7mmol/L, HDL-C < 1.0mmol/L)及吸煙等。,初診高血壓的檢查評估,病史采集（1）既往史：心腦血管疾病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、腎臟疾病、血脂異常、睡眠呼吸暫停等 （2）家族史：家族早發(fā)心血管病史 （3）個人史：吸煙，運動和膳食 （4）病史： 發(fā)病時間、最高血壓、癥狀、

8、用藥情況等.,初診高血壓的檢查評估,2.體格檢查 血壓，心率，心肺聽診，足背動脈，身高，體重、腰圍等3.實驗室檢查尿常規(guī)，總膽固醇（有條件測LDL-C, HDL-C和TG）血糖，血肌酐、血尿酸心電圖，超聲心動圖，眼底頸動脈超聲、尿微量白蛋白有條件的地方盡量完成全部檢查項目的評估，檢查項目過少會低估心血管病的危險,高血壓的治療,治療策略早期干預(yù)綜合干預(yù),高血壓的治療,總體原則 應(yīng)當(dāng)在靶器官損害發(fā)生之前或出現(xiàn)

9、不可逆狀況之前，在心血管疾病之前早期開始降壓治療，因為對于高危患者，即使強化治療也不能充分降低殘留心血管危險。,心血管病危險因素的協(xié)同作用,危險因素協(xié)同致心血管病作用（美國弗萊明翰研究結(jié)果）：單純高血壓者發(fā)病相對危險為3；單純高膽固醇者相對危險為４；單純吸煙者相對危險為１.6；三種因素同時存在時相對危險為16,,,,高血壓,吸煙,非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)（生活方式干預(yù)）：,內(nèi) 容目 標(biāo)鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于

10、6克；我國80%的鈉來自烹 調(diào)或含鹽高的調(diào)料，應(yīng)少食各種咸菜及鹽腌 食品合理飲食減少膳食脂肪（如豬肉等紅肉應(yīng)少吃，可 適量吃禽類及魚等白肉）；適量蔬菜水果1 斤（多吃綠葉蔬菜) 、鮮奶，因其含較多

11、 鉀、鎂離子，有利于降壓 規(guī)律運動每周3-5次中量運動；控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙堅決戒煙；限酒不提倡飲白酒；如飲酒，葡萄酒小于2兩； 啤酒小于5兩.心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。避免情緒過度激 動。,常用降壓藥的種類,鈣拮抗劑（CCB)（非洛地平、

12、拜新同） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)（洛丁新）血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)（替米沙坦、代文）利尿藥β受體阻滯劑（倍他樂克）低劑量復(fù)方制劑 強調(diào)首選某一種降壓藥物已經(jīng)過時，因為大多數(shù)患者都需要兩種或兩種以上的藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。,高血壓的聯(lián)合用藥,（1）血壓升高是多因素的，多種藥物可通過多種生理途徑進行干預(yù)， 減少對抗性的調(diào)節(jié)反應(yīng)， 增大降壓效果。 Law et al 分析 354隨機雙盲試驗結(jié)果，

13、與安慰劑組比，不管是用哪一類藥物，平均單藥降壓幅度為 9.1/5.5 mm Hg， 綜合資料顯示75%的病人需要聯(lián)合用藥才能達(dá)標(biāo)。 （2）增加耐受性 大多數(shù)的降壓藥物的副作用隨著劑量的增加而增加，小劑量聯(lián)合用藥可使劑量依賴性的副作用減少到最小。（3）增加依從性 長期的依從性對于控制血壓是十分必要的。SPC（固定劑量復(fù)方制劑）可促進這個目的,聯(lián)合用藥的原則,介紹美國AHA2010年高血壓協(xié)作組“高血壓的聯(lián)合用藥”選擇的藥物

14、 可減少長期的CVD終點事件 有完全的或部分的累加降壓作用 有互補的藥理學(xué)作用（一般來講， 與互補的類別聯(lián)合降壓效果 是增加單藥劑量的5倍 ） 有效地阻斷對抗調(diào)節(jié)反應(yīng) 有藥代動力學(xué)的相容性（血壓是平穩(wěn)地持續(xù)地下降,AHA建議*： 高血壓聯(lián)合用藥,最佳（Preferred） 可采用（Acceptable） 效果不佳(Less effective) ACE-I/利尿劑 ARB/利尿劑

15、 β 受體阻斷劑/利尿劑 ACE-I/ARB ACE-I/CCB CCB/ β 受體阻斷劑 ACE-I/ β 受體阻斷劑 ARB/ CCB CCB/利尿劑

16、 ARB/ β 受體阻斷劑 噻嗪類利尿劑/保鉀利尿劑

17、 Journal of the American Society of Hypertension 2010 Vol. 4,初始治療需要聯(lián)合用藥嗎？,多數(shù)病人來說， 主張聯(lián)合治療血壓高于目標(biāo)20/10nnHg（BPs >160/100 mm Hg對無合并癥的高血壓患者，或>150/90對于合并糖尿病或其他疾?。┏跏加脙煞N藥物。 聯(lián)合用藥可縮短達(dá)標(biāo)時

18、間 1級高血壓用單藥開始是合理的，但最近的資料提出對于1級高血壓初始用聯(lián)合用藥有益。Weir的meta分析發(fā)現(xiàn)1級高血壓比2級高血壓組血壓達(dá)標(biāo)時間較長，在1級高血壓組用纈沙坦單藥72%在第8周達(dá)標(biāo)，用纈沙坦+HCTZ 92%達(dá)標(biāo)。,平時監(jiān)測血壓,有條件自備血壓計, 血壓未理想控制達(dá)標(biāo)并平穩(wěn)之前, 至少測量血壓2次/日, 最好4次/日: 晨起7時左右、上午10時左右、下午4時左右，睡前10時左右。以共醫(yī)生參考指導(dǎo)調(diào)藥。,減藥維持,

19、不隨意停藥、換藥或自購降壓藥服用。,近年關(guān)于糖尿病合并高血壓的臨床研究,SHEP：糖尿病合并高血壓 5年 腦卒中31.5%;單純高血壓 5年 腦卒中7.5%降壓治療后 腦卒中危險下降69%,近年關(guān)于糖尿病合并高血壓的臨床研究,Sys-EUR 歐洲收縮期高血壓試驗 4695例 65歲或以上 收縮壓下降23mmHg, 腦卒中減少42%, 所有

20、心血管終點減少26%, 心衰減少29%, 心肌梗死減少30%, 全部心血管事件減少62%.,近年關(guān)于糖尿病合并高血壓的臨床研究,UKPDS: 2型糖尿病合并高血壓患者 1148例 8.4年 嚴(yán)格控制血壓組: 平均血壓 144± 14/82± 7 一般控制血壓組: 平均血壓 154± 16/87± 7 嚴(yán)格控制血壓組所有糖尿

21、病相關(guān)終點下降24%, 糖尿病相關(guān)死亡下降32%, 所有大血管病變下降34%, 腦卒中下降44%。結(jié)論：降壓比降糖治療成本低，效益高。,中國2型糖尿病控制目標(biāo),血糖：空腹：4.4~6.1 mmol/L 非空腹：4.4~8.0 mmol/L糖化血紅蛋白（HbA1c）: 6.5%血壓: 130/80 mmHg體重指數(shù)（BMI）：男 ：25 Kg/m2，女：24 Kg/m2總膽固醇(TC)：4

22、.5 mmol/L總甘油三酯(TG)： 1.5 mmol/L高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)： 1.0 mmol/L低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)： 2.5 mmol/L尿白蛋白/肌酐比值：男 2.5 mg/mmol, 女3.5 mg/mmol.,高血壓治療的三個誤區(qū),不愿意服藥不難受不服藥不按醫(yī)囑服藥 應(yīng)知道高血壓治療是終生的,只有堅持定時服藥，監(jiān)測血壓才能阻止或延緩其并發(fā)癥的出現(xiàn)，才能提高生