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文檔簡介
1、1,急性腎損傷,,,Acute Kidney Injury,2,概述病因及發(fā)病機制病理及臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預后,主要內容,,3,急性腎衰竭(ARF) 為短時間內持續(xù)腎小球濾過減退伴或不伴尿量減少,血肌酐值較基線值升高50%以上,概述,,2004美國急性腎衰竭指南,4,ARF發(fā)病率逐年上升,美國住院患者資料庫,5,ARF發(fā)病率粗估,蘇格蘭 2.03pmp馬德里 2.09pmp中 國
2、 20-50萬/年因ARF行CRRT 1.5萬/年因ARF行血液凈化 3萬/年,中國因ARF透析者占總透析人群比例,6,近十年來,提出重命名的迫切性,更貼切反應疾病的基本性質對于早期診斷、早期治療具有更積極的意義,7,腎臟低灌注腎毒素損傷外源性毒素(感染、藥物等)內源性毒素(橫紋肌溶解、血紅蛋白等)腎后性梗阻,常見病因,,8,AKI的病因特點,9,ARF病因的變化,手術與創(chuàng)傷 60%
3、 25% 96 內科原因 30% 60% 210產科原因 10% 15% 8,1975年前,1990年后,1998年,在中國及其他發(fā)展中國家,藥物、感染、脫水及腎小球疾病仍是引起急性腎衰竭的主要原因
4、 ----王海燕《腎臟病學》第3版,10,ALL substances are poisons;There is none which is not a poison.The right dose differentiates a poison and a remedy---- Paracetsus 1493- 1541,藥物性急性腎損傷,,11,發(fā)病機制,,腎前性有效血容量不足
5、心排量降低全身血管擴張腎動脈收縮腎自主調節(jié)反應受損,12,腎實質性小管性間質性血管性小球性,,發(fā)病機制,13,,腎后性(尿路梗阻),14,病理表現(xiàn),,,,ATN最為常見:缺血累及全段腎小管,常伴TBM斷裂中毒累及部分腎小管,多不伴TBM斷裂腎小管上皮細胞變性、壞死、脫落蛋白管型阻塞,15,,,ATN,Normal,管PTC 空泡變性 PTC脫落 管型 裸露基底膜,16,臨床表現(xiàn),,起始期:幾小時--
6、幾天,各種導致腎血流灌注減少因素出現(xiàn)并持續(xù) 腎毒性藥物應用,17,維持期:一般1—2周,少尿、水腫:<400ml/d 少數(shù)為非少尿型尿檢:比重↓ 、蛋白尿、血尿、管型尿SCr、BUN ↑ 酸中毒,高鉀血癥,低鈉血癥,18,血液系統(tǒng): 輕度貧血 出血傾向消化系統(tǒng) 納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉呼吸系統(tǒng) 急性肺水腫,19,循環(huán)系統(tǒng): 高血壓 急性左心衰 心律失常 心肌病變神經系統(tǒng) 意識障
7、礙、抽搐、昏迷等 (尿毒癥腦病),20,恢復期:一般1—3周,尿量增加>500ml/d 可達3000-5000ml體重↓ 甚至脫水尿檢恢復Cr、BUN ↓ 可能電解質紊亂,21,診斷,,AKI診斷標準:腎功能48小時內突然減退,血肌酐絕對值升高≥0.3mg/dl,或7天內血肌酐增至≥1.5倍基礎值,或尿量<0.5ml/(kg·h),持續(xù)>6小時,22,診斷思路,,23,AKI,雙側輸尿管結石前列腺增生腹膜
8、后腫瘤,腎缺血病史低血壓血 BUN/Cr 比增加,,腎后性,腎前性,,,腎性,尿閉,,影像學證實,,少尿,補液試驗,24,鑒別診斷,,25,,少尿、無尿 5-10%GS 500ml or + 多巴胺 40mg 尿量? 尿量(—) 10% 白蛋白10g ivgtt 尿量 ?
9、 尿量 (—) 速尿 60-100mg iv 利尿反應良好 ? 無利尿反應血容量不足 ARF,,,,,,,,,,,,,,,,,,試驗性補液的方法及步驟,鑒別診斷,26,治療,,早期診斷,及時干預,27,急性腎損傷治療,“等待”就是最好的治療——“go to bed”“等待”多尿的到
10、來 —— 生命的曙光 態(tài)度要積極 —— 行動要遲緩,,,,,治療原則,28,Sepsis低血壓/休克容量減少橫紋肌溶解心臟血管手術非腎臟器官移植腹腔間隔綜合征機械通氣,老年人糖尿病慢性腎臟病心衰肝衰低白蛋白血癥動脈血管疾病,造影劑抗生素化療藥物NSAIDs,Baseline risks,Acute clinical conditions,Nephrotoxic agents,,
11、去除危險因素,29,限水僅知道限制水從口入遠遠不夠必需限制液體的輸入!限鹽僅知道限制鹽從口入遠遠不夠必需限制鈉的輸入!,維持體液平衡,30,方式:腸內/腸外營養(yǎng) 透析/CRRT使營養(yǎng)物質攝入放寬 防止電解質紊亂 限制鈉、鉀、氯攝入,注意營養(yǎng)支持,31,限制鉀的攝入 靜脈補鈣 胰島素&葡萄糖 碳酸氫鈉 離子交換樹脂 透析/CRRT,高鉀血癥的處理,32,監(jiān)測血氣 補充碳酸氫鈉 透析/CRRT,代謝性酸中
12、毒的處理,33,并發(fā)感染者死亡率高 少尿型ATN時不要留置導尿管 預防導管引起的感染 及時適量的抗生素,感染的防治,34,沒有藥物可以使腎小管上皮細胞再生 許多藥物對腎臟有不同程度的損害 停用所有不必要的藥物 必需的藥物使用時要監(jiān)測,藥物的應用,35,腎臟替代療法,嚴重高鉀血癥、代謝性酸中毒、容量負荷過重、 心力衰竭等,36,影響預后的因素:伴多器官功能衰竭男性年齡 腎衰的嚴重程度治療措施,OR,預后,
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