急性腎損傷診治規(guī)范

1、急性腎損傷診治規(guī)范,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES ACUTE KIDNEY INJURY UK Renal Association 5th Edition, 2011,東南大學附屬中大醫(yī)院 張曉良,KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes, 2012,急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF),國際腎臟病和急救醫(yī)學界將ARF 改為急性腎損傷（Acut

2、e Kidney Injury, AKI）。AKI 覆蓋的腎損傷,Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006Biesen WV et al. CJASN. 2006,,About AKI guideline,ADQI：2002, RIFLEAKIN：2005, modified definition and staging systemKDIGO: 2011, First

3、 clinical guideline for AKIWaiting for published in this summerAKI guideline for AKI :2011UK Renal Association Final Version 08.03.11AKI guidline—KDIGO 2012,RIFLE Criteria for Acute Kidney Injury,Modified RIFLE as Pr

4、oposed by AKIN,AKI流行病學現(xiàn)狀,患病率：1%（社區(qū)）~ 7.1%（醫(yī)院）人群發(fā)病率：486~630 pmp/yAKI需要RRT發(fā)病率：22~203pmp/y醫(yī)院獲得AKI死亡率：10~80%合并多臟器功能衰竭死亡率：>50%需要RRT治療者死亡率：高達80%,指南內(nèi)容,指南推薦強度,Guideline 1：AKI的定義與分期,符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：① 48小時內(nèi)Scr升高超過

5、26.5μmol/L(0.3 mg/dl)；② Scr 升高超過基線1.5倍—確認或推測7天內(nèi)發(fā)生；③ 尿量＜0.5 ml/（kg·h），且持續(xù)6小時以上。,采用KDIGO推薦的定義和分期標準,KDIGO,2011,AKI分期標準,KDIGO,2011,指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標志物(1B),AKI Framework,血清肌酐和BUN變化的其它因素,Th

6、e cause of AKI should be determined whenever possible. (Not Graded),Guideline 2：臨床評估,2.1 詳細的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷(1A)2.2 24小時之內(nèi)進行基本的檢查，包括尿液分析和泌尿系超聲(懷疑有尿路梗阻者)(1A),AKDacute kidney diseases and disorder,符合以下任何一項AKI, 符合AK

7、I定義3個月內(nèi)在原來基礎上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2, <3個月腎損傷<3個月,AKI/CKD/AKD,Guideline 3：AKI的預防,3.1評估危險因素(1B)年齡>75歲CKD (eGFR<60ml/min/1.73m2心力衰竭動脈粥樣硬化性周圍血管病變肝臟疾病糖尿病腎毒性藥物的使用低血容量感染3.2評估容量狀態(tài)后適當補液(

8、1B),HIGHRISK,3.3造影劑腎病,3.4繼發(fā)于橫紋肌溶解的AKI給予0.9%氯化鈉和碳酸氫鈉擴容(1B),對具CI-AKI高風險者：建議采用等滲或低滲造影劑建議口服或靜脈使用N -乙酰半胱氨酸（NAC）及等滲晶體預防CI-AKI推薦使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉靜脈擴容以預防CI-AKI,Guideline 4：AKI的治療,一般治療(1A),補液治療：低血容量者： 重復小劑量補液(250ml晶體液/膠體

9、液） 密切監(jiān)測CVP和尿量 監(jiān)測乳酸和堿剩余水平嚴重膿毒血癥者： 慎用高分子量羥乙基淀粉,藥物治療(1B),多臟器功能衰竭藥代動力學改變（分布容積、清除、與蛋白結合）需要調(diào)整藥物劑量,目前無特殊的藥物用于治療繼發(fā)于低灌注損傷/膿毒血癥的AKI (1B),袢利尿劑,against,Mehta RL, Pascual MT, Soroko S et al. Diuretics, mortality, and nonreco

10、very of renal function in acute renal failure. JAMA 2002; 288: 2547-2553 Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006; 333 (7565): 420-425,多巴胺---不建議,Friedrich JO, Adh

11、ikari N, Herridge MS. Meta-analysis: low-dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or death. Ann Intern Med 2005; 142: 510-524,降低腎灌注(Lauschke , Kidney Int 2006)導致心律失常(Schenarts , Curren

12、t Surgery 2006)加重心肌、腸道缺血缺氧(Schenarts , Current Surgery 2006),非諾多巴---不建議,選擇性多巴胺A1受體激動劑，在降低全身血管阻力的同時增加腎血流量,Mathur, Crit Care Med 1999Murphy, N Engl J Med 2001Schusterman, Am J Med 1993Landoni, Am J Kidney Dis 2007,,需多中

13、心隨機對照研究證實,,營養(yǎng)支持,個體評估(1D)總熱卡25-35kcal/kg/day氨基酸≤1.7g/kg/day微量元素和水溶性維生素(1C),Guideline 5：醫(yī)療資源合理分配,多學科參與AKI指南制定腎科醫(yī)生會診提供?？埔庖姾侠淼霓D(zhuǎn)診方案密切監(jiān)護治療腎臟科與ICU醫(yī)生協(xié)作,When to request a renal referral？,遺留腎損害的存活AKI患者應該按照當?shù)谻KD指南進行管理，出院

14、前應制定CKD管理計劃,Schiffl H,2008,Guideline 6：RRT模式的選擇,,,,建議個體化治療！(1B),Kanagasundaram,2007,Guideline 7：透析器和透析液的選擇,,,,透析器：合成膜透析器(1B)改良纖維素膜透析器(1B),透析液：首選碳酸氫鈉透析液/置換液(1C)透析液微生物的控制,Guideline 8：血管通路,,,,,臨時建立靜脈-靜脈通路(1A)選擇足夠長度的

15、透析導管以降低再循環(huán)率(1B)置管部位和導管類型需根據(jù)患者的病情選擇(2C)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生負責置管(1A)實時超聲導引有助于置管(1D)對有進展至CKD4-5期風險的患者，盡量避免行鎖骨下靜脈置管，保護患者的血管資源(1D),Guideline 8：血管通路,保護非優(yōu)勢側的上肢血管(2C)定期更換臨時導管以降低感染的風險(1C)頸內(nèi)靜脈：3周股靜脈：1周>3周：建議用皮下隧道導管導管僅限于RRT治療時使用(1

16、D)以預防感染,Guideline 9：體外抗凝,,,,根據(jù)患者病情和RRT模式制定抗凝治療方案(1C)推薦枸櫞酸局部抗凝降低出血風險(2C)具有出血風險的患者可選擇前列環(huán)素抗凝，但會引起血流動力學不穩(wěn)定(2C)具有高出血風險的患者可采取無抗凝劑、鹽水沖洗的方法，但引起超濾量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的風險(2C),Guideline 10：RRT處方,,,,通過對RRT劑量的評估確保透析充分性(1A)每次(IHD

17、）或每日（CRRT)評估透析劑量及充分性(1A)推薦伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀釋法超濾率>25ml/kg/hr。前稀釋法的持續(xù)性血液濾過相應的上調(diào)超濾率(1A)伴有多器官功能衰竭的AKI患者行間歇性血液透析治療治療時，必須達到單次透析URR > 65%或eKt/V > 1.2，或者進行每日透析(1B),Guideline 11：RRT開始的時機,臨床適應癥,生化指標適應癥,RRT開始指征 (1

18、B),早期應用RRT治療？,“早”：定義不統(tǒng)一BUN27mmol/L開始RRT，死亡風險翻倍,近期的研究表明，適當早期進行RRT，可以降低AKI患者的死亡風險,仍然需要多中心、隨機、對照研究,當AKI作為多臟器功能衰竭的一部分，需要提前進入腎臟替代治療(1C)AKI患者臨床癥狀改善并出現(xiàn)腎功能恢復的早期征象應適當推遲RRT(1D)過早行RRT帶來的問題靜脈血栓的形成導管相關性感染抗凝治療導致的出血其他并發(fā)癥,Uchin