痔病診治規(guī)范

1、痔病診治治規(guī)范解讀,南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 全國(guó)中醫(yī)肛腸?？漆t(yī)療中心 王業(yè)皇 08、04、19 無(wú)錫,痔病的概念,內(nèi)痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位； 外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生；混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。,痔病,僅指所有肛墊擴(kuò)大并有癥狀者 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為痔是“血管性肛墊（

2、包括靜脈、結(jié)締組織、Treitz肌），只有合并出血、脫垂、疼痛等癥狀才能稱為病，因此有癥狀的痔應(yīng)稱為 “痔病”，也有人稱為癥狀性痔。,病 因,痔是肛墊病理性肥大是肛墊支持組織的變性是肛墊支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合處發(fā)生的病理性改變和（或）異常移位,痔病的治療,痔無(wú)癥狀不需治療，只需注意飲食、保持大便通暢，保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。只有并發(fā)出血、脫垂、血栓形成及嵌頓等才需治療 治療應(yīng)排除非痔病癥狀的存在，特別是有創(chuàng)的

3、治療。不治療沒(méi)有癥狀的體征，也不治療沒(méi)有體征的癥狀。,內(nèi)痔的治療,內(nèi)痔的各種非手術(shù)療法目的都旨在促進(jìn)痔周圍組織纖維化，以固定松弛的肛墊，從而達(dá)到止血及防止脫垂的目的。 當(dāng)保守療法失敗或三、四期內(nèi)痔周圍支持的纖維組織被廣泛破壞后才考慮手術(shù) 。,治療注意,內(nèi)痔的治療宜重在減輕消除主要癥狀，而非根治術(shù)。因此，解除癥狀較改變痔的大小更有意義，并被視作治療效果的標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)從過(guò)去以消除痔體為主轉(zhuǎn)變到盡量保護(hù)痔體；內(nèi)痔的治療方法很多，應(yīng)根據(jù)病

4、情來(lái)選擇 。,治療方法,一般治療 藥物治療 硬化劑注射療法 器械治療 　膠圈套扎、中藥線結(jié)扎 、物理治療 手術(shù)治療 　痔切除術(shù) 、痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedure for prolapsed hemorrhoid，PPH) 、多譜勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 、　其他,特殊患者的處理,急性嵌頓痔 血栓性外痔 妊娠、產(chǎn)后早期的痔 痔并發(fā)貧血 痔合并免疫缺陷：免疫缺陷的存在(艾滋病、骨髓抑制等)是硬化劑注射和膠圈套扎的禁

5、忌證。在手術(shù)治療時(shí)，須預(yù)防性使用抗生素。高齡、高血壓病、糖尿病患者的痔：以非手術(shù)治療為主，病情嚴(yán)重者，應(yīng)對(duì)相關(guān)疾病治療，待其穩(wěn)定后酌情選用簡(jiǎn)單的手術(shù)方法治療。,,痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）　　　　　暫行規(guī)范,PPH適應(yīng)癥,環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔。導(dǎo)致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂。,PPH術(shù)前準(zhǔn)備,常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能，必要時(shí)做心電圖。術(shù)前日晚口服藥物清潔灌腸，或術(shù)日晨灌腸。（術(shù)前日

6、晚及術(shù)日晨分別肛內(nèi)注入開(kāi)塞露1支（20ml））。采用椎管內(nèi)麻醉或全麻者術(shù)日晨禁飲食。,術(shù)中操作,采用局麻、椎管內(nèi)麻醉或全麻。取折刀位、截石位或側(cè)臥位。用圓形肛管擴(kuò)肛器進(jìn)行擴(kuò)肛，在擴(kuò)肛器引導(dǎo)下置入透明肛鏡并固定。若脫垂的痔組織過(guò)多，宜用無(wú)創(chuàng)鉗向肛管外牽拉以便于置入，固定后將牽出組織復(fù)位。應(yīng)充分顯露痔上黏膜。,操作,根據(jù)病變情況，在肛鏡縫扎器的顯露下，于齒狀線上2.5～4.5cm作荷包縫合。可行單荷包縫合或雙荷包縫合，若行雙荷包縫合，其

7、間距應(yīng)在1.0～1.5cm左右。荷包縫線應(yīng)全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，荷包縫針應(yīng)盡量自出針點(diǎn)原位進(jìn)針，一般以3～7針為宜。,操作,旋開(kāi)圓形吻合器至最大位置，將釘鉆頭導(dǎo)入并使之置于荷包線之上，將荷包線收緊并打結(jié)。用帶線器將荷包線尾端從吻合器側(cè)孔中拉出。,操作,適度牽拉荷包線，同時(shí)旋緊吻合器，將圓形吻合器送入肛門直至4cm刻度處。女性患者應(yīng)注意防止誤傷陰道后擊發(fā)吻合器，松開(kāi)手柄，靜待30s。將吻合器旋開(kāi)1/2～3/4圈后移出，檢查切

8、除黏膜的完整性。仔細(xì)檢查吻合口，遇有活動(dòng)性出血的部位必須用可吸收線縫扎止血。,PPH術(shù)后處理,觀察有無(wú)出血（包括早期及延遲性出血）?？芍萌胫蹦c黏膜保護(hù)劑，利于傷口愈合及排便。對(duì)尿潴留、疼痛等給予相應(yīng)處理。宜適當(dāng)給予預(yù)防性抗菌藥物。麻醉恢復(fù)后可進(jìn)食，應(yīng)避免刺激性食物。,治療原理,較公認(rèn)的原理懸吊上提斷流降速減積除冗 存疑 肛墊下移與內(nèi)痔出血有何內(nèi)存聯(lián)系？ 是否祛除部分痔體？ PPH是否專為“痔”而

9、設(shè)計(jì)？,分期,Ⅰ期：內(nèi)痔出血但無(wú)脫垂者 Ⅱ期：能自行回納的脫垂痔（有或無(wú)出血） Ⅲ期：需人工回納的脫垂痔 Ⅳ期: 不能回納的脫垂痔（法、美、中痔的診治指南均采用 此分期標(biāo)準(zhǔn)）,適應(yīng)癥,Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔以Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔為主的混合痔以直腸粘膜松弛為主的弛緩病變及出口梗阻 直腸粘膜內(nèi)套 直腸前突 直腸粘膜脫垂,慎重使用,脫垂癥狀不明顯以外痔為主的混合痔合并有盆底失弛緩表現(xiàn)的病癥巨大內(nèi)痔直腸下段

10、炎癥明顯合并嚴(yán)重肛裂、肛瘺、巨大炎性外痔（血栓）有肛門墜脹等合并癥經(jīng)費(fèi)困難，期望值過(guò)高,麻醉與體位,麻醉 硬麻（骶麻）、腰麻、局麻均可 根據(jù)病情及患者想法選擇體位 俯臥折刀位、截石位、側(cè)臥位均可 根據(jù)習(xí)慣,手術(shù)方法,總的原則必須遵守 荷包位置、深度相對(duì)固定 荷包個(gè)數(shù)、拉力等可因人而異細(xì)節(jié)沒(méi)有嚴(yán)格的SOP,手術(shù)步驟,常規(guī)消毒固定肛鏡荷包縫合置入器械收線入倉(cāng)切割閉合,肛門鏡的應(yīng)用,荷包縫合

11、,收線入倉(cāng),女性陰道指檢,吻合后,技巧要領(lǐng),合并肛門病的手術(shù) 乳頭肥大 外痔 皮下瘺 直腸粘膜內(nèi)脫垂(比較理想),荷包,上下位置深度個(gè)數(shù)牽引線的個(gè)數(shù)縫線及針的選擇,視窗與牽引,窗口標(biāo)記可收到最底脫出最明顯處可牽引入倉(cāng)多一點(diǎn)待機(jī)時(shí)間稍稍長(zhǎng)一點(diǎn)切下標(biāo)本不一定要均勻、等稱,并發(fā)癥,尿潴溜肛門疼痛下腹痛、或心動(dòng)過(guò)緩、低血壓吻合口出血急便感術(shù)后感染直腸陰道瘺吻合口狹窄,少見(jiàn)并發(fā)癥,縫線穿過(guò)陰道

12、繼發(fā)性大出血粘膜下血腫吻合口裂開(kāi)肛管潰瘍形成糞嵌塞,療效,本院286例統(tǒng)計(jì)滿意221例， 占77.28%較滿意50例，占17.48%不滿意15例，占5.24%,失敗原因,適應(yīng)癥不當(dāng),過(guò)度化治療操作不當(dāng),肛管潰瘍形成,疼痛劇烈荷包縫合不當(dāng),四周張力不均吻合口血腫形成、感染吻合口位置上下不當(dāng)止血縫線過(guò)深,穿過(guò)陰道肛門鏡置入方法與術(shù)野暴露不協(xié)調(diào),討 論,痔瘡是常見(jiàn)病,發(fā)病率在46.3% ,對(duì)于重度痔瘡治療困難而且容易

13、復(fù)發(fā)。 Thomposn 認(rèn)為肛墊下移是痔瘡形成重要因素之一。去除肛墊下移,結(jié)扎肛管動(dòng)靜脈血管,恢復(fù)肛管粘膜正常解剖,是治療重度痔瘡的有效方法。,,PPH是治療重度痔瘡的一種新方法1998年Longo首先報(bào)道采用該方法,取得良好的效果。 PPH 主要適用于Ⅲ、Ⅳ度的痔瘡患者具有安全,有效,并發(fā)癥少,住院時(shí)間短,無(wú)復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)。,本人體會(huì),合適的手術(shù)指征至關(guān)重要縫合的技巧是手術(shù)成敗的關(guān)鍵手術(shù)結(jié)束認(rèn)真地檢查是減少術(shù)后并

14、發(fā)癥的措施之一術(shù)前充分告之，可減少術(shù)后麻煩理想的體位、充分地暴露、優(yōu)質(zhì)的針線也非常必要,本術(shù)式術(shù)前談話要點(diǎn),痔的類型、形態(tài)大小、數(shù)量粘膜松弛情況肛門口徑（指檢情況）本次就診（手術(shù)）目的與痔病關(guān)系合并其它本科及他科疾病,,可能完全或部分自費(fèi)總費(fèi)用4000－9000左右（不含可能出現(xiàn)并發(fā)癥的費(fèi)用）我們認(rèn)為引發(fā)糾紛或不滿意原因是價(jià)格與患者期望值的比值,我們經(jīng)常使用,常州海達(dá)公司易連吻合器價(jià)格適中，符合國(guó)情質(zhì)量可靠醫(yī)患易

15、于接受,還要交待,外痔不能去除釘子體內(nèi)置入術(shù)后血腫吻合口裂開(kāi)繼發(fā)出血異物墜脹感、疼痛感吻合口炎,后期情況交待,不能肯定遠(yuǎn)期療效全部理想有再脫出可能肛門不平整出血復(fù)發(fā),,有足夠時(shí)間讓患者及家屬考慮、選擇先讓患者看儀器術(shù)中在相應(yīng)欄上貼條形碼,小結(jié),PPH術(shù)是目前治療較重內(nèi)痔和直腸粘膜脫垂的比較理想的方法。它是通過(guò)切除直腸壺腹和近端肛管之間的脫垂粘膜環(huán)、部分痔體，切斷血管來(lái)治療痔瘡和脫垂性病變，在某種程度上也恢復(fù)了肛管結(jié)