死亡醫(yī)學證明書規(guī)范填寫培訓17年5月

1、死亡醫(yī)學證明（推斷）書 規(guī)范填寫培訓,醫(yī)院感染管理科 XXX 2017年5月16日,主要內(nèi)容,一、基本概念二、死亡原因填寫要求三、我院死亡醫(yī)學證明書填寫存在問題四、死因鏈填寫現(xiàn)場問答,一、相關基本概念,死亡原因的定義 根本死亡原因的定義 死因鏈/順序,死亡原因的定義,死亡原因：“所有導致或促進死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況”。

2、 不包括癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭等。,根本死亡原因的定義,根本死亡原因： (a) 引起直接導致死亡的一系列病態(tài)事件的那個疾病或損傷；或者(b)造成致命損傷的事故或暴力的情況。涵義：就是一種起主導作用的，帶有根本性的疾病或損傷，由于它的存在，發(fā)生及發(fā)展，逐漸形成一連串的病態(tài)事件，并最終導致死亡。 根本死亡原因只有一個；,死亡原因與根本死亡原因的區(qū)別舉例,Ⅰ a. 肝昏迷

3、 b. 肝硬化 c. 慢性乙型肝炎 a、b、c 均為死亡原因 c 為根本死因,死因鏈/死亡順序,死因鏈：可以認為就是導致死亡發(fā)生的一系列疾病或損傷的發(fā)生鏈條，并按先后順序排列，并可以合理解釋。 “順序”一詞是指分別記入死亡醫(yī)學證明書第Ⅰ部分逐行上的兩個或多個情況，每個情況都是記在其上一行的另一情況可接受的原因。 可以認為兩者同等意義。,死因鏈/死亡順序,疾?。?慢性支氣管炎

4、→肺氣腫→肺心病→死亡 損傷中毒： 在路上被卡車撞到→顱骨骨折→顱內(nèi)損傷→死亡,二、死亡原因填寫要求,1、每行只能填寫一種死因；2、有明確的死因鏈應按順序報告 ；3、沒有明確死因鏈按嚴重程度報告；4、應盡可能報告特異性的診斷；5、優(yōu)先填寫更嚴重、更特異的疾病診斷；6、對腫瘤致死者應明確報告腫瘤的原發(fā)部位及形態(tài)學情況；,死亡原因填寫要求,7、對后遺癥情況致死者應明確報告時間間隔；8、對先天異常致死者，應優(yōu)先報告嚴重的先

5、天異常；9、對圍生兒死亡，應優(yōu)先報告圍生兒本身嚴重的疾?。?0、對損傷/中毒致死者，應同時報告損傷/中毒的臨床表現(xiàn)和外部原因。（為避免司法糾紛，可以寫明提供外部原因者的情況）,三、填寫存在問題,一、漏項不填不鉤選或錯誤填寫二、地址不詳細三、死因鏈不清（主要問題）,一、漏項不填不鉤選或錯誤填寫,1、逐項填寫，不能漏項不填或不鉤選;2、中文填寫醫(yī)學專業(yè)疾病名稱，不得 用英文或英文縮寫；3、內(nèi)容不得涂改，醫(yī)生簽名，醫(yī)院公章；,1

6、3,4、對未經(jīng)救治或死因不明的死亡病例必須填寫調(diào)查記錄；,指接受死因調(diào)查的對象在此簽名,內(nèi)容包括：死者既往病史、 現(xiàn)病史、生活史和治療史。(發(fā)病時間、診斷單位、診斷依據(jù)、疾病的演變和治療經(jīng)過。）,應為明確的疾病診斷名稱，不應填寫為癥狀、體征或來院已死等情況（很多醫(yī)生把死因鏈里a,b,c當中a項的內(nèi)容填進去了，應該把往后推出的疾病診斷寫進去）,填寫調(diào)查記錄并承擔法律責任的醫(yī)師簽名,5、卡片編號（No)及根本死亡原因與ICD編碼不用醫(yī)生填

7、寫,,,卡片編號是在網(wǎng)報時自動生成。,根本死亡原因與ICD編碼由醫(yī)院專業(yè)網(wǎng)報編碼人員填寫，不用醫(yī)生填寫,,6、死亡日期及填報日期不能填錯 死亡日期必須為死者死亡當天，精確到時分。一定不能填錯！ 填報日期指出具證明書的日期；－般應是死者死亡當日或隨后一周內(nèi)，填報日期不應早于死亡日期。當查漏人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)生漏報時，醫(yī)生需進行補報，填報日期需填寫補報當天的日期）,二、地址不詳細,常住地址填寫死者居住半年以上的地址，詳細到門牌號

8、；戶籍地址填寫戶口簿上登記的地址，詳細到門牌號碼。,三、死因鏈不清（主要問題）,1、將各種死亡原因羅列在死亡證明書上，一行填寫多個死亡原因，沒有順序和關系；或順序顛倒、混亂；,,,18,,,,,,,,,第Ⅰ部分是用于填寫直接導致死亡的疾病、 損傷及并發(fā)證以及更早的原因， 是必須要 填寫的部分,,按照導致疾病的順序填寫，每欄只能填寫一個疾病,,死因鏈填寫解說：,第Ⅱ部分是對第Ⅰ部分內(nèi)容的補充，用于填寫與致死疾病無關但對死亡有 影

9、響的情況，應根據(jù)具體情況填寫。 第Ⅱ部分有明確診斷的慢性疾 病都須報告。如精神病、糖尿病、高血壓、腫瘤、冠心病等。,死因鏈接關系：,第 I 部分(a)、(b)、(c)三欄的邏輯關系是：(C) ?。ǜ舅酪颍┌l(fā)展 (b)病（中介原因） 發(fā)展 (a)?。ㄖ苯铀酪颍е?死亡。,a,b,c,,特點：單鏈條、唯一性,,,順序的問題解說,Ⅰ(a) 高血壓 (b) 冠心病 (c) 急性心肌梗死 (d)

10、 貧血,首先應結(jié)合醫(yī)學知識和死者情況形成合理的死因鏈，然后把直接導致死亡的原因填寫在第Ⅰ部分a行，把引起a行的原因填寫在b行，依此類推，直至死因鏈內(nèi)容全部填寫完畢. 如果還有與致死疾病無關但對死亡有影響的情況依次填寫在第Ⅱ部分。,Ⅰ(a) 急性心肌梗死 (b) 冠心病 (c) 高血壓Ⅱ 貧血,×,√,2024/3/20,20,存在問題,2、直接死因填寫的是臨死前的表現(xiàn)、癥狀、某一綜合的癥狀群或非特

11、異性表現(xiàn)，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、內(nèi)出血、尿毒癥、敗血癥、酸中毒、早產(chǎn)、窒息等，而未進一步追根填寫死亡原因,,這些都是疾病、損傷中毒在臨死時的表現(xiàn)形式，不是死因統(tǒng)計中需要報告的內(nèi)容，可以不填。 如果實在要填在a行的話，則必須從b行起按照真正的順序填寫直接導致死亡的原因及其更早的原因。（簡而言之，盡量填寫死因鏈，給出明確的疾病名稱）,呼吸衰竭J96.9循環(huán)衰竭R57.9多器官功能衰竭R99多臟器

12、衰竭R99全身衰竭R53,死亡證明書上不能僅有這些內(nèi)容就終止了！,2024/3/20,22,死因鏈填寫解說：,存在問題,4、不填寫發(fā)病至死亡的大概時間間隔解說：各病發(fā)生到死亡的時間間隔一般是：(c)病最長，(b)病次之，(a)病最短。,填寫解說：,沒有或忽略報告時間間隔，可能導致編碼錯誤 應盡可能報告每個死因從發(fā)生到死亡的大概時間間隔，以便于正確選擇根本死因并進行編碼,腦出血 I61.9

13、 腦出血 1年+ I69.1意外被小汽車碰撞 V87.0 意外被小汽車碰撞 1年+ Y85.0（是否填寫1年以上時間間隔很重要，關系到是否編碼到后遺癥）,2024/3/20,24,5、意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如填寫為顱腦損傷、中毒、窒息、車禍；,存在問題,外部原因的問題解說,當報告由于損傷中毒情況造成死亡時，必須在下面繼續(xù)填寫導致其損傷中毒的外部原因，損傷中毒的發(fā)生場所（家、街道、工業(yè)建筑工地

14、、河、未特指場所等） 未填寫或填寫過于簡單、不明確，均無法確保正確編碼。 應盡可能向知情人了解導致?lián)p傷中毒外部原因的詳細情況并摘要報告在證明書上。如果無法確認信息是否屬實時，可以在背面寫明由“xxx提供……”。,Ⅰ(a) 車禍死亡 V89.2,Ⅰ(a) 創(chuàng)傷性顱腦損傷 (b) 駕駛小汽車與對面 重型卡車意外碰撞 （發(fā)生場所） V44.5,2024/3/20,26,×,

15、外部原因的問題解說,Ⅰ(a) 重度顱腦損傷 (b) 在家中從高處意外 跌落（發(fā)生場所） 據(jù)xxx提供,Ⅰ(a) 服毒自殺,Ⅰ(a) 有機磷農(nóng)藥中毒 (b) 因與鄰居發(fā)生糾紛 在家服農(nóng)藥自殺（發(fā)生場所 據(jù)xxx提供,Ⅰ(a) 摔死,2024/3/20,27,死亡證明書各聯(lián)流向,,衛(wèi)生公安通用,衛(wèi)生公安通用,遇熱由紅變白,,死因鏈填寫現(xiàn)場問答,呼吸系統(tǒng),（1）病例摘要：某男性患者，幾天以來喘憋，以肺

16、心病收入院，后并發(fā)右心衰竭、II型呼吸衰竭。此人30年前患慢性支氣管炎，10年前演變成肺氣腫。同時6年前確診患有高血壓病。（2）死因鏈填寫： I （a）肺心病 （b）肺氣腫 10年 （c）慢性支氣管炎 30年 Ⅱ. 高血壓 6年,腫瘤,某女性患者，49歲，患卵巢惡性腫瘤1年，后行切除術

17、；半年前發(fā)熱、胸痛，查出肺轉(zhuǎn)移性癌，1周前死于終末期肺炎。患有慢性胃腸炎8年。請?zhí)顚懰酪蜴湣 （a） 終末期肺炎 1周 （b） 肺轉(zhuǎn)移性癌 半年 （c） 卵巢癌(切除術) 1年 Ⅱ. 慢性胃腸炎 8年,腫瘤,病例摘要：患者，女，

18、82歲，主因“進行性吞咽困難5月余，伴加重4天”入院。高血壓病病史10余年，患者5個月前確診為食道癌(下段)，伴食道周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理示中分化鱗癌。未行手術，行放療1月余。1個月前發(fā)現(xiàn)肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。近4天吞咽困難明顯加重，全身疼痛明顯，間斷咳嗽、咳痰，診斷為肺炎，后搶救無效死亡。,Ⅰ (a) 肺炎 4天 (b) 多發(fā)性轉(zhuǎn)移癌

19、 1月 (c) 食道下段中分化鱗癌 5月 Ⅱ 高血壓病 10余年,對于惡性腫瘤應明確報告原發(fā)部位，如果是繼發(fā)性的惡性腫瘤致死，則必須明確寫出“繼發(fā)性”，并同時報告原發(fā)部位。如果有關腫瘤形態(tài)學的診斷，也應同時報告。,損傷中毒,（1）病例摘要 ：20分鐘前，某司機駕駛汽車在高速公路上撞上隔離帶，造成左股骨粗隆間粉碎性骨折、胸部閉合性

20、損傷及重度顱腦損傷，搶救無效死亡。（2）死因鏈填寫：I (a)重度顱腦損傷 20分鐘 (b)駕駛汽車在高速公路上 20分鐘 行駛撞上隔離帶,損傷中毒,某男性患者，在家自己服大量安眠藥，送到急診室搶救無效死亡，此人患有肝癌，如何正確填寫《居民死亡醫(yī)學證明書》。請?zhí)顚懰酪蜴湣． （a）安眠藥中毒 （b）在家自殺 Ⅱ. 肝癌

21、,新生兒,（1）病例摘要 ：患兒，女，3小時，早產(chǎn)后2小時逐漸出現(xiàn)呼吸困難急促、青紫，伴呼氣性呻吟、吸氣性三凹征并進行性加重，1小時前出現(xiàn)肺出血搶救無效死亡。（2）死因鏈填寫：I （a）新生兒肺出血 1小時 （b）新生兒呼吸窘迫綜合征 2小時 Ⅱ. 早產(chǎn)兒 3小時,早產(chǎn)、窒息一般不做根本死

22、因，應盡量明確引起早產(chǎn)和窒息的原因,損傷意外,病例摘要 ：某男性患者，16歲，2年前診斷癲癇，1小時前在馬路上突然倒地、四肢抽搐，之后被過往面包車碰撞，脾臟破裂出血，失血性休克死亡 。死亡醫(yī)學證明書填寫：Ⅰ. (a)失血性休克 1小時 (b)脾臟破裂出血 1小時 (c)行人在馬路上與面包車相撞 1小時 （d)癲癇大發(fā)作

23、 1小時,內(nèi)分泌,（1)病例摘要：患者，男，79歲，主因“惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸深快1天”入院。 診斷為糖尿病酮癥酸中毒。經(jīng)搶救無效死亡。既往糖尿病史10年。高血壓史20余年，腦梗死后遺癥病史4年?；颊咛悄虿∈窞棰蛐吞悄虿　?2)死亡醫(yī)學證明書填寫： Ⅰ (a) 糖尿病酮癥酸中毒 1天 (b) Ⅱ型糖尿病 10年 Ⅱ 高血壓病

24、 20年 腦梗死后遺癥 4年,循環(huán)系統(tǒng),患者，女性，78歲。 20年前查處有高血壓，20天前因突發(fā)神志不清伴右側(cè)肢體活動障礙，診斷為急性左基底節(jié)腦出血，急診留觀治療。7天前開始發(fā)熱，痰多，不能咳出，床旁胸片示肺部感染，經(jīng)搶救無效死亡。Ⅰ (a)肺部感染 7天 (b)急性左基底節(jié)腦出血

25、 20天 (c) 高血壓病 20年,婦產(chǎn),病例摘要：某產(chǎn)婦因分娩后胎盤滯留，產(chǎn)后1天大出血，導致休克死亡。Ⅰ (a) 低血溶性休克 1天 (b) 產(chǎn)后大出血 1天 (c) 胎盤滯留 1天,消化系統(tǒng),病例摘要：患慢性十二指腸潰瘍4年，1周前因潰瘍引起穿孔而手術，術后繼發(fā)腹膜炎，3天后死亡。本人還患有冠心病。

26、I a)繼發(fā)腹膜炎 3天 b)十二指腸穿孔 1周 c)慢性十二指腸潰瘍 4年Ⅱ 冠心病,,10年前在市一醫(yī)院被診斷患有高血壓，2年前在家中洗澡時突然跌倒，出現(xiàn)昏迷，后送中醫(yī)院診治，經(jīng)CT檢查診斷為腦出血。經(jīng)搶救 ，脫離危險、臥床不起，近四周大片褥瘡感染，飲食減少，于２月１日死于家中。I a)褥瘡感染 1月 b)腦出血 2年

27、 c)高血壓 10年,消化系統(tǒng),病例摘要：患者，男性，70歲。 40年前查出乙型肝炎，5年前發(fā)現(xiàn)肝硬化，半年前因乏力、納差明顯，右上腹疼痛，在某醫(yī)院診斷為肝癌，予對癥治療。1小時前患者意識喪失，呼吸停止Ⅰ (a) 肝癌 半年 (b)肝硬化 5年 (c)乙型肝炎 40年,,病例摘要：患者，女，56歲，1天前因急性細菌性痢疾、感染中毒性休克，搶救無效