規(guī)范首頁填寫2018年全院醫(yī)生培訓(xùn)

1、病案首頁填寫規(guī)范,2018年8月,相關(guān)政策性文件,,第二條 住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。 住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。 第三條 住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。第四條 住院病案首頁中常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國家計量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。,病案首頁是

2、整份病案的縮寫，是臨床診療信息的濃縮體現(xiàn)，是醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)來源病人：健康檔案、保險報銷、工傷理賠的重要證據(jù)醫(yī)院：醫(yī)療質(zhì)量管理、資源配置、負(fù)性事件管理的原始信息來源醫(yī)院：科研教學(xué)、臨床隨訪、流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)來源,病案首頁的作用,,,影響得分的因素,主要診斷和手術(shù)所有重點病種均檢索主要診斷 所有重點手術(shù)均檢索主要手術(shù) 各種院感指標(biāo)的測算 未來的DRG分組也要以主要診斷和主要手術(shù)為基礎(chǔ),診斷

3、和手術(shù)編碼的重要性,其他診斷和手術(shù) 各種安全指標(biāo)的檢索 以及負(fù)性事件的排除病例 其他診斷和手術(shù)也影響未來的DRG的分組、權(quán)重、CMI值,診斷和手術(shù)的重要性,病案首頁部分項目填寫說明,病案首頁病人基本信息內(nèi)容,一、病人的基本情況：或稱為病人的基本信息 （截圖略）,,地址：出生地、現(xiàn)住址、戶口地址、聯(lián)系電話、郵編地址規(guī)范要求均應(yīng)具體，除工作單位外不能為空郵編要求位數(shù)正

4、確聯(lián)系電話特別是聯(lián)系人電話號碼不能為空,病案首頁病人基本信息,,,病人來源和分布的統(tǒng)計出院患者隨訪病人保險及其他相關(guān)事務(wù),婚姻：指患者在入院時的婚姻狀態(tài)：未婚、已婚、離異…職業(yè)：國家標(biāo)準(zhǔn)的13種職業(yè)如實填寫，如國家公務(wù)員、 專業(yè)技術(shù)人員等 兒童不能填“職員” ，不能都填“其他”等,病案首頁病人基本信息,,,身份證號：是與病案號對應(yīng)的唯一識別碼，除特殊原因無法采集外均應(yīng)如實填寫15或18位身份

5、證號，位數(shù)要相符年齡：年滿一周歲的按實足年齡在第一個年齡欄內(nèi)填寫 不滿一周歲的按實足月齡在不滿周歲年齡欄內(nèi)填 寫，以分?jǐn)?shù)表示：110/30，代表患兒1個月零10天 （如出生1天者只填“1”會報錯）,病案首頁病人基本信息,,,基本信息：姓名、性別、年齡、地址、職業(yè)等地址信息等用于測算病人來源，影響醫(yī)院和?？茖χ苓叺貐^(qū)的輻射范圍 任何一項不合邏輯上報系統(tǒng)會自動

6、報錯并分析原因,病案首頁病人基本信息,,,由門診就診卡提取，有專人收集核對補(bǔ)錄，科室接診護(hù)士應(yīng)核對，醫(yī)生及編碼員也有核對的職責(zé),病案首頁病人基本信息,新生兒體重從出生到28天為新生兒期，出生日為第0天產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克如非新

7、生兒則空，不能填0克,聯(lián)系人：非特殊情況下不能填本人患兒和昏迷者聯(lián)系人一欄一定不能填本人,病案首頁病人基本信息,,,任何一項不合邏輯上報系統(tǒng)會自動報錯并分析原因,,,出入院時間：由系統(tǒng)自動生成提取護(hù)士點擊入科時間和出科時間,病案首頁病人基本信息,,,出入院時間修改將影響數(shù)據(jù)上傳，病人出院后請及時終結(jié)病案首頁，特別是死亡病人出院時間要與死亡時間相符,并發(fā)癥診斷：與主要疾病有因果關(guān)系，是由主要疾病直接引起的疾病或癥狀伴隨癥、合并癥診斷

8、：與主要疾病之間無直接的因果關(guān)系，但伴隨主要疾病一起發(fā)生或存在,對本次治療有一定影響門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（需認(rèn)真詢問后填寫，勿隨意）,病案首頁診療信息—診斷相關(guān)信息,入院病情： 將每個出院診斷與入院時的評估進(jìn)行對比有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為

9、乳腺癌。臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。,病案首頁診療信息—診斷信息,入院病情： 將每個出院診斷與入院時的評估進(jìn)行對比情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于

10、窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。,病案首頁診療信息—診斷信息,出院情況： 治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其它除惡性腫瘤放化療、隨診檢查等可用其它外，慎用未愈和其它,病案首頁診療信息—診斷信息,損傷、中毒的外部原因 ：創(chuàng)傷和中毒（S-T）均應(yīng)填寫具體的原因，不可籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等,病案首頁診療信息—診斷

11、信息,病理（形態(tài)學(xué)）診斷 、病理號、最高診斷依據(jù)、分化程度首次確診即主要診斷為（C00-D48）時需填寫（腫瘤以外的病理學(xué)診斷填在補(bǔ)充欄中）,,病案首頁診療信息—診斷信息,首次確診即主要診斷為（C00-D48）時需填寫最高診斷依據(jù)：病理、臨床、手術(shù)、放射影像、其他 1 臨床 2 X線、 CT、超聲波、內(nèi)窺鏡等 3 手術(shù) 4 生

12、化、免疫 5 細(xì)胞學(xué)、血片 6 病理 只保留病理 8 尸檢（有病理） 9 不詳,病案首頁診療信息—診斷信息,首次確診即主要診斷為（C00-D48）時需填寫分化程度： 高分化：細(xì)胞分化程度較好；腫瘤惡性程度較低 中分化：細(xì)胞分化程度一般；腫瘤惡性程度居中 低分化：細(xì)胞分化程度較差；腫瘤惡性程度越高

13、 未分化： 不確定：病理檢查報告中未明確指出分化程度者,病案首頁診療信息—診斷信息,病案首頁其他信息,病人生理信息：過敏史：填“有”則必須填具體藥名 血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫

14、?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。死亡患者尸檢：死亡的患者需填有或無，非死亡的患者為“-”,病案首頁其他信息,質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士：應(yīng)對病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)各級醫(yī)生、護(hù)士簽字：體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度，醫(yī)生職稱對應(yīng)，與績效考核、職稱晉升病案信息檢索密切相關(guān)三級醫(yī)師是指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，不允許一份病歷從主任到住院醫(yī)師都是同一人在三級醫(yī)院中，如有特殊情況，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由主管

15、病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，如無特殊情況則由科主任親自簽名 除進(jìn)修醫(yī)生和實習(xí)醫(yī)生可空外其他必填,病案首頁其它診療項目,離院方式：醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、非醫(yī)囑離院、死亡、其他（如已明確轉(zhuǎn)院醫(yī)院，則需如實填寫）是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)、放化療等顱腦損傷患者昏迷時間：入院前 入院后每一項都是信息檢索的

16、內(nèi)容， 也是數(shù)據(jù)提取和過濾必須的項目,病案首頁診療信息—手術(shù),相關(guān)信息： 手術(shù)、操作時間；手術(shù)級別；手術(shù)、操作醫(yī)師；切口愈合等級；麻醉方式 ；麻醉醫(yī)師等,病案首頁診療信息—手術(shù),一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)四級手術(shù)（代碼為4）

17、：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù),病案首頁診療信息—手術(shù)級別,病案首頁診療信息—切口愈合等級,愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 切 口 縫 合 后 立 即 出 院 的 病 人 ， 先 按 通 常 情 況 下 的 愈 合 情 況 填 寫 ， 拆 線 時 若 愈 合 情 況 不 符 ， 則 對 愈 合 情 況 進(jìn) 行 更 正 。,病案首頁診療信息—手術(shù),診斷手術(shù)編碼填寫要

18、求,主要診斷、手術(shù)選擇正確其他診斷、手術(shù)填完整診斷、手術(shù)相關(guān)信息填準(zhǔn)確,主要診斷選擇原則—總則,,,,住院時間最長,③,①,強(qiáng)調(diào)來院目的： 腫瘤、并發(fā)癥、術(shù)后隨診主要診斷與主要手術(shù)相符： 本次施行的主要手術(shù)操作一般應(yīng)是本次治療的主要疾病考慮專科特點： 產(chǎn)科（O編碼）、新生兒科（P編碼）強(qiáng)烈優(yōu)先不局限本科疾?。?轉(zhuǎn)科、病情交叉遵守總則： 綜合考慮本次主要治療情況,主要診斷選擇

19、—取舍,首 頁 疾 病 診 斷 填 寫 順 序,1. 主 要 疾 病 在 前 ， 次 要 疾 病 在 后,2. 本 科 疾 病 在 前 ， 他 科 疾 病 在 后,3. 原 發(fā) 疾 病 在 前 ， 繼 發(fā) 疾 病 在 后,4. 急 性 病 在 前 ， 慢 性 疾 病 在 后,5. 復(fù) 雜 疾 病 ， 病 因 在 前 ， 癥 狀 在 后,6. 危 急 病 人 生 命 的 疾 病 在 前 ， 其 他 疾 病 在 后,7. 花 費 醫(yī) 療 時

20、 間 多 的 在 前 ， 少 的 在 后,8. 后 遺 癥 在 前 ， 原 手 術(shù) 或 疾 病 史 在 后,主 要 診 斷 不 一 定 是 出 院 科 室 處 置 的 疾 病 。 要 遵 循 選 擇 主 要 情 況 的 規(guī) 則 ， 統(tǒng) 攬 住 院 期 內(nèi) 曾住 各 科 治 療 的 全 部 疾 病 ， 從 中 選 擇 主 要 情 況 ， 填 入 第 一 行 。 患 者 前 后 經(jīng) 住 的 每 科 至 少 有 一 種 疾 病

21、填 寫 在 出 院 診 斷 欄 內(nèi) 的 。 前 后 經(jīng) 住 科 室 處 置 同 一 種 疾 病 應(yīng) 合 計 “ 治 療 天數(shù) ”,填 寫 轉(zhuǎn) 科 患 者 出 院 診 斷 的 注 意 事 項,,,,如 果 有 兩 種 以 上 疾 病 引 起 死 亡 ， 選 擇 填 寫 一 種 主 要 疾 病 。 不 要 把 死 亡 方 式 （ 如 呼 吸 循 環(huán) 衰 竭 、 心 力 衰 竭 、 腦 損 傷 等 ） 、 直 接 原 因 （ 如 尿 毒

22、 癥 、 敗 血 癥 等 ） 及 臨 死 的 癥 狀 作 為 死 亡 原 因 。而 要 把 產(chǎn) 生 以 上 情 況 的 疾 病 作 為 死 亡 原 因 。 腫 瘤 患 者 死 亡 ， 一 般 應(yīng) 將 腫 瘤 作 為 死 亡 原 因 。 不 能 ： 惡 液 質(zhì) ， 多 系 統(tǒng) 器 官 功 能 衰 竭,死 亡 原 因 選 擇,,,,主 要 診 斷 選 擇 總 則,,外 科 的 主 要 診 斷 指 患 者 住 院 接 受 手 術(shù) 進(jìn) 行

23、治 療 的 疾 病 產(chǎn)科 的 主 要 診 斷 指 產(chǎn) 科 的 主 要 并 發(fā) 癥 或 伴 隨 疾 病 。,【案 例 評 析 】5 歲 男 童 。 以 頭 痛 10 天 加 重 伴 嘔 吐 5 天 入 院 。 既 往 有 法 洛 氏 四 聯(lián) 癥 病 史。查 體 頸 項 強(qiáng) 直 。 克 氏 征 可 疑 陽 性 。 腦 脊 液 檢 查 為 無 菌 性 炎 性 改 變 ， 考 慮 為 病 毒 性 腦 膜 炎 。經(jīng) 脫 水 降 顱 壓、抗 病 毒

24、 治 療，2 周 后 癥 狀 緩 解 治 愈 出 院。 本 例 具有 病 毒 性 腦 膜 炎 典 型 的 臨 床 表 觀 ， 診 斷 明 確 ， 治 療 有 效。主 要 診 斷 選 本 次 住 院 理 由 。,復(fù) 雜 診 斷 的 主 要 診 斷 選 擇,如 果 病 因 診 斷 能 夠 包 括 一 般 臨 床 表 現(xiàn) ， 選 病 因 診 斷；,如 果 新 出 現(xiàn) 的 臨 床 癥 狀 不 是 病 因 的 常 規(guī) 表 現(xiàn) ， 而 是 后 果

25、， 選 臨 床 表 現(xiàn) 為 主 要 診 斷，但 不 選 擇 疾 病 的 終 末 情 況 （ 呼 吸 衰 竭 ）,【案 例 評 析 】中 年 男 性 ， 以 反 復(fù) 發(fā) 熱 伴 畏 寒 ， 寒 戰(zhàn) 10 余 天 入 院，入 院 后 查 血 常 規(guī) 及 其 他 炎 癥 指 標(biāo) 明 顯 升 高 ，血 培 養(yǎng) 為 肺 炎 克 雷 伯菌，住 院 治 療 期 間 出 現(xiàn) 膿 毒 性 休 克。診 斷 肺 炎 克 雷 伯 菌 敗 血 癥、膿 毒 性 休

26、 克。后 依 據(jù) 血 培 養(yǎng) 藥 敏 結(jié) 果 抗 感 染 治 療，病 愈 出 院 。有 明 確 的 血 培 養(yǎng) 結(jié) 果 ，敗 血 癥 診 斷 明 確 ， 膿 毒 性 休 克 只 是 肺 炎 克 雷 伯菌 血 癥 的 臨 床 表 現(xiàn)， 故 以 病 因 診 斷 為 主 要 診 斷。,舉 例 ： 膽 囊 切 除 術(shù) ——— 膽 囊 結(jié) 石 伴 慢 性 膽 囊 炎 房 間 隔 缺 損 修 補(bǔ) 術(shù) ———先 天 性 房 間 隔 缺 損,有 手

27、 術(shù) 治 療 的 患 者 的 主 要 診 斷 要 與 主 要 手 術(shù) 治 療 的 疾 病 相 一 致,【病 歷 摘 要 】患 者 女 性， 22 歲 ，主 因 鼻 堵 3 年 ，以 慢 性 鼻 竇 炎 、 鼻 中 隔 偏 曲 收 入 院 ，入 院 后 行 鼻 內(nèi) 鏡 下 鼻 中 隔 矯 正 術(shù) ，根據(jù) 主 要 診 斷 與 主 要 手 術(shù) 一 致 的 原 則 ， 選 擇 鼻 中 隔 偏 曲 為 主 要 診 斷 。,例 ： 急 性 胃 腸

28、 炎 、 高 血 壓 性 心 臟 病,對 已 治 和 未 治 的 疾 病 ， 選 擇 已 治 的,例 1 ： 發(fā) 熱 待 查 例 2 ： 血 紅 蛋 白 尿 例 3 ： CEA 增 高,病 人 由 于 某 些 癥 狀 、 體 征 和 某 些 異 常 發(fā) 現(xiàn) 而 住 院 的 ， 直 到 出 院 仍 未 確 診 的 ， 可 以 癥 狀 、體 征 或 異 常 發(fā) 現(xiàn) 作 為 主 要 診 斷 。,例 如 ： 急 性 膽 囊 炎 待 排 （

29、 這 是 基 于 病 情 的 診 斷 性 檢 查 、 進(jìn) 一 步 病 情 檢 查 或 觀 察 的 安 排 、 最 初 的 治 療 方 法 都 與 建 立 的 診 斷 的 診 治 極 為 近 似 。 ）,因 懷 疑 診 斷 住 院 ， 在 出 院 時 仍 未 確 診 ， 懷 疑 診 斷 要 按 肯 定 診 斷 填 寫 ， 且 可 作 為 主 要 診 斷 。,例 ： 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 伴 有 多 個 并 發(fā) 癥,當(dāng) 多

30、 個 診 斷 沒 有 一 個 更 為 突 出 ， 而 多 診 斷 又 可 分 類 到 被 稱 為 “ 多 發(fā) —— ” 的 類 目 時 ， 選 擇 “ 多 發(fā) ——” 類 目 的 編 碼 為 主 要 編 碼 。,例 1 ： 腎 衰 竭 高 血 壓 腎 病 選 擇 ： 高 血 壓 腎 病 伴 腎 衰 竭 例 2 ： 慢 性 膽 囊 炎 膽 總 管 結(jié) 石 選 擇 ： 慢 性 膽 囊 炎

31、伴 有 膽 總 管 結(jié) 石 例 3 ： 流 感 合 并 肺 炎 例 4 ： 急 性 闌 尾 炎 伴 彌 漫 性 腹 膜 炎,當(dāng) 兩 個 疾 病 或 一 個 疾 病 伴 有 相 關(guān) 的 并 發(fā) 癥 有 合 并 編 碼 時 ， 要 選 擇合 并 編 碼 為 主 要 診 斷,I69.000 蛛 網(wǎng) 膜 下 出 血 后 遺 癥 I69.100 腦 出 血 后 遺 癥 I69.200 特 指 非 創(chuàng) 傷 性 顱 內(nèi) 出 血 后 遺 癥

32、I69.300 腦 梗 死 后 遺 癥 I69.400 腦 卒 中 后 遺 癥 I69.800 特 指 腦 血 管 病 后 遺 癥 I69.801 腦 血 栓 后 遺 癥 I69.802 腦 血 管 病 后 遺 癥,后 遺 癥 的 類 目 ： 當(dāng) 不 復(fù) 存 在 的 情 況 是 當(dāng) 前 治 療 疾 病 的 原 因 。,,急 慢 性 情 況 ： 慢 性 疾 病 急 性 發(fā) 作 時 ， 若 有 合 并 編 碼 ， 選 擇 合 并 編

33、 碼 。 如 無 合 并 編 碼 ， 選 擇 急 性 編 碼 。,例 如 ： 慢 性 闌 尾 炎 急 性 發(fā) 作 選 ： 急 性 闌 尾 炎 例 如 ： 慢 性 梗 阻 性 支 氣 管 炎 急 性 加 重 選 ： 慢 性 梗 阻 性 肺 病 伴 有 急 性 加 重(編 碼 J44 . 1),臨 床 診 斷 ： 肝 破 裂 、 股 骨 骨 折 、 胸 壁 挫 傷 全 身 多 處

34、 擦 傷 主 要 診 斷 ： 肝 破 裂 次 要 診 斷 ： 股 骨 骨 折 、 胸 壁 挫 傷 、 全 身 多 處 擦 傷,多 處 損 傷 原 則 上 以 危 害 健 康 最 嚴(yán) 重 的 損 傷 作 為 主 要 診 斷 。否 則 以 綜 合 編 碼 為 主 要 編 碼 。 同 理 ： 多 部 位 燒 傷 。,例 如 ： 胸 部 穿 刺 傷 伴 有 血 氣 胸 選 ： 創(chuàng)

35、 傷 性 血 氣 胸 S27.2,內(nèi) 部 損 傷 伴 有 淺 表 性 損 傷 或 開 放 性 傷 口 時 ， 以 內(nèi) 部 損 傷 為 主 要 編 碼 。,例 如 ： 顱 底 骨 折 伴 有 大 腦 挫 裂 傷 選 ： 大 腦 挫 裂 傷 S06.3,顱 骨 和 面 骨 骨 折 伴 隨 有 顱 內(nèi) 損 傷 ， 以 顱 內(nèi) 損 傷 為 主 要 編 碼,例 如 ： 創(chuàng) 傷 性 硬 腦 膜 下 出 血 伴 有 頭 部 擠

36、 壓 傷 選 ： 創(chuàng) 傷 性 硬 腦 膜 下 出 血 S06.4,顱 內(nèi) 出 血 伴 有 頭 部 其 他 損 傷 ， 以 顱 內(nèi) 出 血 為 主 要 編 碼,例 如 ： 尺 骨 干 骨 折 伴 有 開 放 性 損 傷 選 ： 尺 骨 干 開 放 性 骨 折 S52.21,骨 折 伴 有 同 一 部 位 的 開 放 性 傷 口 ， 以 骨 折 為 主 要 編 碼,惡 性 腫 瘤 的 主 要 診

37、斷 選 擇 原 則,原 發(fā) 腫 瘤 轉(zhuǎn) 移 ， 系 第 一 次 就 診 ， 選 擇 原 發(fā) 腫 瘤為 主 要 診 斷 臨 床 診 斷 ： 肺 癌 骨 轉(zhuǎn) 移 主 要 診 斷 ： 肺 惡 性 腫 瘤 次 要 診 斷 ： 骨 繼 發(fā) 性 惡 性 腫 瘤 原 發(fā) 性 腫 瘤 伴 轉(zhuǎn) 移，系 再 次 就 診，接 診 治 腫 瘤 的 性 質(zhì) 和 部 位 選 擇 主 要 診 斷 臨 床 診 斷 ： 肺 癌 骨 轉(zhuǎn) 移 ， 針

38、對 骨 轉(zhuǎn) 移 治 療 主 要 診 斷 ： 骨 繼 發(fā) 性 惡 性 腫 瘤 次 要 診 斷 ： 肺 惡 性 腫 瘤,惡 性 腫 瘤 采 用 放 療 或 化 療 的 方 法 治 療 ， 如 果 是 首 次 就 診 ， 選 原 發(fā) 腫 瘤 或 繼 發(fā) 腫 瘤 作 為 主 要 診 斷 。 惡 性 腫 瘤 己 切 除 或 己 做 其 他 治 療 ， 再 次 就 診 進(jìn) 行 化 療 或 放 療 ， 選 擇 化 療 或 放 療 作

39、為 主 要 診 斷 。 惡 性 腫 瘤 己 切 除 ， 因 患 嚴(yán) 重 并 發(fā) 癥 再 次 就 診 ， 則 選 擇 此 并 發(fā) 癥 為 主 要 診 斷 化 療 或 放 療 患 者 在 治 療 期 間 死 亡 ， 選 腫 瘤 為 主 要 診 斷 。,惡 性 腫 瘤 的 主 要 診 斷 選 擇 原 則 ：,當(dāng) 對 惡 性 腫 瘤 進(jìn) 行 外 科 手 術(shù) 切 除 （ 包 括 原 發(fā) 部 位 或 繼 發(fā) 部 位 ） ， 并 做 術(shù) 前 、

40、后 放 療 或 化 療 時 ， 以 惡 性 腫 瘤 為 主 要 診 斷 。 明 確 為 腫 瘤 ， 未 提 及 原 發(fā) 腫 瘤 部 位 的 ， 按 繼 發(fā) 腫 瘤 作 為 主 要 診 斷 。 即 使 患 者 做 了 放 療 或 化 療 ， 但 是 住 院 的 目 的 是 為 了 確 定 腫 瘤 范 圍 、 惡 性 程 度 、 或 為 了 進(jìn) 行 某 些 操 作 （ 如 ： 穿 刺 活 檢 等 ） ， 主 要 診 斷 仍 選 擇 原

41、發(fā) （ 或 繼 發(fā) ） 部 位 的 惡 性 腫 瘤 。,惡 性 腫 瘤 的 主 要 診 斷 選 擇 原 則 ：,例 如 ： 股 骨 干 骨 折 術(shù) 后 a . 股 骨 干 骨 折 ； b . 取 內(nèi) 固 定 物 ； c . 肢 骨 內(nèi) 固 定 裝 置 機(jī) 械 性 并 發(fā) 癥 d . 手 術(shù) 后 恢 復(fù) 期

42、 e . 術(shù) 后 的 常 規(guī) 復(fù) 查 例 如 ： 乳 腺 癌 術(shù) 后,術(shù) 后 再 入 院 病 歷 的 診 斷 ： 應(yīng) 避 免 寫 為 "xxx 術(shù) 后 ” ， 要 寫 出 住 院 的 目 的 。 所 有 的 "xxx 術(shù) 后 ” 不 能 作 為 主 要 診 斷 ， 可 做 其 他 診 斷 。,慢 性 與 急 性 選 急 性 傳 染 病 和 非 傳 染 病 選 傳 染 病 損 傷

43、 和 中 毒 與 其 他 疾 病 的 選 損 傷 和 中 毒,當(dāng) 基 本 情 況 （ 健 康 危 害 、 醫(yī) 療 精 力 、 住 院 時 間 ） 相 似 時 ：,例 1 ： 臨 床 診 斷 ： 急 性 尿 潴 留 前 列 腺 增 生 主 要 診 斷 ： 前 列 腺 增 生 次 要 診 斷 ： 急 性 尿 潴 留,某 一 疾 病 發(fā) 展 過 程 中 ， 一 系 列 診 斷 的 主 要 情 況 選 擇 ， 要 反 映 臨 床 診 治

44、的 疾 病 情 況 。,例 如 ： 可 卡 因 過 量 引 起 的 昏 迷 主 要 診 斷 ： 可 卡 因 中 毒 （ T40.501 ） 其 它 診 斷 ： 昏 迷 （ R40.201 ） 可 卡 因 依 賴 綜 合 征 （ F14.201）,中 毒 ， 以 中 毒 診 斷 為 主 要 診 斷 ， 臨 床 表 現(xiàn) 為 其 它 診 斷 。如 果

45、 有 藥 物 濫 用 或 藥 物 依 賴 的 診 斷 ， 還 應(yīng) 寫 入 其 它 診 斷 。,例 如 ： 一 氧 化 碳 中 毒 、 手腕 軟 組 織 損 傷 ， 選 ：一 氧 化 碳 中 毒,損 傷 和 中 毒 性 疾 病 ， 若 有 二 種 或 二 種 以 上 的 外 部 原 因 時 ， 選 擇 致 傷 或 中 毒 最 嚴(yán) 重 的 外 部 原 因 為 主 要 診 斷,例 如 ： 主 要 診 斷 ： 腦 血 管 意 外

46、 其 他 診 斷 ： 糖 尿 病 高 血 壓 腦 出 血 選 擇 ： 腦 出 血,首 選 能 更 清 楚 地 表 明 疾 病 性 質(zhì) 和 部 位 的 診 斷,,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診斷,例 如 ： 主 要 診

47、斷 ： 白 內(nèi) 障 葡 萄 球 菌 性 腦 膜 炎 腦 血 管 病 （ 涉 及 轉(zhuǎn) 科 ） 選 擇 ： 葡 萄 球 菌 性 腦 膜 炎,幾 個 獨 立 的 疾 病 診 斷 被 同 時 列 于 主 要 診 斷 欄 中 ， 而 病 案 記 錄 中 指 出 其 中 之 一 為 病 人 接 受 治

48、 療 的 主 要 疾 病 ， 選 擇 這 個 疾 病 為 主 要 診 斷 。,例 如 ： 膽 囊 結(jié) 石 伴 慢 性 膽 囊 炎 ， 準(zhǔn) 備 行 腹 腔 鏡 下 膽 囊 切 除 術(shù) ， 患 者 家 屬 決 定 暫 不 接 受 手 術(shù) ， 出 院 時 仍 應(yīng) 考 慮 膽 囊 結(jié) 石 伴 慢 性 膽 囊 炎 做 為 主 要 診 斷 ， 另 在 其 它 診 斷 寫 明 因 病 人 家 屬 決 定 而未 進(jìn) 行 操 作 。 （ 如 果 醫(yī) 師

49、 首 頁 未 填 ， 編 碼 員 應(yīng) 翻 閱 病 歷 查 找未 做 手 術(shù) 原 因 ， 并 編 碼 Z53）,由 于 發(fā) 生 意 外 情 況 （ 非 并 發(fā)癥 ） ， 即 使 原 計 劃 未 執(zhí) 行 ， 仍 選 擇 造 成 患 者 入 院 的 情 況 仍 然 做 為 主 要 診 斷,例 如 ： 主 要 診 斷 ： 血 尿 其 他 診 斷 ：下 肢 靜 脈 曲 張

50、 膀 胱 移 行 性 乳 頭 狀瘤 選 擇 ：膀 胱 移 行 性 乳 頭 狀瘤,如 果 這 個 癥 狀 或 體 征 可 分 類 到 第 十 八 章 或 二 十 一 章 ， 而 且 是 接 受 治 療 的 其 他 診 斷 所 表 現(xiàn) 的 體 征 、 癥 狀 ， 那 么 要 選 擇 后 者 為 主 要 診 斷 。,例 如：診 斷 ： 充 血 性 心 臟 病 慢 性 足 部 潰 瘍

51、慢 性 氣 道 阻 塞 糖 尿 病,少 數(shù) 情 況 下 ， 通 過 住 院 診 斷 、 病 情 檢 查 、 和 / 或 提 供 的 治 療 ， 確定 的 2 個 或 2 個 以 上 診 斷 同 樣 符 合 主 要 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ， 其 它 的 編 碼 指 南無 法 提 供 參 考 時 ， 任 何 一 個 均 可 做 為 主 要 診 斷 。,操 作 ： 潰 瘍 清 瘡 術(shù) 潰 瘍 每 天 大 換 藥,醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷

52、,例 如 ： 膽 囊 息 肉 ？ 膽 囊 肉 芽 腫 ？ 膽 囊 惡 性 腫 瘤 ？,極 少 情 況 下 ， 會 有 2 個 或 2 個 以 上 對 比 的 疾 病 診 斷 ， 如 ： 不 是 ……就 是 ……（ 或 類 似 名 稱 ） ， 如 果 診 斷 都 可 能 ， 應(yīng) 根 據(jù) 住 院 時 情 況 具 體 分 析 填 寫 更 主 要 的 診 斷 ； 如 果 未 進(jìn) 一 步 查 明 哪 個 是 更 主 要 的 ，每 一 個 診

53、 斷 均 可 做 為 主 要 診 斷 。,例 如 ： 臨 床 診 斷 ： 結(jié) 腸 憩 室 炎 ？ 潰 瘍 性 結(jié) 腸 炎 ？ 缺 鐵 性 貧 血 主 要 診 斷 ： 缺 鐵 性 貧 血 其 它 診 斷 ： 結(jié) 腸 憩 室 炎 ？

54、 潰 瘍 性 結(jié) 腸 炎 ？,當(dāng) 有 對 比 診 斷 后 的 臨 床 癥 狀 時 ， 優(yōu) 先 選 擇 臨 床 癥 狀 做 主 要 診 斷 。 對 比 的 診 斷 做 為 其 他 診 斷 編 碼 。,例 如 ： 取 除 骨 折 內(nèi) 固 定 裝 置 Z47.001 例 如 ： 健 康 體 檢 例 如 ： 器 官 和 組 織 可 能 供 者 接 受 檢 查,由 于 某 些 原 因 住 院 的,例 如 ： 老 年 性 白 內(nèi)

55、障 肺 部 感 染,并 發(fā) 癥 、 伴 隨 疾 病 或 院 內(nèi) 感 染 其 中 之 一 診 斷 成 為 更 重 要 的 需 治 療 的 疾 病 時 ， 也 可 以 作 為 主 要 診 斷 ， 原 住 院 目 的 可 作 為 次 要 診 斷 。,其它診斷填寫原則,1、填寫其它診斷時，先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥，按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫2、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況、既往史或家族史，對

56、本次入院的診斷、治療及預(yù)后有影響的，均應(yīng)填寫在其它診斷欄內(nèi) 如：骨折術(shù)后、骨內(nèi)固定裝置植入術(shù)后（Z47、 Z98）3、如果針對檢查異常所見（實驗室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）進(jìn)行了干預(yù)、檢查評估或?qū)笃谥委燁A(yù)后有影響應(yīng)填寫首頁，否則無需填寫,舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性?。ㄈ纾郝宰枞苑尾。┗蚣韧闹委煟ㄆ鸩髦踩耄m然未做特殊治療，但需要對其評估和監(jiān)測判斷方法：病情嚴(yán)重度 是否使用或考慮使用不同

57、的檢查方法 增加了護(hù)理量 對其進(jìn)行了診斷或治療 需要密切觀察 導(dǎo)致護(hù)理計劃變更,其它診斷填寫原則,為什么？,所有診斷都必須填寫，無遺漏,例一主要診斷 I21.1 心肌梗塞DRG F60B, 價格2900 €例二主要診斷 I21.1 心肌梗塞其他診斷 肺炎, 心衰, 膿毒癥DRG F60A, 價格4400 €例三主要診斷 I21.1 心肌

58、梗塞其他診斷 肺炎，心衰， 膿毒癥操作 PCI術(shù)，心臟導(dǎo)管DRG F24A，價格7800 €額外的機(jī)械通氣10天，總價格18300 €,編碼就是錢,診斷和手術(shù)操作在未來DRGs付費制度中的意義,編碼注意事項,所有對本次治療有影響的診斷都應(yīng)填寫貧血、骨髓抑制、高血壓、危急值、并發(fā)癥、壓瘡等,編碼注意事項,所有對本次治療有影響的診斷都應(yīng)填寫貧血、骨髓抑制、高血壓、危急值、并發(fā)癥、壓瘡等,入院時以XX部位腫物或占位性病變 待查住

59、院的，出院時已經(jīng)確診，而且病理報告也已證實是惡性腫瘤或良性腫瘤，診斷中就不能再填寫腫物或占位性病變，要依據(jù)病理報告、影像報告、手術(shù)所見或臨床判斷給出明確診斷如肝占位、肝腫物等,編碼注意事項,編碼注意事項,心律失常要分型,編碼注意事項,糖尿病要分型,編碼注意事項,糖尿病要分型,編碼注意事項,合并編碼,,,當(dāng)兩個診斷能用一個合并的編碼表示是一定要用合并編碼分開編碼將導(dǎo)致DRG分組權(quán)重、CMI值下降,,編碼注意事項,合并編碼,,,能合并的

60、診斷必須合并編碼有具體分型分類的必須具體詳細(xì)分型分類分部位所有在治療過程中存在并干預(yù)了的診斷不能遺漏，即使出院時已治愈有診斷依據(jù),診斷編碼注意事項,手術(shù)、操作： 1、主要手術(shù)、操作 2、其它手術(shù)、操作住院期間進(jìn)行的所有手術(shù)及操作均應(yīng)填寫，無遺漏各項手術(shù)術(shù)式（病損切、部分切或全切)不能合并的手術(shù)步驟 (切除、吻合、造口、尿路重建)植入物質(zhì)(尿路重建物質(zhì)、支架置入、置入支架的個數(shù))各種大型檢查

61、、呼吸機(jī)治療特別是各項新技術(shù)新業(yè)務(wù)、專科操作等?？茦I(yè)務(wù)水平評估、績效考核的依據(jù),病案首頁診療信息—手術(shù),患者住院期間進(jìn)行了氣管插管、呼吸機(jī)治療、氣管切開或胸腔腹腔穿刺、輸血、內(nèi)窺鏡檢查、尿道鏡檢、活組織檢查等操作，均應(yīng)在手術(shù)操作中填寫，特別是介入治療和有創(chuàng)操作 此外，對一些大型檢查如PETCT、MR等也應(yīng)填寫,手術(shù)操作編碼注意事項,如果本次住院時做了惡性腫瘤的化療，也要在手術(shù)操作中體現(xiàn)出來 具體編碼為：靜脈注射化療

62、藥物或化療藥物局部灌注等 口服化療藥物不需編碼,手術(shù)操作編碼注意事項,手術(shù)級別、時間、切口等級等相關(guān)信息除MR等無創(chuàng)診斷性檢查可不填麻醉方式及麻醉醫(yī)師外其他項目必填有創(chuàng)操作、檢查等手術(shù)級別填一級，切口類型填0類切口,手術(shù)操作編碼注意事項,住院期間多次手術(shù)及操作的填寫順序：主要手術(shù)—其他手術(shù)—主要治療性或診斷性操作—其他治療性操作—其他診斷性操作各類手術(shù)及操作按日期時間順序逐一填寫 有創(chuàng)性操作優(yōu)先

63、（主要手術(shù)操作應(yīng)該與主要診斷相對應(yīng)）,手術(shù)操作編碼注意事項,編碼注意事項,治療計劃未實施應(yīng)說明原因,編碼注意事項,呼吸機(jī)治療,,診斷和手術(shù)編碼的重要性,疾病及手術(shù)操作編碼的局限性,我院現(xiàn)使用的HQMS和DRG規(guī)定的北京臨床版 可否自創(chuàng)編碼？ 答案很肯定：不可以！ 非規(guī)范編碼上傳時校驗不通過,疾病及手術(shù)操作編碼在實際工作中的溝通,我們目前工作安排：從現(xiàn)在起，規(guī)范填寫每一份病案首頁，避免今后工作返工。,