角膜病的診治

1、角膜病的診治,,前言,角膜病----嚴(yán)重致盲性眼病 炎癥、外傷、先天性異常 變性、營養(yǎng)不良、腫瘤 感染性角膜炎發(fā)病率最高學(xué)習(xí)重點(diǎn)：細(xì)菌、真菌、病毒,一、角膜的解剖,上皮層,,內(nèi)皮層,,前彈力層,,基質(zhì)層,后彈力層,,二、角膜炎（Keratitis）總論,外源性：外傷、感染（細(xì)菌、真菌、病毒、 棘阿米巴、衣原體、結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體）內(nèi)源性：自身免疫性炎癥如蠶蝕性角膜潰瘍 全身病引起如VitA缺乏局部蔓延：結(jié)

2、膜、鞏膜、虹膜、睫狀體等 炎癥波及,角膜炎的分類,尚未統(tǒng)一多按病因分類 感染性 免疫性 營養(yǎng)不良性

3、 神經(jīng)麻痹性 暴露性,正常角膜,角膜炎的病理過程,角膜潰瘍形成,后彈力層膨出,角膜潰瘍合并眼內(nèi)炎,,潰瘍穿孔，虹膜嵌頓,角膜炎的病理過程,角膜云翳(corneal nebula),角膜斑翳(corneal macula),角膜粘連性白斑 (adherent leucoma),角膜葡萄腫 (corneal staphyloma),角膜炎

4、的臨床表現(xiàn),癥狀 視力不同程度下降 眼痛 畏光 流淚 眼瞼痙攣 異物感,角膜炎的臨床表現(xiàn),體征睫狀充血較多的膿性分泌物角膜上皮缺損（熒光素染色使缺損區(qū)清晰）角膜浸潤角膜潰瘍房水閃輝—前房積膿,角膜炎的診斷,病史 角膜外傷史（異物、 擦傷、 角膜接觸鏡）、使用藥物史、既往史、全身情況臨床表現(xiàn) 眼部刺激癥狀 睫狀充

5、血 膿性分泌物 角膜浸潤混濁或角膜潰瘍第一步需確定是感染性的還是非感染性的注意分析潰瘍的形態(tài)特征,角膜炎的診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查 潰瘍組織刮片行Gram和Giemsa染色檢 查尋找病原體 同時進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn) 必要時進(jìn)行角膜病變區(qū)組織活檢 共焦顯微鏡—無創(chuàng)性檢查（棘阿米巴角膜炎和真菌性角膜炎）,角膜炎的治療原則,積極控制感染 減輕炎癥反應(yīng) 促進(jìn)潰瘍愈合 減少瘢痕形成,二、細(xì)菌性角膜炎

6、 (bacterial keratitis),細(xì)菌性角膜炎的病因,常見微生物 不常見 表皮葡萄球菌 萘瑟氏菌屬綠膿桿菌 摩拉克氏菌屬肺炎鏈球菌和 分支桿菌屬其它類型鏈球菌屬 放線菌屬金黃色葡萄球菌 非芽胞厭氧菌屬腸道桿菌(變形桿菌、 棒狀桿菌大腸桿菌、沙雷氏菌）,細(xì)菌性角膜炎的危

7、險(xiǎn)因素,眼部干眼狀態(tài)淚道阻塞瞼緣炎大泡性角膜病變倒睫接觸鏡角膜暴露外傷已有的角膜病污染的眼藥制劑,全身免疫抑制 糖尿病風(fēng)濕病酒精中毒營養(yǎng)障礙嚴(yán)重的燒傷昏迷年老體衰全身長期使用免疫抑制劑,丙酸枝桿菌 金黃色葡萄球菌,肺炎雙球菌,綠膿桿菌 奈瑟氏淋球菌,細(xì)菌性角膜炎臨床特點(diǎn)發(fā)病急可有外傷史或其他局部及全身因素癥狀：視力障礙、眼痛、畏光、流淚等體征

8、：膿性分泌物、角膜浸潤或潰瘍病原體檢查陽性：涂片、細(xì)菌培養(yǎng),圓形或橢圓性局灶性膿腫病灶邊界清楚、基質(zhì)浸潤可導(dǎo)致嚴(yán)重的基質(zhì)膿腫和角膜穿孔常伴有前房積膿及角膜后纖維素沉著,革蘭氏陽性菌所致角膜潰瘍,革蘭陰性菌性（綠膿桿菌）角膜潰瘍,迅速發(fā)展的角膜液化性壞死，邊界不清基質(zhì)變薄、大量前房積膿,抗生素治療,眼液：妥布霉素、氧氟沙星、頭孢霉素 廣譜抗生素或聯(lián)合用藥 頻繁點(diǎn)眼 根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)整抗生素眼膏結(jié)膜下注射

9、靜脈點(diǎn)滴,細(xì)菌性角膜炎治療,其他藥物治療,睫狀體麻痹劑 1%阿托品眼藥水或眼膏散瞳 膠原酶抑制劑 依地酸鈉、半胱胺酸、四環(huán)素 皮質(zhì)類固醇藥物 減少疤痕形成，上皮缺損禁用,手術(shù)治療,角膜清創(chuàng)術(shù)角膜移植,綠膿桿菌性角膜潰瘍（術(shù)前）,綠膿桿菌性角膜潰瘍（術(shù)后）,術(shù)前 術(shù)后

10、 金黃色葡萄球菌角膜潰瘍,三、真菌性角膜炎 (fungal keratitis),真菌性角膜炎臨床特點(diǎn),常有植物性外傷史或激素抗生素使用史起病相對緩慢刺激癥狀相對較輕牙膏樣病灶：灰白，欠光澤，外觀干燥而粗糙可有“偽足” 、“衛(wèi)星灶”或”角膜內(nèi)皮斑”濃稠的前房積膿刮片可找到菌絲，真菌培養(yǎng)可陽性,“苔蘚樣”、“牙膏狀”白色高起角膜面病灶,特征性的干白色基質(zhì)浸潤和羽狀邊緣,鐮刀菌引起的真菌性角膜炎

11、,真菌性角膜炎診斷,角膜植物性損傷病史角膜病灶特征實(shí)驗(yàn)室檢查確診,茄形鐮刀菌絲,,真菌性角膜炎的共焦顯微鏡表現(xiàn),治 療,局部抗真菌藥 多烯類如0.25%二性霉素B眼藥水、5%那他霉素 咪唑類如0.5%咪康唑眼藥水 嘧啶類如1%氟胞嘧啶眼藥水眼水、眼藥膏球結(jié)膜下注射輔助治療同細(xì)菌性角膜炎（禁用激素）全身抗真菌藥手術(shù)治療同細(xì)菌性角膜炎,真菌性角膜潰瘍術(shù)前,真菌性角膜潰瘍術(shù)后,PKP術(shù)后

12、真菌感染不能控制,五、單純皰疹病毒性角膜炎 (herpes simplex keratitis),原發(fā)感染病史 Ⅰ型主要感染眼部、口腔、唇部 Ⅱ型侵犯生殖器，偶可侵犯眼部病毒潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)、角膜組織容易復(fù)發(fā) 免疫力降低 、感冒發(fā)熱 應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑 紫外線損傷,臨床特點(diǎn),臨床表現(xiàn)1.原發(fā)感染 急性濾泡性結(jié)膜炎

13、 點(diǎn)狀或樹枝狀角膜炎2.復(fù)發(fā)感染 角膜基質(zhì)炎和葡萄膜炎 樹枝狀或地圖狀角膜炎,角膜基質(zhì)炎,角膜上皮完整，中央?yún)^(qū)基質(zhì)呈盤狀水腫一般不伴有炎性細(xì)胞浸潤和新生血管,樹枝狀角膜炎,角膜斑點(diǎn)浸染，上皮脫落后呈樹枝狀表淺潰瘍 熒光素染色陽性,地圖狀角膜炎,誤用皮質(zhì)類固醇或病情加重潰瘍?nèi)诤蠟榈?/p>

14、圖狀,診斷 感冒后發(fā)病，反復(fù)發(fā)作病史 潰瘍特征：樹枝狀、地圖狀潰瘍，可新老病灶并存， 潰瘍面較潔凈，無膿性分泌物 特征性的基質(zhì)病變 實(shí)驗(yàn)室檢查：PCR技術(shù)、病毒培養(yǎng)分離,抗病毒藥物藥物治療：局部或全身使用 無環(huán)鳥苷( Acycloviv ) 1％三氟胸腺嘧啶核苷(Ttrifloridine ) 環(huán)胞苷( Cyclocytidine ) 輔助治療：同細(xì)菌性角膜

15、炎 盤狀角膜基質(zhì)炎局部可使用激素，必須聯(lián)合抗病毒 藥物控制病毒復(fù)制 樹枝狀或地圖狀角膜炎禁用激素手術(shù)治療：角膜移植,治療,角膜炎病理及病情發(fā)展與歸轉(zhuǎn) 治療損傷 感染 浸潤灶 吸收

16、壞死 潰瘍 角膜瘢痕 （云翳、斑翳、白斑） 穿孔 眼內(nèi)炎失明 繼發(fā)青光眼 粘連性角膜白斑 角膜瘺

17、 高眼壓 角膜葡萄腫,,,,,,,,,,,,,,角膜炎的診斷與治療,診斷 病史：角膜外傷史、使用藥物史、既往史、全身情況 臨床表現(xiàn)：眼部刺激癥狀、角膜浸潤、潰瘍形態(tài)特征實(shí)驗(yàn)室檢查：潰瘍組織刮片染色、培養(yǎng)，必要時角膜活檢,治療原則 積極控制感染 減輕炎癥反應(yīng) 促進(jìn)潰瘍愈合 減少瘢痕形成,六、其

18、他角膜病,棘阿米巴角膜炎,放射狀角膜神經(jīng)炎,棘阿米巴角膜炎環(huán)形浸潤,,,棘阿米巴角膜炎診斷有賴于找到滋養(yǎng)體或包囊,基質(zhì)性角膜炎,角膜基質(zhì)深層的非化膿性炎癥病因：先天性梅毒、結(jié)核,,,基質(zhì)性角膜炎,角膜基質(zhì)水腫、淋巴細(xì)胞浸潤、深層血管形成,Mooren’s 角膜潰瘍,臨床特點(diǎn)：自身免疫性自發(fā)性慢性進(jìn)行性邊緣性疼痛性（刺激癥狀重）,Mooren’s ulcer,角膜潰瘍從周邊開始，潛掘狀浸潤緣，向中央發(fā)展,神經(jīng)麻痹性角膜炎,瞼