冠心病的優(yōu)化治療

1、2024/3/24,1,冠心病的優(yōu)化治療,崔連群山東省立醫(yī)院,2024/3/24,2,優(yōu)化治療的意義,為患者提供最合理的治療減少不必要的臟器損害尋找最好的效/價比,2024/3/24,3,慢性穩(wěn)定性心絞痛的 優(yōu)化治療策略,2024/3/24,4,循證醫(yī)學證據,減少AP患者死亡率和IM的臨床研究均來自他汀、B受體阻滯劑、ACEI/ARB等藥物治療RITA 、CABRI、 BARI、ARTS、 ERACI-II SOS,PC

2、I,CABG未降低死亡和MI,2024/3/24,5,穩(wěn)定性心絞痛,保守治療？PCI？CABG?,2024/3/24,6,PCI對斑塊的影響,穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定斑塊變形、脫落、撕裂、斑塊內出血組織激活物暴露,激活凝血系統(tǒng)炎癥因子和局部因子釋放支架貼壁不良、中止在彎曲處、未完全覆蓋夾層,,2024/3/24,7,首先進行危險分層系統(tǒng)的藥物治療 方案應個體化和最優(yōu)化高危患者、保守失敗時考慮PCI或C

3、ABG 工作和體能需求 PCI或CABG 不愿忍受心絞痛者PCI或CABG易損斑塊 首選 PCI或CABG,穩(wěn)定型心絞痛的處理建議2007年ESC/AHA慢性心絞痛的治療指南,2024/3/24,8,AACS的問題,2024/3/24,9,,GRACE研究：僅半數患者接受了血運重建術,Fox et al. Eur Heart J 2006,2024/3/24,10,,GRACE研究：低危患者行 PCI 反而更多,即使造影發(fā)現(xiàn)明顯

4、病變的患者中，10%~20%因各種原因未行 PCI 治療 造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，25 %因各種原因未行 PCI 治療,Fox et al. Eur Heart J 2006,2024/3/24,11,CPACS (中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究),,,,Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,2004-2

5、005年，18個省51個中心STEMI 43%NSTEMI 57%,2024/3/24,12,,CPACS顯示：約2/3 ACS 中、高危患者未行血運重建治療,高潤霖等. 中國ACS登記研究CPACS,GRACE危險評分,n=968,n=995,n=1010,更應積極重視對他們的治療！,,接受介入治療的比例：STEMI為52.7%NSTEACS為39%CABG為3-5%治療藥物中：阿司匹林超過95%氯吡格

6、雷在三級醫(yī)院為63%，在二級醫(yī)院為36.5%。,2024/3/24,13,CPACS,最終接受介入治療的比例NSTEACS為39%STEMI為52.7%CABG僅為3-5%,治療藥物中阿司匹林使用率超過95%氯吡格雷在三級醫(yī)院63%在二級醫(yī)院為36.5%。,2024/3/24,14,LM病變的優(yōu)化治療,2024/3/24,15,2007年ESC的PCI指南,缺乏其他血運重建方法的情況下BMS時代，LM病變PCI為IIb（證

7、據等級C）DES時代，LM病變PCI為IIa類（證據等級C）存在多支血管彌漫性病變不適合CABG，仍可行PCI治療,2024/3/24,16,2007年ACC/AHA指南,將適合CABG的LM病變?yōu)镻CI的Ⅲ類適應癥（證據等級C）將不適合CABG的LM病變PCI為Ⅱa類適應癥（證據等級B）,2024/3/24,17,LM 病變成功率,盡管PCR術成功率>96％一旦失敗往往意味著死亡而CABG 是建立兩套血供系統(tǒng),2024

8、/3/24,18,不同病變部位PCI比較,2024/3/24,19,LM分布,開口 體部 前三叉Lee 42 20 60Valg 25 26 70Price - - 94Chieffo

9、 - - 80Park 55 34 206CLQ 128 106 384總% 14.5 13 72.5,,,2024/3/24,20,,,2024/3/24,21,L

10、M優(yōu)化治療,,開口、體部可首選用PCILM遠端 前三叉病變首選CABGCABG禁忌癥者仍可考慮PCI,2024/3/24,22,LM 開口病變,69歲， M， hp23年， DM12年心原性性休克ACSBp 66/42mmHgHR136bpm,2024/3/24,23,2024/3/24,24,2024/3/24,25,2024/3/24,26,高?；颊?88歲 FDM 25YHP 40YAP 12yUAP 1MCh

11、 LDL, TG 均高,2024/3/24,27,2024/3/24,28,2024/3/24,29,David J. Cohen, Tara A. Lavelle, Patrick W. Serruys, Friedrich W. Mohr, Haiyan Li, Yang Lei, Kaijun Wang, Kate Robertus, Elizabeth M. Mahoney, Yueping Zhu, Keith D.

12、Dawkins, A. Pieter Kappetein on behalf of the SYNTAX Investigators,Saint Luke’s Mid America Heart InstituteUniversity of Missouri-Kansas CityKansas City, Missouri,Health Related Quality of Life and U.S. Economic Outc

13、omes of PCI with Drug-Eluting Stents vs. Bypass Surgery: 1-Year Results from the SYNTAX Trial,2024/3/24,30,,Summary: Cost-Effectiveness (2),2024/3/24,31,術后管理優(yōu)化原則,2024/3/24,32,高危PCI成功后的圍手術期管理,氯吡咯雷150mg qd 30天低分子肝素：1 周

14、SP0.3/dIIB/IIIA 36小時控制危險因素,2024/3/24,33,中低?；颊?氯吡咯雷75mg qd 30天ASP0.1/d控制危險因素,2024/3/24,34,藥物支架時代,DES/BMS存在差異缺乏為DES的抗PL治療方案的研究既往研究中缺少亞洲和中國人樣本,2024/3/24,35,試驗設計——流程,PCI后患者Clpd 75mg 30d 后,泰嘉 50mg (IM),氯吡咯雷 75mg (IM),氯

15、吡咯雷 75mg (NM),,R*,隨訪12月,2024/3/24,36,結果——360天生存分析,第一終點,無事件存活,,,,,,,,,,,,,1.00,.98,.96,.94,.92,0,30,60,90,120,150,180,,術后天,75IM,50IM,,,,,,,210,240,270,300,330,360,,.90,75NM,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,96.7%,94.3%,92.

16、3%,2024/3/24,37,結果——360天終點,第二終點,,,,,,,,,,,,,1.00,.97,.94,.91,.88,0,30,60,90,120,150,180,,無事件存活,手術后天,75IM,50IM,,,,,,,210,240,270,300,330,360,,.85,75NM,,.82,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

17、,,,87.5%,92.3%,83.5%,2024/3/24,38,費用/效果分析,單項支出大幅減少 62.6%！,2024/3/24,39,對比劑的優(yōu)化應用,2024/3/24,40,,,對比劑分類,離子性,# 苯環(huán),粘滯性 370C (cps),滲透壓(mOsm/kg),名稱,2024/3/24,41,中重度CKD 病人CIN 的發(fā)生率 , CARE 研究,Solomon et al, Circulation, online J

18、une 2007,2024/3/24,42,亞組分析：糖尿病,碘克沙醇更優(yōu) 碘美普爾更優(yōu),△血清肌酐,2024/3/24,43,2024/3/24,44,CIN 的預防措施,識別危險病人-CIN風險評分 保證病人充分水化藥物的預防作用不同對比劑CIN發(fā)生率,2024/3/24,45,Trivedi HS, et al. Nephron Clin Pract 2003;93:c29-c34.,水化非限制性口服補

19、液不及靜脈水化治療有效,2024/3/24,46,,水化：0.9%鹽水優(yōu)于0.45%鹽水,Mueller C, et al. Arch Intern Med 2002;162:329-336.,女性、糖尿病及對比劑用量>250 mL的患者使用等滲液水化治療獲益最大,2024/3/24,47,對比劑選擇的結論,威視派克的腎毒性低于歐乃派克（NEPHRIC研究）威視派克的腎毒性低于海賽顯（RECOVER研究）使用典比樂后CIN的發(fā)

20、生率不高于威視派克（CARE研究）等滲對比劑優(yōu)于所有低滲對比劑的結論值得商榷，未來需要更多的頭對頭的臨床研究證實,2024/3/24,48,彌漫病變的治療,藥物保守體外球囊反波準分子激光心肌血管化沖擊波療法藥物曲美他嗪－萬爽利,2024/3/24,49,,,,Cardiospec系統(tǒng)組成：,2024/3/24,50,,,,,,,,,短期效果局部血管擴張,長期效果血管再生,,,,,,,2024/3/24,51,SPECT

21、 結果(治療前),,,,,,,2024/3/24,52,SPECT 結果(3個月治療后),,,,,,,2024/3/24,53,激光心肌血運重建術,2024/3/24,54,TMR / PTMR,2024/3/24,55,作用機理,經通道直接供血通道周圍新生血管供血通道與冠脈直接交通打通了心肌內竇狀隙的交通打斷了缺血區(qū)的神經和安慰作用,2024/3/24,56,心肌血管成形術反應圖,2024/3/24,57,原理,,,血管形成血

22、流增加 隧道關閉 后血流仍維持,2024/3/24,58,電鏡下結果,,形成的隧道腔,,血細胞,2024/3/24,59,結 語,治療手段越來越多，各種方法均有其優(yōu)缺點穩(wěn)定心絞痛原則不首選PCI除非藥物不能控制選PCI患者不愿意忍受心絞痛之苦選PCILM開口、體部病變可選用PCILM遠端前三叉病變首選CABG,2024/3/24,60,ACS中重度患者更需要介入或CABG輕度患者首選藥物保